妊娠合并糖尿病的管理—兼顾血糖及妊娠结局-0428

1、妊娠合并糖尿病的管理妊娠合并糖尿病的管理兼顾血糖及妊娠结局兼顾血糖及妊娠结局妊娠合并糖尿病的管理妊娠合并糖尿病的管理兼顾血糖控制及妊娠结局兼顾血糖控制及妊娠结局 高血糖增加母婴不良结局高血糖增加母婴不良结局 过度限制饮食对母婴的危害过度限制饮食对母婴的危害如何兼顾血糖及妊娠结局如何兼顾血糖及妊娠结局及时使用胰岛素治疗及时使用胰岛素治疗ADA自自2011年开始使用年开始使用GDM新诊断标准新诊断标准ADA. Diabetes Care. 2010; 33 (suppl 1): s16ADA. Diabetes Care. 2011; 34 (suppl 1): s15ADA. Diabetes

2、Care. 2013; 36 (suppl 1): s15 测血糖时间测血糖时间血浆葡萄糖值血浆葡萄糖值 mmol/L (mg/dl)ADA (2010年年) 100g OGTTADA (2011-2013年年) 75g OGTT空腹空腹5.3 mmol/L (95 mg/dl)5.1 mmol/L (92 mg/dl)1h10.0 mmol/L (180 mg/dl)10 mmol/L (180 mg/dl)2h8.6 mmol/L (155 mg/dl)8.5 mmol/L (153 mg/dl)3h7.8 mmol/L (140 mg/dl)- 2项达到或超过上述标准项达到或超过上述标准

3、 筛查、诊断两步法筛查、诊断两步法其中任意一点血糖值异常即可诊断其中任意一点血糖值异常即可诊断为为GDM不需做不需做50g GCTWHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类妊娠期间发现的高血糖妊娠期间发现的高血糖妊娠期间的糖尿病妊娠期间的糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠期任意时间，满足以下一点即可：妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG 7.0 mmol/l (126 mg/ dl) 75g OGTT 2h血糖血糖 11.1 mmol/l (200 mg/dl)有糖尿病症状且随机血糖有糖尿病症状且随机血糖 11.1 mmol/l (200 mg/ dl)妊娠

4、期任意时间，满足以下一点即可：妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG：5.1-6.9 mmol/l (92 -125 mg/dl) 75g OGTT1h血糖血糖 10.0 mmol/l (180 mg/dl2h血糖：血糖：8.5-11.0 mmol/l (153 -199 mg/dl) WHO 2013. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy 2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范中国妊娠糖尿病诊断新标准中国妊娠糖尿病诊断新标准中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范中国卫

5、生部妊娠糖尿病诊断规范FPG7.0mmol/L其他孕妇其他孕妇孕孕24-28周周GDM筛查筛查GDM诊断成立诊断成立75g OGTT试验试验孕前即患有糖尿病孕前即患有糖尿病符合上述条件之一符合上述条件之一首次孕期检查测首次孕期检查测FPG以下任意一点血糖异常：以下任意一点血糖异常：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖血糖10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖血糖8.5mmol/L(153mg/dl) 资源缺乏地区资源缺乏地区检查检查FPG5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L4.4mmol/L正常正常标准标准住院治疗住院治疗GDM相关事件相关事件先兆子痫先兆子痫L

6、GA剖宫产剖宫产患者比例（患者比例（%）无无GDM/无危险因素无危险因素GDM/无危险因素无危险因素按危险因素选择性筛查会漏诊按危险因素选择性筛查会漏诊对所有孕妇进行对所有孕妇进行GDM筛查诊断筛查诊断18,775例孕妇例孕妇孕孕15周进行选择性筛查周进行选择性筛查孕孕24-28周进行普遍性筛查周进行普遍性筛查*P均均90百分位百分位发生率（发生率（%）302520151050血糖分组血糖分组1234567发生率（发生率（%）543210新生儿低血糖新生儿低血糖血糖分组血糖分组1234567剖宫产剖宫产发生率（发生率（%）35302520151050血糖分组血糖分组1234567发生率（发生率

