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顺德区第四届“ 3861”公益创投大赛项目申报表一、申报主体信息申报单位成立时间单位地址联单位负责人项目负责人系手机号码手机号码方电子邮箱电子邮箱式QQQQ单位简介：二、项目信息项目名称项目实施范围A 顺德全区B镇（街）C村居 ( 小区）实施起止时间2017 年月日至2017 年月日服务人数直接受益人数：间接受益人数：项目概述?（项目缘由、解决什么社会问题？为什么有必要解决？）项目实施计划?（项目采取的具体策略和行动，包括活动内容和主要的流程、计划等。）预期成效?（包括但不限于：项目实施对社会产生的影响、对服务对象工作生活带来的改善、社会观念的革新、社会问题的改善等，并提供可考核的量化指标。）三、团队分工 （自行增删行数 , 包括财务人员）姓名年龄性别专业技能 / 相关工作经验职责分工四、项目预算项目预期总投入：元，拟申请资助金额：元。序号开支项目项目预期总投入拟申请资助金额金额（元）金额（元）1 行政支出2 活动支出3 人员支出4 其他（如税金等）合计五、诚信声明声明 : 以上填报内容真实有效，项目在2017 年未获得区内政府各部门财政资金( 含购买服务项目 ) 的支持及未获得国外、港澳台等境外资金的支持。如

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