下咽癌病历讨论

1、整理课件下咽癌病历讨论下咽癌病历讨论放疗科 傅志超整理课件简要病史简要病史v患者兰XX，男，47岁。v主诉：饮水呛咳伴声嘶1月。v查体：右颈部a区可触及一大小约22cm肿大淋巴结，质地硬，移动度差，轻度压痛。v三大常规，胸片、腹部彩超、ECT、心电图无异常。vKPS 90分。整理课件简要病史简要病史v鼻咽镜示：右披裂、梨状窝见菜花样肿物，累及右侧咽后区，右侧声带固定。v病理示：下咽鳞状细胞癌vMRI示：右梨状窝癌累及右环后区、喉、右甲状软骨并右颈部淋巴结转移。整理课件MRI整理课件讨论问题讨论问题v分型v分期v预后判断整理课件解剖解剖v下咽下咽位于喉的背面，介于会位于喉的背面，介于会厌软骨上缘

2、（舌会厌豀）与厌软骨上缘（舌会厌豀）与环状软骨下缘平面之间，相环状软骨下缘平面之间，相当于第当于第3至第至第6颈椎的前方。颈椎的前方。上界平舌骨水平，下界平环上界平舌骨水平，下界平环甲膜下缘，连接食管。甲膜下缘，连接食管。 v三个解剖区域三个解剖区域：即梨状窝：即梨状窝区，环状软骨后区，咽后壁区，环状软骨后区，咽后壁区区 。整理课件解剖v梨状窝梨状窝位于喉的两侧，上缘起自咽会厌皱襞，由外侧位于喉的两侧，上缘起自咽会厌皱襞，由外侧壁和内侧壁组成。外侧壁上方为甲状舌骨膜，向下为壁和内侧壁组成。外侧壁上方为甲状舌骨膜，向下为甲状软骨翼板内侧的粘膜，向后与下咽后壁相连续。甲状软骨翼板内侧的粘膜，向后与

3、下咽后壁相连续。内侧壁为杓会厌皱襞外壁。梨状窝下部为尖端部，向内侧壁为杓会厌皱襞外壁。梨状窝下部为尖端部，向内下即移行至环后区与食管入口相连。内下即移行至环后区与食管入口相连。v环后区环后区上界为两侧杓状软骨及后联合，下界为环状软上界为两侧杓状软骨及后联合，下界为环状软骨背板下缘，两侧与梨状窝内侧壁相连。骨背板下缘，两侧与梨状窝内侧壁相连。v咽后壁区咽后壁区上起自会厌谿水平，下接食管入口，粘膜肌上起自会厌谿水平，下接食管入口，粘膜肌层覆盖于椎前筋膜前方。层覆盖于椎前筋膜前方。整理课件 Laryngopharynx室带声带声门裂小角结节杓间切迹楔状结节杓状会厌襞舌根会厌 (下咽Hypophary

4、nx) 整理课件局部扩展规律局部扩展规律梨状窝癌（梨状窝癌（外侧壁）v发生于外侧壁的梨状窝癌，以向外生长侵及发生于外侧壁的梨状窝癌，以向外生长侵及甲状软骨板后翼为主要扩展途径，较少侵犯甲状软骨板后翼为主要扩展途径，较少侵犯喉内或发生对侧播散，声带往往仍可活动，喉内或发生对侧播散，声带往往仍可活动，但肿瘤已可侵及喉外。但肿瘤已可侵及喉外。整理课件整理课件局部扩展规律局部扩展规律梨状窝癌梨状窝癌(内侧壁)v发生于内侧壁的梨状窝癌，同时可能伴有环后区发生于内侧壁的梨状窝癌，同时可能伴有环后区受累，以早期侵犯破坏喉内结构为主要生长方式，受累，以早期侵犯破坏喉内结构为主要生长方式，造成声带固定；或直接在

