颅中窝内侧肿瘤的显微外科治疗

1、    颅中窝内侧肿瘤的显微外科治疗        摘要】目的报告27例颅中窝内侧肿瘤的显微外科治疗。方法分析27例病例影像学特点、手术方法、 手术结果及术后并发症等。结果肿瘤全切除12例，次全切除9例，部分切除6例。手术死亡2例，术后颅神经功能障碍加重5例，术后颅神经症状同术前5例，其余病例临床症状及体征均有不同程度好转。结论经额颧颞入路切除颅中窝内侧肿瘤是适宜的。【主题词】颅底肿瘤/外科学；脑肿瘤/外科学；颅中窝；显微外科学 Microsurgical treatment

2、 of medially located tumors of the middle skull baseZHENG Xiujue, FU Weiming, LIU Weiguo. （Department of Neurosurgery, The Second Affiliated Hospital. Zhejiang Medical University, Hangzhou 310009, China）【Abstract】ObjectiveTo report the results of microsurgical treatment of tumors medially located in

3、 the middle skull base.MethodsThe preoperative MRI features, operative approaches, results of operation and postoperative complications in 26 cases were reviewed.ResultsTotal resection of the tumors was achieved in 12 cases, subtotal resection in 9 cases, partial resection in 6 cases. Two patients d

4、ied of operation. Cranial nerve palsy remained unchanged in 5 cases and became exacerbated in 5 cases. Clinical improvement was observed in 15 cases.ConclusionThe combined frontotemporal-zygomatic approach to remove medially located tumors of the middle skull base is adequate.【Subject words】Skull ba

5、se neoplasms/surgery;Brain neoplasms/surgery;Middle skull fossa;Microsurgery颅中窝内侧肿瘤位置深在，毗邻海绵窦、 颅神经、颈内动脉及其分支等，手术切除较为困难。我科自1992年至1998年，经额颧颞入路手术治疗颅中窝内侧肿瘤27例，疗效较好，现报告如下。材料与方法1.一般资料：本组共27例，男性15例，女性12例。年龄 1465岁，平均年龄43.5岁。病程1个月6年，平均1.5年。临床表现：头痛23例，呕吐8例，癫痫发作4例，轻偏瘫2例，面瘫8例，眼球运动障碍10例，视力减退8例，复视5例，突眼5例，面部麻木4例，听力

6、减退2例。27例术前均行CT及MRI检查（其中11例术前行MRA检查），9例术前行DSA检查，以了解肿瘤大小、位置、血供及肿瘤与周围结构的关系。肿瘤直径3 cm 4例，34 cm 6例，4.15 cm 10例，5 cm 7例。 肿瘤主体均位于颅中窝内侧，其中累及眶内5例，累及鞍部4例， 累及颅后窝3例，累及海绵窦3例。2.病理类型：脑膜瘤10例，神经鞘瘤4例，海绵状血管瘤4例，脊索瘤3例，胆脂瘤和颅咽管瘤各2例，垂体瘤和转移瘤各1例。3.手术方法：本组27例中，影像学检查显示颈内、外动脉双重供血的高血运肿瘤6例，术前行颈外动脉明胶海绵栓塞2例，手术时先行颈外动脉结扎4例。全组病例我们均采用经额

7、颧颞入路。气管内插管全麻后，患者取仰卧位，头偏向非手术侧，根据病变位置，以三点头架固定适当头位，保证显微镜有良好视野和方便操作。(1)头皮切口从颧弓下1 cm向上垂直靠近耳屏， 稍向后拐再向前经颞顶达中线发际。颞筋膜下游离皮瓣，注意保护面神经额支，将头皮与颞筋膜和额骨膜一起翻向前方。颞肌连同其附着的筋膜从颞上线分离至颧弓，在颧弓最前端及尽可能最后点切断颧弓，将颞肌瓣与已离断的颧弓翻向外侧。(2)翼点开颅按Yasargil方法操作。做额颞游离骨瓣，用咬骨钳及高速磨钻切除蝶骨嵴外侧和部分蝶骨大翼及中颅窝底前外侧部分骨质。若肿瘤累及眶内，则抬起额叶底部，在硬脑膜外磨去受肿瘤侵袭的眶板及眶顶后部的骨质

8、，达到肿瘤在显微镜下满意显露。(3)切开研脑膜，在显微镜下开放侧裂池，根据病变位置经外侧裂或颞下显露肿瘤。若肿瘤位于硬脑膜外，则瓣状剪开硬脑膜，以神经剥离器仔细分离肿瘤，尽早阻断肿瘤血供，用双极电凝、显微肿瘤钳、超声吸引器（CUSA）分块切除肿瘤，直到完全切除。若肿瘤包绕颅神经及重要动脉，则应按血管神经轴线方向缓慢、仔细切除肿瘤。若肿瘤累及眶内，应按肿瘤位置在额神经内侧或外侧切开眶骨膜，电灼肿瘤包膜后切开，先切除肿瘤中央部分，再分离切除周围部分和包膜，必要时可磨开视神经管切除肿瘤。若肿瘤累及鞍部，应经视神经之间、视神经-颈内动脉间隙或颈内动脉外侧间隙进行切除，注意保护后交通动脉、丘脑穿通动脉、

