浙大医学院附属医院病历质量控制制度

1、规章制度示范文本 | Excellent Model Text 资料编码：CYKJ-FW-546编号：_浙大医学院附属医院病历质量控制制度审核：_时间：_单位：_浙大医学院附属医院病历质量控制制度用户指南：该规章制度资料适用于管理中，通过编订企业的章程、议事规则、生产经营运作、监督、员工的行为规范，再在运作中实践得到不断的完善，使经营管理中议事有法可依。可通过修改使用，也可以直接沿用本模板进行快速编辑。浙大医学院附属医院病历质量控制制度一、病历记录应用钢笔,黑色签字笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，

2、以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历书写要求：(一)病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所应由门诊病历出售人员或服务台或就诊者填写完全。主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。(二)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。(三)每次就诊检查，均应填写具体日期。(四)请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚。(五)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。(六)门诊病

3、员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。(七)各种特殊有创操作，或有较严重不良后果的药物，必须征得病人的知情同意，并签字。(八)医保、公费、特种病历按相关特殊要求执行。四、急诊病历书写要求：(一)急诊病历书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。(二)体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。大致包括：1.要有全身一般状况及生命体征的记录。2.心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。3.疑脑部病变时，应有神志、呼吸，瞳孔、颈项反射等记录.4.心、肺、腹部情况及生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。5.中毒病人要写明服毒

4、时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、瞳孔、心、肺体征等，6.急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。7.女性病人要有月经史、婚育史、避孕情况等记录，必要时请妇产科会诊。(三)急诊病历每项医嘱，治疗以及病程记录均要注明时间。(四)留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情变化随时记录。(五)留观病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。(六)因抢救当时来不及记录者，必须认真及时追记。(七)危重病人必须及时告知家属病情，并发出病危通知书。(八)尚未取得行医资格证书的医生书写的病历、处方、病假单一律

5、要经带教医师复核签名，方可有效。签名要清楚，并签署全名。五、住院病历书写要求：(一)新入院病员必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。(二)书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。(三)病历由实习进修医师书写，须经本院上级医师审查签字，并做必要的补充修改，并由有资格证书的医生另写首次病程录。如无实习进修医师时则由住院医师书写病历。主治医师应审查、修正并签字。(四)再次入院者应书写再次入

6、院病历。(五)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。(六)病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果，凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录应按下列要求及时记载：新病人、术后病人三天内及一级护理病人每天记录一次;二级护理病人2-3天记录一次;三级护理病人4-5天记录一次;重危病员、抢救病员和骤然恶化病员应随时记录。对于新入院的病人在入院后72小时内，经管医师应就病人的初步诊断、目前治疗、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等与病人或病人家属谈话、记录和医患双方签字。手术病人除常规术前谈话外，还

7、应在术后就手术经过、病灶所见、术后治疗措施和注意事项等与病人或病人家属谈话、记录和医患双方签字。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。(七)科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师书写记录并签字。(八)手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。(九)凡移交病员均需由交班医师作出交班小结写入病程记录内。阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。(十)凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。(十一)各种检查报告单应按顺序粘贴。(十二)出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)经治医师