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电视剧制作许可证（乙种）申请表申领编号： 许可证号： 剧 目: 申请机构名 称:填表日期:国家广播电影电视总局制机构名称负责人或姓名职务地址联系电话邮编法定代表人联系人名称题材类别长度剧目集X分钟电姓名国籍（地区）就职机构编剧视导演剧摄像主创主要人演员员制片主任情制片人况资金情况万元>金 资 有 自资 金 使 用 预 算章 签 A: 片 制S剧 情 梗 概0 况 J«情示 公 案 备 已 月 年匚人 况 号 创 情 文 主 批 准 外 审 批 亠兒 /(人 责 负务 职 名 姓机 手合作方式联合制作（）合资制作（）委托承制（）投资比例版权情况审批情况省级电视剧审查委员会审查负责人（签字）意见年月日审批机关审核意见负责人（签字）管理部门（盖章）年月日发证日期有效期限年 月至年 月领证人工作单位联系电话备注填 表注意事项1.人员、设备、资金来源情况要如实填写。如属本单位所有，请单位人事 部门、设备管理部门、财务部门分别提供说明，如系向外单位租（借）用 必须有提供方与制作单位的协议书。

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