5、粘膜下播散，经同侧声造成声带固定；或直接在粘膜下播散，经同侧声门旁间隙侵及喉室及声带，或经环后区向对侧播门旁间隙侵及喉室及声带，或经环后区向对侧播散。散。v肿瘤占据全梨状窝，内外壁同时受侵，并可伴有肿瘤占据全梨状窝，内外壁同时受侵，并可伴有环后区受累，兼有上述二型的生长蔓延方式。环后区受累，兼有上述二型的生长蔓延方式。整理课件内侧壁的梨状窝癌侵犯声门旁间隙，勺状软骨硬化。整理课件内侧壁的梨状窝癌侵犯声门旁间隙及声带；典型的粘膜浸润内镜看不到。整理课件梨状窝癌侵犯环后区和声门旁。整理课件EJR 2008 66:460整理课件局部扩展规律局部扩展规律整理课件咽后壁癌纵行侵犯整理课件环后区癌环后区癌

6、v以局部浸润扩展为主以局部浸润扩展为主，容易侵及其周围结构如梨，容易侵及其周围结构如梨状窝、喉、咽侧壁、颈段食管和环状软骨等并将状窝、喉、咽侧壁、颈段食管和环状软骨等并将喉部及气管向前推移，可引起呼吸困难及吞咽困喉部及气管向前推移，可引起呼吸困难及吞咽困难。难。v侵犯环状软骨、杓状软骨、环舌肌后部而出现声侵犯环状软骨、杓状软骨、环舌肌后部而出现声嘶，嘶，直接侵犯喉返神经而引起声嘶的则比较少见直接侵犯喉返神经而引起声嘶的则比较少见。v易转移至气管旁淋巴结和下颈深淋巴结。易转移至气管旁淋巴结和下颈深淋巴结。局部扩展规律局部扩展规律整理课件EJR 2008 66:460环后区癌特点：环形及向下侵犯，

7、粘膜下浸润多见，其预后最差。整理课件环后区鳞癌，累及颈段环后区鳞癌，累及颈段食管，食管气管沟淋巴食管，食管气管沟淋巴结。结。整理课件多数下咽癌，尤其是咽后壁和环后区癌都多数下咽癌，尤其是咽后壁和环后区癌都具备粘膜下浸润的特点，故准确定义肿瘤具备粘膜下浸润的特点，故准确定义肿瘤边界十分困难。边界十分困难。一组手术标本的研究证实一组手术标本的研究证实60%的下咽癌表的下咽癌表现出亚临床侵犯，范围：向上现出亚临床侵犯，范围：向上10mm，向，向内内25mm，向外，向外20mm，向下，向下20mm。局部扩展规律局部扩展规律整理课件Head and neck cancer imaging整理课件淋巴引流

8、特点淋巴引流特点v淋巴结转移率高，在整个病程中超过淋巴结转移率高，在整个病程中超过3/4。近。近2/3病人在病人在就诊时表现为明显的淋巴结转移。就诊时表现为明显的淋巴结转移。v临床临床N0病例颈清后有病例颈清后有30-40%微小转移。微小转移。v病理检查阴性的淋巴结在以后发生颈部复发的危险也有病理检查阴性的淋巴结在以后发生颈部复发的危险也有25%。v双侧或对侧淋巴结转移几率双侧或对侧淋巴结转移几率10-20%。如咽后壁受累，。如咽后壁受累，双侧转移几率高达双侧转移几率高达60%，咽后淋巴结转移率高达，咽后淋巴结转移率高达50%。v颈段食管受侵，气管旁淋巴结转移几率由颈段食管受侵，气管旁淋巴结转

