右肺上叶肺段解剖的再认识

1、右肺上叶肺段解剖的再认识右肺上叶肺段解剖的再认识肺段静脉在肺段切除术中的实用价值肺段静脉在肺段切除术中的实用价值复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 蒋伟蒋伟 背景n1995年年LCSG的随机对照研究的随机对照研究 肺叶切除成为非小细胞肺癌外科治疗金标准肺叶切除成为非小细胞肺癌外科治疗金标准n多项日本的研究显示肺段切除（肿瘤多项日本的研究显示肺段切除（肿瘤2cm） 具有不亚于肺叶切除的生存数据具有不亚于肺叶切除的生存数据Okada M Gen Thorac Cardiovasc Surg (2008) 56:151157段间水平的确认方法段间水平的确认方法充气充气萎陷法萎陷法 钳闭或切断段

2、支气管后钳闭或切断段支气管后 患侧膨肺找出分界线患侧膨肺找出分界线 较为简便较为简便 腔镜下膨肺压力过大则影响视野腔镜下膨肺压力过大则影响视野 且仍可通过且仍可通过Kohns小孔使靶肺段膨起小孔使靶肺段膨起 膨肺压力过小则不易辨认分界线膨肺压力过小则不易辨认分界线 容易导致切缘不够容易导致切缘不够段间水平的确认方法段间水平的确认方法充气充气萎陷法萎陷法 通过纤支镜定位或蝶形针通过纤支镜定位或蝶形针 使用喷射通气将靶肺段膨起使用喷射通气将靶肺段膨起 确保切缘确保切缘 辅助小切口下使用电凝分离段间辅助小切口下使用电凝分离段间 保留段间静脉保留段间静脉 保留更多的肺功能保留更多的肺功能 需使用特殊的

3、喷射通气设备需使用特殊的喷射通气设备 先膨整个肺先膨整个肺 切断段支气管后再萎陷其它肺切断段支气管后再萎陷其它肺段间水平的确认方法段间水平的确认方法外周以肿瘤外外周以肿瘤外2cm为起点为起点 中央以段间静脉为止点中央以段间静脉为止点能确保切缘能确保切缘不影响腔镜下视野不影响腔镜下视野段间静脉的辨认段间静脉的辨认 缺乏认识，存在变异缺乏认识，存在变异研究目的研究目的 右肺上叶的肺段支气管、肺段动脉以及肺段静脉右肺上叶的肺段支气管、肺段动脉以及肺段静脉在肺内的分布情况及其相互关系在肺内的分布情况及其相互关系 以肺段静脉及其属支分布情况为重点以肺段静脉及其属支分布情况为重点 寻找合理的段间平面标志寻

4、找合理的段间平面标志 材料与方法材料与方法u3例成年男性右上肺叶教学标本例成年男性右上肺叶教学标本 经福尔马林处理经福尔马林处理 1例存在肺门处钙化肿大淋巴结例存在肺门处钙化肿大淋巴结 2例无明显肺部疾病例无明显肺部疾病 首先对右上叶各肺段间的切迹和副裂等表面情况首先对右上叶各肺段间的切迹和副裂等表面情况进行观察记录进行观察记录所用名词参照国际解剖学名词和所用名词参照国际解剖学名词和Boyden命名法命名法 Boyden EA, Scannell JG. An analysis of variations in the bronchovascular pattern of the right

5、upper lobe of fifty lungs. Am J Anat, 1948, 82:27.材料与方法材料与方法常规解剖法：常规解剖法： 2例标本 使用解剖刀和镊子由肺门仔细剥离肺组织显露各段支气管、肺段动脉以及肺段静脉等的分支 解剖完成后，以肺表面观察到的尖前切迹、尖后切迹和裂间缘为起点，以肺段静脉为止点连线后使用刀柄切开 观察切开表面肺段静脉位置及走行以判断是否为段间平面 材料与方法材料与方法铸型剥离法：铸型剥离法：1例标本。 使用60ml注射器将红色明胶缓慢注入上肺静脉。 60ml注射器将白色明胶缓慢注入上叶支气管 标本制成后放干燥处保存 5天后，使用解剖刀和镊子由肺门部开始解剖

6、 保留肺段静脉和肺段支气管 认真观察肺段静脉及肺亚段静脉的起始、走行以及收受范围 最终将上肺游离为尖、前、后三段结果右肺上叶外形的观察右肺上叶外形的观察 右肺上叶可以分为斜裂面、水平裂面、肋面、前纵隔面以及后纵隔面5个面 前缘将肋面与前纵隔面隔开裂间缘界于水平裂面和斜裂面之间下外缘将肋面与水平裂面及斜裂面分开后缘较钝，届于后纵隔面和肋面之间。在肋面有第一肋骨的压迹是肺尖的下界，将肺尖自肋面隔开；前缘正对第一肋压迹处为尖前切迹，前缘自该点起始行向前下 陈尔瑜, 何光箎, 刘正津, 等. 中国人肺的支气管和血管右肺上叶的支气管和血管. 解剖学报, 1960, 5（1）：30-50.右肺上叶支气管右