7、（%）35302520151050脐带血脐带血C肽肽 90百分位百分位血糖分组血糖分组1234567GDM对胎儿的长期影响对胎儿的长期影响增加糖尿病的发生增加糖尿病的发生单纯饮食治疗的单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的病前期的风险为正常对照的7.76倍倍Clausen TD, et al. Diabetes Care 2008单纯饮食治疗的单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的患者后代发生代谢综合症的风险增加风险增加4倍倍Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2009GDM后代超重的

8、风险增加后代超重的风险增加2倍倍8岁时体重较正常水平增加岁时体重较正常水平增加30%Dabelea D. Diabetes Care 2007Clausen TD, et al. Diabetes Care. 2008;31(2):340-6Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(7):2464-70Dabelea D. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S169-74GDM患者的长期不良预后患者的长期不良预后随访时间（年）随访时间（年）T2DM累积发病率（累积发病率（%）28个对个对GDM患者进行患者

9、进行产后随访的研究显示，产后随访的研究显示，GDM患者产后患者产后T2DM的发生率的发生率高达高达70%Kim C, et al. Diabetes Care. 2002;25(10):1862-8.印第安纳瓦霍人印第安纳瓦霍人拉丁美洲人拉丁美洲人混合或其他混合或其他波士顿人群波士顿人群祖尼人祖尼人80706050403020100030252015105妊娠合并糖尿病患病率不断增加妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加管理的需求不断增加高血糖增加母婴不良结局高血糖增加母婴不良结局为了控制血糖过度限制饮食为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局同样增加不良妊娠结局 妊娠合并糖尿病患

10、者的营养治疗必须满足母儿的营养需要妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要 过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致 产生酮体，影响胎儿神经系统发育产生酮体，影响胎儿神经系统发育 低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育低体重儿低体重儿（胎儿生长受限）（胎儿生长受限）杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社. P167, 169GDM患者酮体水平增加患者酮体水平增加Gin H, et al. Diabetes Metab 2006;32:592-597P0.00

11、1血酮体（血酮体（mmol/L）在孕在孕25-37周进行周进行血糖及酮体检测血糖及酮体检测正常对照，正常对照，n=56GDM，n=49每日摄入的热量（卡）每日摄入的热量（卡）P0.001GDM患者摄入的热量更少患者摄入的热量更少GDM患者酮体水平更高患者酮体水平更高酮体影响胎儿智力酮体影响胎儿智力Rizzo T et al. N Engl J Med. 1991;325:911-6糖尿病妊娠，糖尿病妊娠，n=89GDM，n=99正常对照，正常对照，n=35在婴儿在婴儿2岁时进行岁时进行Mental-development 指指数检测，数检测，在婴儿在婴儿3、4、5岁岁时进行时进行Standfo

12、rd-Binet 智商测验智商测验孕晚期酮体孕晚期酮体相关系数相关系数儿童智力发育指数儿童智力发育指数 (2岁时检测岁时检测)血血-羟丁酸羟丁酸-0.21 (-0.06, -0.35) , p0.01血游离脂肪酸血游离脂肪酸NS丙酮尿丙酮尿NSStandford-Binet 智商测验智商测验 (3-5岁检测岁检测)血血-羟丁酸羟丁酸-0.20 (-0.04, -0.35) , p0.02血游离脂肪酸血游离脂肪酸-0.27 (-0.11, -0.41) , p0.002丙酮尿丙酮尿NSDamodaram M, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011; 51

13、: 204209.对对1997年以来发表的有围产期结局的年以来发表的有围产期结局的胎儿生长受限的文章进行荟萃分析胎儿生长受限的文章进行荟萃分析新生儿死亡新生儿死亡*5分钟阿氏评分分钟阿氏评分7*颅内出血颅内出血*败血症败血症*呼吸系统疾病呼吸系统疾病*宫内生长受限低体重儿宫内生长受限低体重儿 (FGR)适于胎龄儿适于胎龄儿 (AGA)*P4.50 kg(10.0磅磅) 3.83-4.50kg(8.6-10.0磅磅) 3.16-3.82 kg (3 7.1-8.5磅磅) 2.49-3.15 kg(5.6-7,0磅磅)2.25-2.48kg(5.0-5.5磅磅) 2.25kg(5.0磅磅 ) 出生

