医疗机构校验申请书(详细)

1、医疗机构校验申请书申请单位 法定代表人 主要负责人章联系人联系 申请日期中华人民共和国卫生部制填表说明1此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、表1医疗机构代码 按照卫办发2002117号文件?卫生机构组织代码分类代码证?的通知的有关规定填写？3、表1隶属关系 在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。4、表1所有制形式 在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。5、表1效劳对象填写要求同4。6、表1法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7、 表2在每项空格中填写相应工程的人数。& 表2管理人员 指医疗机构的领

2、导人和职能科室的各级管理人员、财会人9、表2康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治 员。10、表3普通设备按医疗机构根本标准中的医疗设备标准逐项填写。员除外。疗和传统康复治疗的人11、表4出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费元计算公式 :上一年全年门诊医疗费用总数元上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13、表4平均每一出院者住院医疗费元计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数元上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入14、 表4出院者平

3、均每天住院医疗费元计算公式:平均每一出院者住院医疗费元出院者平均住院日表1医疗机构简况r/年日 年月才号己、国营集经济营营外资作1 5 其>z(他体经私中合合属上省央属2) e>治县(?辖氏辖&系乡辖市、辖 村(9苴 >犷 < 区属氏八他(6 3)市省地14尸ft) 8 I属亦属属市创属K> 社会 内立A地 构机 庁一矢话位真电单传依定代表人业专业专务称职职务称职职最高学历最高学历占 m2百地面积筑积2m建面2m中时积 房面用 筑务建业资计元金万定 金 元 古资万 诊急 院巡 他、1诊住 诊其位牙诊数床数科椅注 备表2人员情况医主任医师副主任医师主治医师住

4、院医师医士生药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验人主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员工程技高级工程师工程师助理工程师技术员术人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗 人员助产士乡村医生村卫生员其他人员行政后勤人员数职工总数其中卫生技术人员数表3仪器设备情况名称数量名称数量伽玛刀(10)r 一照相机(2)核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机大全身CT(12)腹腔镜

5、(手术用)型头部CT(13)碎石机仪(5)钻一 60治疗机(14)彩色多普勒成像仪器(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以 上)设500mA X光机(16)血液透析机备(8)800mA X 光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页效劳量门诊诊疗 人次急诊诊疗 人次入院病人 人次床位周转次 数出院者平均 住院日床位使用率家庭病床张出诊人次国家拨款业务集捐贷其/、收入来源经常性拨款专款收入资款款他万元业务收药品费检杳费手术费住院床位费挂号费诊查费其他入分类万元人员开支设备购置消耗品购置维修其他支出根本工资奖金补贴药品购置万元平均每一

6、门诊诊疗人次医疗费元平均每一出院者住院医疗费元出院者平均每天住院医疗费元口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计计算机应用口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研工程管理口后勤管理口财务管理口人事管理口其他表5:提交文件、证件及审批意见申请提交文 件、证件1、医疗机构校验申请书；2、?医疗机构执业许可证?正、副本原件及复印件；3、各科室人员花名册需标明执业级别、执业范围、所在科室、职称4、各诊疗科室医师的资格证书、执业证书、护士执业证书原件及复印件；5、各医技科室卫生专业技术人员资格证职称证书或毕业证书原件及复印件；6母婴保健技术效劳机构执业许可证复印件设产科等；7、放射诊疗许可证需同时校验设有医学影像专业的；8、年度工作总结：包括医疗废物处理、精麻药品平安使用情况、医疗纠纷及事故 卫技人员违法违规执业及其处理情况等；9、年度内接受卫生行政部门监督及整改情况；10、诊疗科目等执业登记变更情况；11、60岁以上的医师身体体检证明情况。赔偿情况、上级主管部门 签署意见章签字：年月日窗口意见接件人：年月日审查 调查核实 人员意见签字：年月日表6:核准校验登记事项及审批情况登记号：口