心瓣膜病总结

1、.二尖瓣狭窄病因风湿性病理生二狭 左房血进入左室困理难左房增大 肺淤血肺动脉高压 右室血进入肺循环困难 右室增大 三尖瓣关闭不全 右房增大二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全国内：风湿性先天性，风湿性，老年退行瓣叶病变：二叶化，风心病，内膜炎，退行发达国家：二尖性变性变瓣粘液样变性根部病变： Marfan 综合症，主动脉夹层高血压合并主动脉环扩张，梅毒性主动脉炎，强直性脊柱炎，成骨不全，系统性红斑狼疮急性：感染性心内膜炎（最常见） ，主动脉夹层二闭 左室血从瓣口主狭左室射血减少主狭 主动脉血反流入左室 左室容量负返流到左房 左房扩左室扩大 体循环血减少荷增加 左室扩大 每博量加大收缩压升

2、大左室扩大 左心冠脉缺血（心绞痛） 脑高，射向外周血减少舒张压降低 脉压差增衰右心衰缺血（晕厥） 肺淤血 呼大周围血管征吸困难主动脉血反流入左室 功能性二尖瓣狭窄 Austin-Flint 音 肺淤血射向外周血减少 冠脉缺血 心绞痛临床表肺淤血至劳力性呼吸慢性早期无症心绞痛心悸：与每博量有关现困难状，晕厥（运动或用力时）心绞痛：舒张期低血压所至冠脉灌注减少支气管静脉曲张破裂晚期 20 年以上可呼吸困难（劳力性）充血性心衰：以左心衰症状为主至大咯血出现左心衰症状肺静脉压升高至肺水急性可至肺水肿肿，引起右心衰早期左心衰后期右心衰压迫喉返神经至声嘶体征心尖区舒张中晚期隆心尖部粗糙的全胸骨右缘第 2

3、或左缘第舒张期吹风样或泼水样递减型杂间隆样杂音收缩期吹风样杂3 肋间（主动脉瓣区）坐位前倾时于胸骨左缘最明显形成功能性局限不传导音收缩期喷射样杂音二狭后可闻及 Austin-Flint杂音，吸入亚房颤时杂音消失向左腋下左肩胛先增强后减弱硝酸戊脂后杂音减弱二尖瓣弹性良好时可下传导可伴震颤周围血管征包括：随心脏搏动的点头征（ De.闻及开瓣音部份伴有震颤吸入亚硝 酸戊脂后杂Musset 征），颈桡动脉扪及水冲脉或陷落脉，肺动脉高压至 p2 亢进二尖瓣脱垂引起音增强股动脉枪击音（ Traube 征）听诊器轻压股动严重时出现相对性肺的二闭可听到收脉闻及双期杂音（ Duroziez 征），毛细血管动脉瓣

4、关闭不全的杂缩晚期喀喇音搏动征音（ Graham-Steell 杂第一心音减弱音）颧红唇绀叫二尖瓣面容心界扩大心腰膨出至梨形心X 线、左房大至左支气管上超声心动图测定二尖超声心动图测定超声心动图检查为最重要的方法超声心抬瓣反流比值：主动脉瓣口面积同二尖瓣X 线特征是：“摇椅式”搏动动图和左心缘变直有双房20为轻度平均压差 25mmHg 轻心电图影，20 40为中度2550mmHg 中检查食管下段后移40为重度50mmHg 重肺淤血，肺水肿和含二尖瓣脱垂标准：瓣射速3m/s轻度铁血黄素沉着征象叶脱入瓣环 2mm3中度m/s二尖瓣口正常 46cmX 线特征：左室收缩4m/s重度轻度狭窄1.5cm时