7、肺上叶支气管尖段支气管（尖段支气管（B1）尖支（B1a）分布到肺尖前支（B1b）分布到肋面、前纵隔面、肺尖及前缘上1/3的一部分前段支气管（前段支气管（B2）外侧支（B2a）分布到肋面和水平裂面的后分前支（B2b）分布到肋面、前纵隔面和水平裂面的前分、前缘的下2/3后段支气管（后段支气管（B3）尖支（B3a）分布到肋面、后纵隔面和斜裂面，后支（B3b）分布到肋面、斜裂面和近裂间缘的水平裂面各肺段支气管未发现有联合或分裂的现象右肺上叶动脉右肺上叶动脉u右肺动脉行至右肺肺门时，即分出前干至右肺上叶u前干在右肺上叶支气管前方进入右肺，并立即发散为两支分别分布至尖段和前段u右肺动脉发出前干后继续下行并

8、最终分出右肺中叶及下叶动脉u其中尚存在1-2支较小的升支u在B2后方分布到斜裂面、水平裂面或后纵隔面（即分布到前段或后段）。 右肺动脉分支的情况与支气管的分支情况没有共同的地方但右肺上叶的肺动脉多与肺段支气管的分支相伴行 有2例标本前干尖支发出返支分布于后段的后纵隔面和斜裂面尖段尖段后段后段返支返支右肺上叶静脉右肺上叶静脉u肺静脉的属支一般不与同名支气管紧密伴行u位于同名支气管的内侧，行走于肺段之间u共为3-4支分支 尖段静脉（V1） 前段静脉（V2） 后段静脉（V3）u右肺上叶静脉与中叶静脉汇合成右肺上静脉右肺上叶静脉右肺上叶静脉尖段静脉（尖段静脉（V1） 尖支（V1a）行走于支气管尖段的尖

9、支（B1a）和前支（B1b）之间 前支（V1b）位置较浅，位于尖段纵隔面的胸膜下，为浅静脉，行走于尖段支气管的前支（B1b）和前段支气管前支（B2b）之间 尖段静脉前支收受各亚段静脉血之后，向下行走，越过前段支气管及动脉，在右肺动脉上下干之间注入右肺上叶静脉尖段静脉前支（尖段静脉前支（V1b）可视为尖段和前段的段间静脉可视为尖段和前段的段间静脉在纵隔面作为尖前段间平面的重要标志在纵隔面作为尖前段间平面的重要标志 尖段尖段静脉静脉前支前支（V1b） 前段前段 尖段尖段 右肺上叶静脉右肺上叶静脉前段静脉（V2） 前支（V2a）汇流入尖段静脉前支（V1b） 下支（V2b）也属浅静脉，位于前段水平裂面

10、的胸膜下，经前段支气管下方向下行，于后段静脉下方汇入右肺上叶静脉 前叶间支（V2c）行于前段支气管外侧支（B2a）和前支（B2b）之间，汇入后段静脉前段静脉下支（V2b） 右肺上叶静脉右肺上叶静脉后段静脉（V3）右肺上叶静脉中最为粗大的一条 尖支（V3a）、后支（V3b）、段间支（V3c）和前支（V3d）四条属支 该静脉行走于前段与后段支气管之间 向前下方内行 在前段动脉与升支动脉的外侧汇入上叶静脉 分为中央部和叶间部 中央部为深在的静脉 叶间部属浅静脉右肺上叶静脉右肺上叶静脉后段静脉（V3） 尖支行走于尖段支气管与后段支气管之间 后支行走于后段支气管的尖支和后支之间 段间支即腋段静脉，往往位

11、于裂间缘位置，行走于后段支气管与前段支气管之间，收受腋段后部静脉血，向内回流入右上肺静脉，其可作为前段可作为前段和后段的标志和后段的标志 前支属浅静脉，位于斜裂面，行走于后段支气管管尖支的表面右肺上叶静脉右肺上叶静脉后段静脉（V3）尖支（V3a）、后支（V3b）、段间支（V3c）和前支（V3d）V3dV3aV3bV3c 讨论讨论 1956年，Hamilton就指出，在相邻肺段之间存在自然分裂线，此线上无肺组织相连，沿线能将此处完全分开 也有学者提出在肺上叶存在尖前切迹、尖后切迹以及裂间缘，可作为上叶三段的分界标志 黄孝迈等认为在相邻肺段之间仍存在有相连的肺组织，自然分裂线在临床中的指导意义不大

12、 2003年，王怀佑等人的研究发现，尖前切迹大多能全长分离，沿水平裂和尖前切迹分离，可使前段与中叶和尖段分开，再沿裂间缘分离，可使前段与后段分开 我们的研究中也有同样的发现，但尖后切迹的标志性并不显著。尖、后段之间以及前、后段之间可以V3a和V3c为解剖性标志 肺段段间平面肺段段间平面自然分裂线自然分裂线右上叶的肺段切除步骤设计右上叶的肺段切除步骤设计 尖段切除中，可先暴露离断上肺动脉前干尖支，然后离断尖段支气管，最后切断V3a，以V1a和尖后切迹至V3a的连线为解剖标志 后段切除中，先切断发至后段的升支动脉以及由前干尖支发出的返支，然后依次切断V3d和V3b，最后切断后段支气管，以尖后切迹至V3b的连线以及V3为解剖标志前段切除中，应先切断V1a和V2b，然后切断上肺动脉前干前支以及发至前段的升支动脉，然后切断前段支气管，若解剖方便可再切断V2c，以V1a和V3为解剖标志展望 1932年年 Kramer、Class提出肺段这一概念提出肺段这一概念 Herrnheiser、Lucien、Hovelacque、Monod、Boyden、Apple同、石桥幸雄、新井正治、戴和壁、江家元等对肺段解剖进行同、石