9、脉络膜前动脉及动眼神经等。若肿瘤累及颅后窝，则切开小脑幕切除肿瘤，必要时可磨除岩骨尖以增加显露。肿瘤累及海绵窦时，则应在充分显露下切除肿瘤，避免损伤颅神经及颈内动脉。肿瘤切除后关闭硬脑膜，以颅骨内板重建眶顶骨缺损，颧弓复位逐层缝合。结果全组病例均行手术治疗，肿瘤全切除12例，次全切除9例，大部切除6例。术后死亡2例，其中1例因颈内动脉损伤术后脑梗塞死亡，另1例死于手术后脑血管痉挛。术后动眼神经麻痹3例，三叉神经损害及外展神经麻痹各1例，颅神经功能障碍同术前5例，其余病例临床症状及体征均有不同程度改善。随访情况：本组病例获随访19例，余失访，随访期6个月6年。肿瘤全切除8例，1例术后1 年因肺癌

10、死亡，另1例术后5年视力减退，CT检查证实为肿瘤复发（未同意手术），4例恢复正常工作，2例可生活自理；肿瘤次全切除7例，其中6例接受放疗，恢复正常工作，1例可生活自理；肿瘤大部切除4例，术后均接受放疗，其中1例术后3年肿瘤复发再次手术，其余3例恢复正常生活。讨论颅中窝内侧肿瘤位置深在，因毗邻海绵窦、多根颅神经、颈内动脉及其分支管，手术切除较为困难。已往该区手术多采用经颞下入路或经额颞翼点入路，前者常需过度牵拉颞叶或切除颞下回，易致颞叶挫伤、水肿、出血或撕裂Labbe静脉； 后者为求充分显露，常需切除颞极，且硬脑膜外肿瘤难以全切除。因此有人1-4提出经颧颞或额颞眶颧入路切除该区及临近部位病变。A

11、laywan 等5根据11例尸体切除眶颧骨前后的对比，研究颅内标记视野角，评估所增加的手术空间，以及运用这种技术做21例手术的经验，认为切除眶上外侧缘或颧弓，或同时切除二者经额翼点颞入路，可增加手术操作空间，使得颅底手术处理变得容易。国内袁氏等6有关鞍区不同部位肿瘤的手术入路与显露程度分级研究表明，该入路对鞍旁肿瘤能提供最佳显露。本组病例均采用经额颧颞入路手术，手术死亡2例，其中1例因颈内动脉损伤，术后脑梗塞死亡，另1例死于术后脑血管痉挛。全组颅神经功能障碍加重5例。颅神经功能障碍同术前5例，其余病例均有不同程度好转， 疗效较为满意。通过27例颅中窝内侧肿瘤手术，我们的体会是：(1)MRI检查

12、是最有价值的术前检查，可显示肿瘤大小、血供及肿瘤与周围结构关系，有助于肿瘤全切除。(2)颈内、 外动脉双重供血的高血运肿瘤，手术时宜行颈外动脉结扎或者术前栓塞，能阻断肿瘤供血，减少术中出血，便于显微镜下分离切除肿瘤，降低致残率及死亡率。(3)当颅内肿瘤较大、颅内压比较高时，术前应行腰穿置管以便术中放出脑脊液，或者术中采用过度换气、静脉注射脱水剂等方法，以减轻因对脑组织牵拉导致的牵拉部位挫伤，甚至远隔部位缺血性损害或出血7。(4)切除肿瘤应在显微镜下进行，尽量减少对脑干、下丘脑、颅神经、颈内动脉及分支的牵拉。若神经已被肿瘤侵犯，已有功能障碍，亦要尽可能保存神经，以求术后功能部分恢复。切除累及眶内

13、肿瘤应注意保留球后脂肪，防止术后眼球塌陷；眶顶板缺损可用颅骨内板生物胶固定重建，防止术后搏动性突眼。(5)若肿瘤与脑干、 下丘脑、颈内动脉及颅神经粘连严重，不应勉强剥离，可残留部分肿瘤，术后辅予其他治疗措施。(6) 大型肿瘤切除后，一定要积极防止脑水肿并适当增加地塞米松用量，避免因肿瘤切除后下丘脑移位损伤造成局部微循环障碍，引起内分泌紊乱所带来的并发症8。作者单位：郑秀珏（浙江医科大学第二附属医院神经外科，杭州，310009）付伟明（浙江医科大学第二附属医院神经外科，杭州，310009）刘伟国（浙江医科大学第二附属医院神经外科，杭州，310009）参考文献：1AL-Mefty-O, Anand

14、-VK. Zygomatic approach to skull-base lesions.J Neurosurg, 1990,73:668-673.2Uttley D, Archer DJ, Marsh HT, et al. Improved access to lesions of the central skull base by mobilization of the zygoma: experience with 54 cases. Neurosurgery, 1991, 28:99-104.3Sekhar LN,Sen C,Snyderman CH, et al. Anterior

15、, anterolateral and lateral approaches to extradural petroclival tumors. In: Sekhar LN, Janecka IP, eds. Surgery of cranial base tumors. New York:Raven Press, 1993:157-184.4王忠诚，张俊达，倪明，等.额颞联合耳前颞下入路切除颅中窝底鞍旁肿瘤.中华神经外科杂志,1995,11:63-65.5Alaywan M, Sindou M. Fronto-temporal approach with orbito-zygomatic removal(surgical anatomy). Acta Neurochir(wien),1990,104:79-83.6袁贤瑞，曹美鸿，刘运生，等.鞍区不同部位肿瘤的手术入路与显露程度分级.中华神经外科杂志，1995，11：331-333.7Fukumachi A,K