14、体重出生体重相对危险相对危险(95%CI)1.82(1.55-2.15)1.73(1.47-2.04)1.23(1.11-1.36)1.0（对照值）（对照值）0.98(0.84-1.13)0.91(0.70-1.18)12.20.51.87(1.59-2.20)1.58(1.34-1.86)1.06(0.96-1.18)1.0（对照值）（对照值）1.04(0.90-1.20)1.03(0.79-1.34)相对危险相对危险(95%CI)合理管理妊娠合并糖尿病合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，控制血糖，减少巨大儿等不良结局减少巨大儿等不良结局合理的营养，合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限减少低体

15、重儿及胎儿生长受限妊娠合并糖尿病的管理妊娠合并糖尿病的管理兼顾血糖控制及妊娠结局兼顾血糖控制及妊娠结局 高血糖增加母婴不良结局高血糖增加母婴不良结局 过度限制饮食对母婴的危害过度限制饮食对母婴的危害如何兼顾血糖及妊娠结局如何兼顾血糖及妊娠结局及时使用胰岛素治疗及时使用胰岛素治疗合理管理妊娠合并糖尿病合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，控制血糖，减少巨大儿等不良结局减少巨大儿等不良结局合理的营养，合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限减少低体重儿及胎儿生长受限如何实现如何实现妊娠期间的血糖控制目标妊娠期间的血糖控制目标GDM孕前孕前1型或型或2型型DM妊娠妊娠空腹或餐前空腹或餐前30分钟分钟 3.3

16、-5.3mmol/L (60-95mg/dl)餐前、睡前及夜间餐前、睡前及夜间 3.35.5 mmol/L(6099 mg/dl)餐后餐后2h 4.4-6.7mmol/L (80-120mg/dl)餐后血糖峰值餐后血糖峰值 5.6 7.2mmol/L(100 129 mg/dl)夜间夜间 4.4-6.7mmol/L (80-120mg/dl)糖化血红蛋白糖化血红蛋白 6.0%避免低血糖避免低血糖杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社. P196-7GDM的血糖控制目标并不过低的血糖控制目标并不过低血糖（血糖（mmol/L）89101213141618202

17、12224246GDM血糖控制目标血糖控制目标正常孕妇孕正常孕妇孕28周周正常孕妇孕正常孕妇孕38周周Parretti E, et al. Diabetes Care. 2001;24(8):1319-23. 杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社. P196-7时间时间刘冬岩 等. 中国实用妇科与产科杂志. 2002; 18 (5) : 283-284.杨慧霞 等. 妊娠合并糖尿病实用手册. 人民卫生出版社. 2012年2月第一版.单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求血糖下降幅度血糖下降幅度 (mmol/L)单纯饮食控

18、制组单纯饮食控制组饮食加胰岛素治疗组饮食加胰岛素治疗组0-1-2-3-4-5P 0.05事件发生率事件发生率 (%)605040302001034 周后单纯饮食治疗组周后单纯饮食治疗组34 周前单纯饮食治疗组周前单纯饮食治疗组胰岛素治疗组胰岛素治疗组0采取饮食控制联合胰岛素治疗，避免酮体的产生采取饮食控制联合胰岛素治疗，避免酮体的产生饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要，饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要，尽可能选择低生糖指数的碳水化合物尽可能选择低生糖指数的碳水化合物中国2型糖尿病防治指南.2013年版, 征求意见稿饮食治疗血糖不能控制时，使用胰饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗岛素治疗饮

19、食控制的目标是：保证孕妇和胎饮食控制的目标是：保证孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常范围，儿能量需要，维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症不发生饥饿性酮症Joslin糖尿病中心糖尿病中心GDM中需要中需要胰岛素的患者比例胰岛素的患者比例胰岛素（胰岛素（49%）口服药（口服药（0%）饮食（饮食（51%）胰岛素胰岛素饮食饮食Florence MB. ADA 2012HOMA-B 变化值变化值*HOMA-B 变化百分比（变化百分比（%）*东亚东亚GDM，n=39南亚南亚GDM，n=174欧洲欧洲GDM，n=286亚洲亚洲GDM患者胰岛功能更差患者胰岛功能更差Mrkrid K, et al. Eur

