双侧肩部腰部右侧髋部疼痛伴活动受限1个月

1、亚急性肉芽肿性甲状腺炎伴多处炎性骨破坏PET/CT 检查一例患者女，38岁，因“双侧肩部、腰部、右侧髋部疼痛伴活动受限 1个月就诊。1 个月前出现不明原因腰部疼痛，呈持续性锐痛，难以忍受，并向右侧髋部放射， 以后又觉双肩部钝痛，呈持续性，但无向双上肢放射，双上肢无麻木。于当地医 院诊治，经摄片提示骨质增生，经用镇痛、活血化瘀等药物治疗1周，上述病症未见好转，近2个月来患者手掌及双足有水疱，瘙痒不适。患者无手术、外伤、 结核、肝炎病史。查体：甲状腺不大，颈部淋巴结不大。右侧肩部、髋部及锁骨 区有压痛、叩击痛，拾物试验、扭腰试验阳性，双手足可见对称的淡红斑，中央有粟粒大小脓疱。血清学检查： CEA

2、、AFP、铁蛋白、CA125、CA153、CA199、T3、T4、FT3、FRT4，甲状腺球蛋白，甲状腺过氧化物酶抗体，超敏促甲状腺激 素均在正常范围。MRI检查提示：腰4椎体上缘片状低信号影。CT检查提示：腰 4椎体上缘溶骨性骨质破坏，其边缘未见明显硬化边。行18F-FDG PET/CT (德国Siemens Biograph64 true point )检查提示：甲状腺左叶结节样低密度影，右侧锁骨近端、胸骨、腰4椎体骨质破坏，FDG代谢异常增高，考虑甲状腺恶性肿瘤伴 多处骨转移。行甲状腺左叶全叶+峡部切除术，术中探查：甲状腺左叶可扪及一大小2cm X1.5cm X1cm的质硬包块，外表光滑

3、，界限较清，术后病理提示：符合亚 急性肉芽肿性甲状腺炎；右侧锁骨、腰 4椎体穿刺活检病理提示：纤维组织增生、 慢性炎症伴死骨形成及纤维软骨退变。讨论:亚急性肉芽肿性甲状腺炎又称亚急性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎、巨细胞性 甲状腺炎、假结核性甲状腺炎等，病因可能与病毒感染有关，女性多见，起病可 急、可缓，病程长短不一，发作前常有感染病史，病情开始时多有咽喉痛、头痛、 发热，畏寒、战栗、周身乏力、多汗、可伴有甲状腺功能亢进病症。甲状腺多为 单侧肿大，伴有压痛，并可放射至下颌、耳后、颈后或双臂等部位，触痛较明显。 其较有特征性实验室结果是T3、T4水平与1311摄取率呈别离曲线，即T3、T4一过 性增高

4、而131I摄取率下降，单纯性亚急性肉芽肿性甲状腺炎文献报道较多，但误诊 率较高。亚急性肉芽肿性甲状腺炎分为单结节型、多结节型，主要需与甲状腺癌、结节性甲状腺肿相鉴别：结节边缘模糊、密度不均匀但与周围软组织分界清楚是 其特征性的CT表现，结节性甲状腺肿多是双侧甲状腺肿大，囊变、钙化更多见， 甲状腺癌可表现为一侧甲状腺内边缘模糊的低密度结节，但气管、食管常受压移 位，常见邻近受侵，多伴颈部淋巴结转移。单纯依据FDG-PET放射性摄取情况判 断甲状腺结节良恶性价值有限3，甲状腺癌、结节性甲状腺肿、亚急性肉芽肿性甲 状腺炎等的单发结节均可表现为结节样放射性摄取增高灶，其内放射性分布较集 中，边缘清晰、

5、光整。甲状腺癌骨转移以溶骨性转移为主 ，机制尚不清楚，CT特征 性表现为膨胀性囊状破坏区、大片状、地图样骨缺损4。当骨质破坏表现为明显的 侵蚀特性，且有相关恶性肿瘤病史及实验室指标佐证时，不难诊断为恶性病变， 当无恶性肿瘤病史及实验室指标异常，而影像学表现出溶骨性骨质破坏时，诊断 便出现一定难度。PET/CT诊断炎性病变与恶性肿瘤所致骨质破坏时， 两者CT均可 表现为溶骨性骨质破坏、边界毛糙，FDG-PET显像均可表现为病灶区域分布集中、 边缘稍模糊的放射性摄取方式。由于一般慢性炎症中活动性炎症、组织破坏和修 复反响同时出现，各种炎症细胞、正常组织细胞大量增生聚集、细胞代谢活泼, 糖代谢水平较

6、高，FDG-PET显像病灶处可形成类似肿瘤细胞增殖的灶性聚集。本 例依靠18F-FDG PET/CT表现，误诊为甲状腺癌伴骨转移，忽略了其他良性病变的 可能。应紧密结合相关临床表现及检查，诊断才能更准确。1 秦英亚急性甲状腺炎误诊分析中国现代药物应用，2021,6:87-88.2 张晓东 唐秉航亚急性肉芽肿性甲状腺炎的CT表现临床放射学杂志,2021,8:1017-1019.3 徐继有于丽娟王文志陆佩欧王艳颖.18F-FDG PET/CT对甲状腺结节性病变的诊断价值 冲华核医学与分子影像杂志.2021,5:343-346.4 文比俊.甲状腺癌骨转移的影像学诊断.第一军医大学学报，2004,24

7、(8):920-921.本文直接使用的缩略语：AFP ( alphafetoprote in )，甲胎蛋白；CEA ( carci noembryo nicantigen)，癌胚抗原；CA ( carbohydrate antigen )，糖类抗原；FDG ( fluorodeoxygluose )， 脱氧葡萄糖；T3( Three iodine armour gland original glycine)，三碘甲腺原氨酸；FT3( Threefree iodine thyroid original amino acid)，游离三碘甲状腺原氨酸；T4 ( Thyroid hormone )，甲

8、状腺素；FRT4 ( Free thyroxine )游离甲状腺素。图1 :患者女，38岁，亚急性肉芽肿性甲状腺炎伴多处炎性骨破坏。1a1bJ1cCT平扫(1a)示甲状腺左叶结节样低密度影，边界清晰；FDG PET (1b)及PET/CT (1c)示相应病灶呈结节样放射性摄取增高，其内放射性分布密集，边缘清晰、光整，SUVmax ：8.11 o1d1eCT平扫(1d )示右侧锁骨远端骨质破坏，破坏边毛糙，不规整；FDG PET (1e )及PET/CT(1f)示相应骨破坏区呈片块状放射性摄取增高，其内放射性分布欠均匀，边缘稍模糊，SUVmax : 7.90。1g1hCT平扫1g示腰4椎体右侧偏心性骨质破坏，骨破坏边缘不规整，凹凸不平；PET 1h及PET/CT 1i 示相应骨破坏区呈团块状放射性摄取增高，其内放射性分布密集， 边缘清晰、 光整，SUVmax : 7.57。图2 :甲状腺左叶、右侧锁骨远端、腰4椎体病灶穿刺活检病理表现甲状腺右叶病灶2a镜下：病变呈灶性分布，范围大小不一，局部滤泡被破坏，胶质外溢, 引起类似结核结节的肉芽肿形成，但无干酪样