5、左房反向膨出中度狭窄1.01.5cm重度狭窄1.0cm心电图有双峰 P（二尖瓣 P波）并发症房颤34 的慢性二闭心率失常 :10 可有房感染性心内膜炎较常见血栓栓塞可见房颤颤，还可见室性心律失室性心律失常常见，心脏性猝死少见右心衰（常见至死原因）感染性心内膜炎常，房室传导阻滞急性者可出现心衰，慢性晚期出现感染性心内膜炎（少见）比二狭常见心脏性猝死，多见于有肺部感染（常见）体栓塞较少见症状者心衰见急性早期心衰，胃肠出血和慢性晚期感染性心内膜炎，体栓.二尖瓣脱垂都少见治疗房颤控制室率，转复，扩血管剂常用伴高血压 者慎用降压急性：抗凝ACEI药，以防导致致命性低?手术治疗为根本措施肺水肿：不能用扩动

6、外科治疗血压?药物治疗：仅为术前准备过渡脉药和洋地黄，宜用出现并发 症要尽快手?静滴硝普钠，降低前后负荷，改善肺淤血，扩静脉药如硝酸异山术减少反流量，增加排血量梨脂类不能手术 者可强心剂?也可酌情选用强心利尿，外科治疗尿暂时改善症状?阻滞剂慎用，会一抑制代偿性的心动过速心绞痛者 慎用硝酸脂类慢性期心功正常，无症状的轻中度给于内科禁用扩血管剂，特别是治疗：ACEI?去病因，限重体力活，控制感染，扩张血管手术（脉压差剂量50mmHg 应尽快）瓣膜成形 术仅用于有进行性心衰不能承受手术或暂时改善状其它：二尖瓣粘液样变性是二尖瓣脱垂最具特征性的病理改变 Graham-Steell 杂音格雷汉 斯蒂尔氏

7、杂音（见于相对性肺动脉瓣关闭不全）Austin -Flint 杂音 - 奥斯汀 弗林特杂音（见于主动脉瓣关闭不全）以下见于主动脉瓣关闭不全所至周围血管征：de Musset征 - 德谬塞氏征 (点头征 )Traube 征 - 特劳伯征（股动脉抢击音）Duroziez 征 - 杜罗济埃氏杂音 (听诊器轻压股动脉闻及双期杂音)心脏瓣膜病：.1.二尖瓣狭窄：肺梗塞充血淤血血管壁损伤咯血。风湿性二尖瓣狭窄是最常见的瓣膜病。劳力性呼吸困难： 早期最常见。咯血：支气管静脉破裂出血。二尖瓣面容， 二尖瓣型 P 波，心尖部舒张期隆隆样，局限不传导，二狭。左心室废用性萎缩。狭窄程度的判定标准：瓣口面积1.5cm

8、2 为轻度狭窄， 1.01.5cm2 为中度狭窄， 1.0cm2 为重度狭窄。风心二狭房颤右心衰，房颤栓塞。临床表现症状呼吸困难（肺淤血、肺水肿）咳嗽、咳粉红色泡沫样痰其他：心悸（心动过速、心率失常） 、咯血（多种原因）、声嘶（左房增大，喉返神经受压）体征二尖瓣面容心尖部舒张期隆隆样杂音伴震颤，可有S1 亢进、开瓣音； P2 亢进、 Graham-Steell 杂音（肺动脉高压）；房颤胸骨左缘 34 肋间抬举性搏动（右室增大）颈静脉怒张、腹水、下肢肿（右心衰）诊断与鉴别诊断风湿性左房粘液瘤主动脉瓣关闭不全（ Austin -Flint 杂音）相对性二尖瓣狭窄（有哪些病因？）治疗内科治疗治疗各种

9、并发症（有哪些并发症？）风湿热的二级预防外科治疗直视或闭视瓣膜分离术经皮球囊瓣膜扩张术瓣膜置换术（生物瓣、机械瓣）.2.二尖瓣关闭不全：风湿性心脏病：在我国为最常见病因。心房颤动，可见于3/4 的慢性重度二尖瓣关闭不全者。风湿性二尖瓣狭窄：早期：二尖瓣 1.0cm，左心房扩大，肺静脉淤血，肺毛细血管淤血，急性肺水肿。晚期：肺静脉压升高，肺小动脉痉挛管壁增厚，肺动脉压升高，右心室肥大，右心衰。临床表现症状：（症状有无及轻重视急性、慢性和关闭不全轻重而异）呼吸困难：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸困难心悸水肿（晚期、右室衰竭）体征左室增大心尖部全收缩期吹风样杂音S1 减弱、常有 S3治疗急性：血管扩张

