医疗质量安全管理持续改进措施

1、医疗质量平安管理持续改良方案一、医疗质量平安管理组织 主任： 副主任： 委员：二、质量管理1、在院长、业务院长领导下，医院医疗质量平安管理委员会具体负责全院质量管理与持续改良工作，落实“医疗质量管理与持续改良方案 内容要求，建 立科室质量管理小组及工作制度，表达全面质量管理与持续 改良。2、每季度召开 1 次科室质量与平安工作会议，内容要表达全面、全过程质量管理，有记录。3、要求科室落实“医师标准化培训方案，有记录。4 . 制定全员培训方案，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，全员参与质量管理与持续改良的全过程。三、医疗标

2、准1、有常见、多发病“临床诊疗标准及“医疗护理操作常规，能熟练运用“诊疗标准和“操作常规指导临床工作。认真落实患者收入住院治疗标准或标准。2、制定合理使用抗生素的标准。3、有合理使用血液与血液制品的标准，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施。四、医疗平安1、医护人员熟悉?医疗事故处理条例?内容要求，落实“科室防范 医疗纠 纷及事故发生的重点措施，制定科室“医疗过失及事故报告处理 制度，建立医疗过失及事故登记本，对发生的医疗过失及事故要立即报精品整理告医务科并进行登记2、有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程，患者病情发生变化需临 时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序

3、进行。3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的 危机感和机敏性。4 . 建立“危重患者管理制度，要求科室加强对危重患者的管理及观 察， 进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报 告书上报 医务科。5、建立“新技术新业务准入管理制度 , 严格执行手术分级管理制度。6、 履行各项告知程度，落实诊断，治疗，操作告知义务，充分尊重 患者权 益，需患者知情同意的诊断，治疗和操作工程，各级医师应熟悉内容。五、病种质量控制一、考核卫生行政部门规定的单病种病例，重点考核：1、诊断与鉴别诊断。人院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容， 确定诊断者为主治医师及以上人员。2、

4、治疗方案的正确性。诊疗方案确实定应由具备本专业资格的主治 医师负 责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制 定；诊疗方案 中有防止并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内 容。对执行诊疗方案凸现的问题要有明确的变更或调整程序3、检查与处理的适宜性 适应证检查时机、适宜的间隔、是否有针对 性等。医技科室检查工程彩超等 与诊治工作要相关。有创操作工程 与疾病诊治要适宜。4、用药的合理性与平安性，处方、医嘱要以本院“用药指南或规 范为根底，医师、护士应知晓本科常用药物的信息 适应证、禁忌证、配 伍禁忌等 ，重点是感染患者抗生素使用的适宜性 剂量、途径、疗程、抗 生素选用档次、联

5、合应用的适应证等 ，抗生素应用要有细菌培养与药敏精品整理 检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方 法，避 免同种重复用药，对易发生不良反响的药物，在使用前要向患者进 行交待，并将 相关内容记录在病历中。如发生不良反响要按制度规定及时 上报。5. 处理急危重症患者的应急反响能力。制定“处理急危重症患者的 应急预 案，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反响迅速。有明 确的“人员紧 急替代制度并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发 事件时相关人员能确保按时到位6. 疗效与转 归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料 好转率、 治愈率、病死率 。有与院外先进水平比拟的

6、诊治工程六、医疗核心制度1、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好 各项准 备，查房时按查房标准进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的 疑难问题，做 到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不 在患者面前随意谈论其病情，以保护医密。2、首诊负责制度：落实“首诊医师负责制及“专病专治原那么，按“科室流程标准要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何 理由推诿或拒 绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就 诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。3、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1 周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中。

7、4、疑难危重病例会诊讨论制度： 由科主任或副主任医师以上人员主 持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员 急会诊除外 ，在 24h 内完成。5、晨会与值班交接班制度： 医师要严守工作岗位， 有事外出要告知 值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。七、手术管理制度精品整理科室应制定常规手术 独立、自主开展并与医院功能任务相一致的手 术 治疗目录，以标准医师的诊疗行为，落实“手术分级管理制度、“外科患者围手术期管理制度及流程标准 ，加强围手术期关键环节的管理。每个患者的外科治疗 手术、麻醉 都必须有方案。1、术前讨论制度：大中

8、型手术要进行术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容，重点是术前诊断过程的合理性、患者病情的评价 年龄与全身状况 、手术的适应证、最适宜的术式与麻醉选择的合 理性、患者准备的 适宜性、抗生素预防性使用的原那么；重大、疑难、致残 手术及新开展手术、外宾 和市县级领导手术要填写 ?特殊手术申请报告书? 报告医务科。2、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定 范围的手术由具 备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性

9、、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能 够理解 的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答 。3、手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型 手术范 围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经 科主任批准， 中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手 术由科主任批准签发手术通知单。4. 术中管理制度：科室要制定常规手术操作标准，术中发生意外情 况及改变术式要按规定流程进行， 落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。 凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或疑心肿瘤手术应进行术中快速病理诊断5 . 术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预

10、防，做到早期发现、及时处理6. 手术室出入根本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度。精品整理八、仪器设备管理 科室使用的各种仪器设备要维护保养， 处于完好状态，要定期对设备 仪器的各种性能和指标进行检测，保证检查、治疗和诊断的需要。富裕县妇幼保健院二?八年三月十八日富裕县妇幼保健院麻醉科质量平安管理与持续改良方案一、质量管理1、科主任负责质量管理与持续改良工作，落实“医疗质量管理与持续改良方案内容要求，建立科室质量管理小组及制度，表达全面质量管理与持续改革。2. 每月召开 1 次科室质量与平安工作会议，内容要表达全面、全过程质量管理，有记录3、积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨

11、论记录和操作规程，有代表科室技术水平和能力的工程。有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改良的 全过程。二、医疗标准1. 有麻醉诊疗常规和操作标准，能熟练运用诊疗常规和操作标准指导临床工作2. 有麻醉设备操作规程，职工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储藏3. 制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位。对员工进行 医院感染控制教育，有记录三、医疗平安1、科室人员熟悉?医疗事故处理条例?内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及 事故发生的重点

12、措施，制定科室“医疗过失及事故报告处理制度，建立医疗过失及事故登记本，对发生的医疗过失及事故要立即报告医务处，并登记、讨论。2. 有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按住院患者麻醉方案临时改精品整理变时决定的程序进行，麻醉记录应在 24h 内完成。3 . 对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。4. 建立“危重患者管理制度，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患 者报告书上报医务处5. 建立“新技术新业务准人管理制度及“新开展有创操作报批制度6. 履行各项告知程序，充分尊重患者权益

13、。知情同意书由麻醉者或上级医师负 责谈 话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得 失等告知内 容，并记录在同意书中。术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的 医师负责向患者家 属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备 资质的上级医师或科主任 负责告知谈话7 . 处理急危重症患者的应急反响能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反响迅速。有“人员紧急替代制 度并保证联 系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。四、医疗核心制度1 . 重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工

14、作制度， 要求科内员工了解并得到落实2 . 术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视，通过充 分的术 前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师 及以上人员签 字确认。确定麻醉方案时要考虑患者年龄、 全身状态， 对麻醉、处置 的适宜性应进行讨论， 选择最适宜的时机与麻醉方法。与患者或家属谈话，同意后 签订手术麻醉同意书，开出术 前用药，并准备麻醉器械。 落实查对制度。 每个患者 外科手术时必须有麻醉方案 方案 ， 重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。3. 术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外情况及 改变 麻醉方式要按规定

15、流程进行。要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度4 . 术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断根本标准 意识状态、血压、呼吸状态等 。应按规定时限去病区内宜的实验够提供弃物组织精品整理查看手术患者，并向责任护士交待考前须知，防止发生麻醉并发症，并做记录。富裕县妇幼保健院检验科质量平安管理与持续改良方案一、质量管理1 、科主任负责质量管理与持续改良工作，落实“医疗质量管理与持续改良方案 容要求，建立科室质量管理小组及制度，表达全面质量管理与持续改良。应有适 室信息系统 LIS 进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改良措 施，有记录文件。2 .

16、每月召开 1 次科室质量与平安工作会议，内容要表达全面、全过程质量管理， 有记录。3 . 制定全员培训方案，全员参与质量管理与持续改良的全过程。员工知晓质控 要求、质控程序及方法。4. 制定专业人员继续教育方案，做到知识不断更新。对特殊检验工程和新技术 新业务实施准人管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科 室特色及水平的技术工程。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比拟的检 查工程。二、工作标准1 . 开展临床检验工程必须是经批准的准人工程，开展特殊检查的实验室应有验 收、准人程序。工作人员有上岗资格证明文件，应建立实验工程临床应用指南或手 册，定期更新，对本院尚未开展

17、或条件不具备开展的局部检验工程应有标准的外送 运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。有检查效劳工程清单，能24h 急诊效劳，能够满足临床工作需要2 . 科室布局与流程合理，符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废 处理程序，并落实到位做到“一人、一针、一管、一片，实验室废弃物、锋利 器具的处理应符合医院感染控制标准要求，具有生物危害标志，使用正确。3 . 有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参加卫生部或省市临床检验中心 的室间质评，有记录，有 EQA回报不及格结果的处理程序。有工作记录。检测 方法、仪器操作须有 SOF文件，本专业组人员均知晓并执行。精品整理4. 有 设备与

18、试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准 和保养记录，有 主要检验设备 10 万元及以上 相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的 设备与试剂，有记录 资料。应有二级以上生物平安柜的配置，应有个人防护用具 护目镜、洗眼装置等 5 . 对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。有为临床工作提供 咨询服 务的制度，与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。 科室技术人员 要主动下临床科室征求意见，有记录资料。应定期半年 或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检 w 24h, 免疫 w

19、 48h.三、医疗平安1 . 有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，落实“科室有专兼人员进行，建立并有严格的保管与使用制度。医护人员熟悉?医疗事故处理条例?内容要求， 防范医疗纠纷及事故发生的重点措施，建立平安制度及平安操作规程， 督查，并有记录文件。制定科室“过失及事故报告处理制度过失及事故登记本，对发生的过失及事故要立即报告医务处，并登记、讨论。新开展的检验工程在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件2 . 应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发 生的异常医

20、疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性3 . 履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同 意的诊断、操作工程，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。4. 建立标准的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展 适 合本院急诊工作的效劳工程，急诊检验结果回报时间：临检w 30mi, 生化 w 60min.5 . 科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人 员紧急替代制度并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能 按时到位。富裕县妇幼保健院输血质量平安管理与持续改良方案精品整理一、质量管理1 . 输血管理委员会主任负责质量管理与持续改良工作， 落实“医疗质量管理与 持续改 进方案内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准， 定期进行质 量评价，表达全面质量管理与持续改良。输血质量考核指标纳入临床科室监控范围2 . 每月召开 1 次科室质量与平安工作会议，内容要表达全面、全过程质量管理 , 有记录3 . 制定全员培训方案，全员参与质量管理与持续改良的全过程、4. 制定专业人员的继续教育方案