医疗器械经营许可证变更

1、医疗器械经营许可变更申请表企业名称许可证编号发证日期社会信用代有效期限码企业负责人联系万式姓名身份证号联系电话传真电子邮件（手机）变更事项原事项变更后事项企业名称经营方式法定代表人企业负责人住所经营场所库房地址冷库地址经营范围本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。企业质量管理人简历表姓名性别年龄学历、专业职称籍贯住址联系电话身份证号码邮政编

2、码受教育情况工作经历从事器械经营质量管理工作年限主管检验师履历表姓名性别教育经历年度所读院校所学专业学历职称年龄身份证号码联系电话从事检验相关工作年限工作经历年度单位名称单位地址单位电话邮政编码证明人证明人电话注：若不是主管检验师，需填写具有检验学相关专业大学以上学历并从事检验相关工作3年以上工作经历的人员资料。申请医疗器械经营许可证确认书广州市市场监督管理局：本申请人已递交申请医疗器械经营许可证的申报资料，并按要求已做好以下准备：1、各项工作准备就绪，可随时接受现场检查；2、现场检查时有关人员（企业负责人、质量管理人、专业技术人员）在岗；3、公司已对专业技术人员的资质（学历、职称）进行真实性

3、核查；满足在职在岗要求；4、文件资料、设施设备齐全；5、现场检查时能提供相关证明文件的原件（企业相关人员的学历证明、职称证明、企业注册地址、仓库地址租赁合同、企业名称预先核准通知书或工商营业执照）如若不能在贵局安排的时间内接受现场检查，同意退回申报资料。企业法人或企业负责人签名：企业签章（如有）：授权委托书委托人：工作单位：职务：住所：联系电话：被委托人：工作单位：职务：住所：联系电话：兹委托在市场监督管理局办理事宜。委托期限自年月日至年月日。委托权限：委托人：被委托人：（签名或盖章）年月日年月日被委托人身份证复印件粘贴处质量管理人员在岗自我保证声明按照医疗器械监督管理条例、医疗器械经营监督管

4、理办法、医疗器械经营质量管理规范及相关法规的要求,本人已认真阅读以上内容，本人在（公司）担任质量管理人一职，保证在职在岗，无在其它单位兼职行为。如离岗，将告知企业所在地市场监管部门，并督促企业办理有关变更手续。质量管理人签名:申请材料真实性自我保证声明我公司办理医疗器械经营许可证，提交如下材料：1、申请表一式2份。2、 .3、 .4、 .（请办理企业认真填写提交材料目录）其他材料：（公司名称）法定代表人保证本企业已认真阅读以下相关法律责任并郑重承诺：此次提交的以上材料内容均经本企业核实，确定属实、有效，并承诺在线申报内容与电子文档和纸质材料一致。如有提供虚假资料，愿承担相应法律责任，特此声明。公司名称（盖章）：法定代表人签名：年月日相关法律责任：1、申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请医疗器械经营许可证的，省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门或者接受委托的设区的市级（食品）药品监督管理机构对申请不予受理或者不予核发医疗器械经营许可证，并给予警告。2、提供虚假资料或者采取其他欺骗手段取得医疗器械经营许可证的，由原发证部门撤销已经取得的许可证件