20、J Endocrinol. 2012;167(4):579-88.CFDA只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病胎儿高血糖胎儿高血糖刺激胎儿胰脏刺激胎儿胰脏胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症胎儿胎儿母亲母亲胎盘胎盘胰岛素胰岛素二甲双胍类二甲双胍类血糖血糖磺脲类磺脲类可能通过胎盘可能通过胎盘易引发低血糖易引发低血糖远期安全性没有追踪观察远期安全性没有追踪观察通过胎盘通过胎盘远期安全性没有追踪观察远期安全性没有追踪观察CFDA目前没有目前没有批准任何口服降批准任何口服降糖药用于治疗妊糖药用于治疗妊娠期间的高血糖娠期间的高血糖不通过胎盘，目前证实可以安全的用于妊娠不通过胎盘，目前证实可以

21、安全的用于妊娠期间血糖管理的药物，并获得期间血糖管理的药物，并获得CFDA批准批准杨慧霞. 中华糖尿病杂志. 2012;4:697-699中国妊娠糖尿病患者胰岛素使用比例中国妊娠糖尿病患者胰岛素使用比例唐琼秀等唐琼秀等2胰岛素使用率胰岛素使用率(%)张长宁等张长宁等123.29%15.79%5%0%10%15%25%20%30%35%1. 张长宁 等.华西医学;2009,24(11):3045-30462. 唐琼秀等.中国妇幼保健.2008;12:1639-1640胰岛素胰岛素治疗妊娠期高血糖的金标准治疗妊娠期高血糖的金标准何时起始何时起始糖尿病妊娠患者：糖尿病妊娠患者： 胎儿生长加速从中孕期

22、开始胎儿生长加速从中孕期开始Wong SF, et al. Diabetes Care 25:16811684, 20021型或型或2型糖尿病型糖尿病妊娠患者妊娠患者n=101P=0.025P=0.16P=0.001P0.0005P0.0005腹围腹围 Z 值平均值值平均值400350300250200150100怀孕时间怀孕时间 （天）（天） 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280GDM患者胎儿生长加速也从孕中期开始患者胎儿生长加速也从孕中期开始T1DM孕妇孕妇 n=77T2DM孕妇孕妇 n=68GDM孕妇孕妇 n=99Hammoud N M, et

23、al. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 390397 400350300250200150100腹围腹围 （mm）怀孕时间怀孕时间 （天）（天） 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280400350300250200150100怀孕时间怀孕时间 （天）（天） 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280非巨大儿（体重非巨大儿（体重95mg/dl，孕晚期平均血糖，孕晚期平均血糖95mg/dl，n=37；第第3组：孕中晚期平均血糖组：孕中晚期平均血糖95mg/dl，n=24；对照组：无；

24、对照组：无GDM，n=1415妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 及时使用胰岛素及时使用胰岛素 杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社2.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2010）避免使用口服降糖药物，通过饮食治避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗中国中国2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南饮食控制一周血糖不达标即启用胰饮食控制一周血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）岛素治疗（如下图）妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠糖尿病患者妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者妊娠前

25、糖尿病患者如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素（如下图）（如下图）中国中国2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南饮食和运动疗法饮食和运动疗法胰岛素治疗胰岛素治疗不达标不达标一周一周检测全天检测全天24小时血糖小时血糖（三餐前后和（三餐前后和0点点）计计划划妊妊娠娠前前停停用用口口服服降降糖糖药药GDM诊断成立诊断成立妊娠前糖尿病患者妊娠前糖尿病患者饮食控制后出现饥饿性酮症，饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标增加热量摄入血糖又超标胰岛素类似物胰岛素类似物 第第3代胰岛素制剂代胰岛素制剂满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求中国2型糖尿病防治指南2011年中国2型糖尿病防治指南(科普版), 2009年版第第1代胰岛素代胰岛素第第2代胰岛素代胰岛素第第3代胰岛素代胰岛素猪/牛胰岛素速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物预混胰岛素类似物1990s2000s基因合成 人胰岛素1980s动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物更好的模拟生理更好的模拟生理- 更安全、更方便更安全、更方便改善免疫原性改善免疫原性- 减少过敏反应减少过敏反应补