9、移几率由6.3%上升至上升至71.4%。整理课件PPRO5整理课件AJCC2010年第七版年第七版整理课件基本特征基本特征v分型：右侧全部梨状窝（考虑原发于内侧壁）v分期：T3N1M0,III期v以右侧为主，鼻咽镜下仍未侵犯过环后区及咽后壁中线，故考虑左侧淋巴结转移概率较低v预后：局部晚期，预后较咽后壁区下咽癌要好整理课件治疗选择治疗选择v手术v根治性同步放化疗v诱导化疗整理课件诱导化疗诱导化疗+根治性放疗根治性放疗EORTCEORTC随机试验随机试验n入选病例- 下咽癌, N194例，152例梨状窝，42在环后区，病理为鳞状细胞癌n化疗+放疗组5FU+DDPx3 cycles；根治性放疗n喉

10、咽切除术+术后放疗手术Lefebvre JL, et al.J Natl Cancer Inst. 1996 ，88(13):890-9. 整理课件诱导化疗诱导化疗+根治性放疗根治性放疗EORTCEORTC随机试验随机试验EORTC随机试验结果随机试验结果手术手术+放疗放疗化疗化疗+放疗组放疗组中位生存期中位生存期(月月)2544（P=0.05）3年无瘤生存率年无瘤生存率435742%42%未行手术的患者保留了喉功能，未行手术的患者保留了喉功能，化疗组的远转发生率明显下降（化疗组的远转发生率明显下降（P=0.041P=0.041）诱导化疗必须取得完全缓解才能进行下一步治疗诱导化疗必须取得完全缓

11、解才能进行下一步治疗Lefebvre JL, et al.J Natl Cancer Inst. 1996 ，88(13):890-9. 整理课件进展EORTC24954JNCI 2009 101:142 序贯组：2周期化疗有效者继续两周期化疗+70Gy放疗 交替组：1，4，7，10周化疗，三个两周时间的间歇期内放疗各20Gy，总量60Gy，8周内完成。挽救性手术：干预时间：1、治疗开始后42天时；2、治疗结束2月时；3、疗后随访中复发时注：该研究是在1.EORTC24891（04年启动，06年发表结论：序贯与全喉切除生存率相同，但能保喉）.和2.RTOG911（比较同步与序贯化疗，结论相同）

12、的基础上开展的。整理课件进展EORTC24954结论：两组间喉保留率、无病生存率、总生存率及早晚放疗并发症均无区别JNCI 2009 101:142整理课件进展 TPF对比PF诱导化疗三期临床 主要入组标准：无远处转移的、病例；18-75岁；卡氏评分70分以上；喉癌或下咽癌。 主要观察指标：3年保喉率。JNCI 2009 101:498整理课件进展 TPF对比PF诱导化疗三期临床总生存率 NS无病生存率 NS保喉率（71%：58%）P=0.03TPF组总有效率80%（CR42%,PR38%)PF组总有效率59%（CR42%,PR38%)差异21%，P=0.002结论：对于局部晚期喉癌和下咽癌，

13、TPF诱导方案较 PF方案获得更高的反应率，从而导致更高的保喉率。JNCI 2009 101:498整理课件进展调强放疗加同步化疗治疗中晚期下咽癌的长期随访结果 台湾，2001-2005，27例II-IV期下咽癌，调强放疗+同步化疗，中位随访时间53月。 CR率85%，喉保留率63%，5年无病及总生存率分别为51%和35% 最常见重度急性毒性反应是吞咽困难（17/27，63%） 最常见重度晚期毒性反应是喉缩窄（5/27，19%）BMC cancer 2010 10:102整理课件作者作者年份年份病例数病例数病期病期化疗化疗局控率局控率生存率生存率Eisbruch200411NANA3y,60%

14、NAYao200533NANA2y,85%NALee200720100%100%2y,90%2y,69%Liu20102781%100%3y,68%5y,63%3y,52%5y,35%Studer20105869%85%3y,65%3y,78%已发表的IMRT治疗结果Satisfactory disease control！IJROBP 2004 59:28IJROBP 2007 69:459IJROBP 2005 63:410IJROBP 2010 77:1391BMC cancer 2010 10:102病期：指无远处转移的、期病人所占的比例 。整理课件整理课件调强放疗调强放疗v剂量v靶区