10、剂：硝普钠或酚妥拉明静脉用强心剂主动脉内球囊反搏术（ IABP ）慢性内科治疗：限盐、利尿剂、洋地黄、ACEI 、抗凝（针对左房血栓）手术治疗（瓣膜修复术、置换术）风湿性二闭与二狭区别：二闭左心室扩大、返流、急性肺水肿和咯血少。风湿性主狭与主闭区别：都有心绞痛和左心衰。主狭易脑部供血不足，左心室壁增厚为主。主闭早期头部强烈搏动感，左心室腔扩大为主。3.主动脉瓣狭窄：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄的三联征。人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。临床表现症状.晕厥呼吸困难心绞痛心衰栓塞体征：主动脉瓣区收缩期喷射性杂音、向颈部传导、常伴有震颤治疗预防感染性心内膜炎处理心律失常处理

11、心功能不全手术治疗4. 主动脉瓣关闭不全（ AR ）病因急性感染性心内膜炎创伤主动脉撕裂：主动脉夹层、高血压人工主动脉瓣功能障碍慢性风湿热感染性心内膜炎主动脉瓣二叶瓣畸形其他： SLE、 Marfan 综合征、梅毒、主动脉夹层、 Beh?et病、 Reiter 综合征、高血压病理生理主动脉瓣返流左室射血分数（左房压增高左室舒张末压增高左室舒张末容量增加LVEF ）减低、心输出量减低低血压、休克肺淤血、肺水肿左室收缩功能减低.临床表现症状呼吸困难：（不同程度）心悸心绞痛紫绀、休克体征慢性：主动脉瓣区及舒张期杂音、左室扩大、脉压增大、周围血管征。急性：脉压可正常、 S2 减弱、舒张期杂音柔和、紫绀

12、、休克辅助检查胸部 X 线：左室增大、肺淤血ECG：左室肥厚超声心动图慢性：左室大、左室肥厚、主动脉根部扩张、主动脉反流、主动脉瓣增厚。急性：左室大小正常、主动脉反流、二尖瓣提前关闭。治疗慢性：轻中度或重度 AR 耐受良好者：限盐、利尿剂、血管扩张剂重度症状严重者：瓣膜置换急性：急诊手术、 IABP其它瓣膜病自学要点（心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊断）三尖瓣狭窄少见，多与其它瓣膜损害并存三尖瓣关闭不全极其多见，多为相对性（非三尖瓣本身病变所致） ，需稍加注意肺动脉瓣狭窄多为先天性肺动脉关闭不全亦多为相对性多瓣膜病的表现视病变组合而异，可在掌握主要瓣膜病的基础上进一步学习.杂音听诊：1

13、.分收缩和舒张：二三关闭收缩，主肺关闭舒张。收缩吹风喷射，舒张鸽鸣隆隆。心尖部舒张期隆隆样，局限不传导，二狭。主闭二狭舒张。2.胸骨左缘收缩期杂音：房缺 23 左右固定右心肥未闭机器 23，主动脉影增宽房缺吹风 23，室缺全收 34，未闭机器 23，肥心 34 可变，法四 24 右室大、鞋型右室，骑缺大狭主闭二狭 A ，二狭肺闭 G （Austin Flint 杂音 Graham Steell杂音）收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。周围血管征。重度反流者，在心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音（Austin -Flint 杂音），为主动脉瓣反流使左心室舒张压快速升高，导致二尖瓣处于半关闭状态。感染性心内膜炎：感染性心内膜炎（ IE）：急性金葡，亚急性草绿。 （急金亚草）临表：菌血症后2 周以内。 1.发热：最常见，弛张低热。2.心脏杂音 3.周围体征：由微血管炎或微栓塞所致出血，Roth 斑：视网膜。 Osler 结节：指和趾红紫色痛性结节。Janeway损害：手