15、整理课件整理课件颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区舌骨下缘舌骨下缘环状软骨下缘环状软骨下缘颌下腺后缘颌下腺后缘颈内静脉后缘颈内静脉后缘整理课件单纯单纯IMRT靶区范围靶区范围N(-)vCTV1 根据临床和影像学确定的原发肿瘤靶区vCTV2 CTV1周围选择性外放vCTV3 同侧淋巴结引流区+对侧淋巴结引流区（区，咽后淋巴结区）整理课件单纯单纯IMRT靶区范围靶区范围N(+)vCTV1 原发肿瘤靶区+淋巴结肿瘤区域vCTV2 CTV1周围软组织和同侧淋巴结区vCTV3 对侧淋巴结区+咽后淋巴结整理课件单纯单纯IMRT靶区范围靶区范围临床期别GTVCTV1CTV2CTV3T1-2N0原发肿瘤GTV外放1

16、cm+同侧，RNP同侧、对侧-，RNPT3-4N0原发肿瘤GTV外放1cm+同侧-，RNP对侧，RNP对侧，剂量范围70-76Gy60-66Gy56-60Gy50-56Gy整理课件单纯单纯IMRT靶区范围靶区范围临床期别GTVCTV1CTV2CTV3T1-2N1原发肿瘤阳性淋巴结GTV外放1cm+同侧-，RNP对侧，RNP对侧，T1-2N2a-b原发肿瘤阳性淋巴结GTV外放1cm+同侧-+双侧RNP对侧，对侧，T1-2N2c原发肿瘤阳性淋巴结GTV外放1cm+同侧-+双侧RNP+对侧阳性LN区对侧阴性LN区T3-4N1原发肿瘤阳性淋巴结GTV外放1cm+同侧-+双侧RNP+对侧对侧，T3-4N

17、2a-b原发肿瘤阳性淋巴结GTV外放1cm+同侧-+双侧RNP+对侧，对侧，T3-4N2c原发肿瘤阳性淋巴结GTV外放1cm+同侧-+双侧RNP+对侧阳性LN区对侧阴性LN区剂量范围70-76Gy60-66Gy56-60Gy50-56Gy整理课件IMRT靶区和正常组织的推荐剂量靶区和正常组织的推荐剂量 OAROAR名称名称OAROAR剂量限定剂量限定（GYGY）PRVPRV扩边扩边PRVPRV剂量限定剂量限定脑脑 干干BrainstemBrainstem最最高高剂剂量量5454 1mm1mm超过超过60Gy1%60Gy1% 脊脊 髓髓Spinal CordSpinal Cord4545 5mm

18、5mm超过超过50Gy1%50Gy1% 视神经视神经Optic NervesOptic Nerves5050 1mm1mm最高剂量最高剂量55Gy55Gy 视交叉视交叉Optic ChiasmOptic Chiasm5050 1mm1mm最高剂量最高剂量55Gy55Gy 整理课件IMRT靶区和正常组织的推荐剂量靶区和正常组织的推荐剂量OAR名称名称剂量限定（剂量限定（GYGY）颞颞 叶叶Temporal lobe最最高高剂剂量量6060或超过或超过6565的体的体积积1%1% 眼眼 球球Eyeballs5050晶晶 体体Lens 2525下下 颌颌 骨骨Mandible70,70,若不能实现，若不能实现，则超过则超过75Gy75Gy的体积的体积1cc1cc 颞颌关节颞颌关节Temporomandi-buler Joint（TMJ）臂丛神经臂丛神经Brachial Plexus6666 整理课件IMRT靶区和正常组织的推荐剂量靶区和正常组织的推荐剂量OAROAR名称名称剂量限定（剂量限定（GYGY）垂垂 体体Pituitary平平均均剂剂量量5050腮腮 腺腺Parotids 20Gy(20Gy(至少单侧）或双侧至少单侧）或双侧腮腺腮腺25Gy, 25G