神经外科实习、轮转教学

1、宿州市第一人民医院神经外科 江志蓝昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。常见病诊疗常见病诊疗颅脑外伤颅脑外伤蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑出血脑出血脑肿瘤脑肿瘤1、颅脑外伤（一）头皮裂伤可由锐器或钝性致伤物所造成，头皮组织断裂，损伤深浅不一，形态也可不同，出血较多，可致休克，是颅脑损伤中较常见的一种。刃器伤伤口边缘整齐，钝器伤伤口边缘不整齐而呈直线或不规则的裂伤。头皮血运丰富，伤口愈合及抗感染能力较强，一般经治疗后可愈合。2.头皮撕脱伤3.复杂的头皮裂伤常伴有大量

2、出血可致休克，应采用镇静、抗休克和止住活动性出血等治疗，可在出血点作头皮缝扎或血管钳等夹闭出血点，完全撕脱的头皮应干燥冷藏随病人送往医院，进行头皮伤口清创，将游离头皮的头发剃去和消毒后缝到原处，亦可将撕裂的较粗的动静脉血管端缝合。头皮小片缺损，可减张缝合；头皮较大缺损，颅骨暴露，可行带蒂的头皮瓣转移缝合，即在供皮处的骨膜上取全层皮瓣，带蒂转移到颅骨暴露部位，供皮的颅骨表面仍有骨膜，或外伤后若颅骨表面尚有骨膜等组织，可直接将腹或下肢等取来的全层皮瓣植于头皮缺损处；大片颅骨暴露，皮瓣无法转移时，可在颅骨上间隔密集钻孔，直达板障，从板障骨松质内可长出肉芽，几周到几个月可覆盖全部暴露的颅骨。再在肉芽表

3、面全层植皮。头皮血供丰富，即使肉芽表面轻度感染，植皮后也能成活。（二）颅骨损伤1、诊断要点 大部分可从头颅片或CT片上发现，少数在手术中发现，凹陷骨折应作颅骨切线摄片，才能发现凹陷的深度，骨片剂入脑内或脑内游离骨片和其它异物。2、抢救措施（1）颅骨线型骨折：本身不必处理，若发现颞部、静脉窦表面和枕骨骨折线，对诊断颅内血肿有帮助。（2）凹陷骨折的手术指征：骨折位于脑皮层区或有局灶性神经系统损伤和癫痫者；凹陷骨折陷入lcm；有碍美容；法律纠纷；大片凹陷，颅内压增高，若为矢状窦处凹陷骨折，无症状者不必处理，否则应在充分准备并有大量输血的条件下慎重处理。颅骨粉碎性骨折的处理与上述原则基本相同。（3）颅

4、底骨折：处理原则包括使用破伤风抗血清；使用抗菌素，防治脑膜炎；不能在鼻孔、外耳道填塞止血；注意大量出血后发生血容量不足；及时处理脑脊液鼻漏和耳漏。颅底解剖：气颅： 闭合性脑损伤“中枢神经系统的暂时性功能障碍”，蛛网膜下腔出血指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血。若因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。而脑挫裂伤是指头部外伤后脑组织发生的器质性损伤。这两个是不同的概念，但可以同时发生。外伤性：自发性：病因 1. .先天性动脉瘤先天性动脉瘤: : 最多最多, ,好发于好

5、发于30-6030-60岁，岁，女多于男。女多于男。2.2.脑血管畸形。脑血管畸形。3.3.高血压动脉硬化性动脉瘤。高血压动脉硬化性动脉瘤。4.4.其他：如脑动脉炎等。其他：如脑动脉炎等。临床表现1.年龄:各年龄均可发病，以青壮年多见。2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。 4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。 5.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明

6、显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障碍，第、等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。并发症：再出血；脑血管痉挛；脑积水。急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿机理慢性硬膜下血肿机理 慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。目前对于血肿的出血来源和发病机理者。目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识。其发生率约占颅内血肿尚无统一的认识。其发生率约占颅内血肿的，血肿常发生于额顶颞半球凸面，的，血

7、肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达积血量可达毫升。临术表毫升。临术表现以颅内压增高为主，头痛较为突出，部现以颅内压增高为主，头痛较为突出，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，少数可有偏瘫、失语和局源性癫痫等局源少数可有偏瘫、失语和局源性癫痫等局源性脑症状。性脑症状。 好发于好发于6060岁以上的老年病人，住院患岁以上的老年病人，住院患者出院时常规提醒复查头颅者出院时常规提醒复查头颅CTCT排除。排除。慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿脑内血肿脑内血肿 （对冲伤）（对冲伤）脑肿瘤常见有脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤等。脑膜瘤、胶质瘤：抗感染、止血、营养神经、甘露醇、速尿脱水，常继发癫痫，需要抗癫痫治疗。注意是否有抽搐、口吐白沫等癫痫发作。垂体瘤有导致尿崩的可能，需观察尿量的变化（每小时尿量），一般不用甘露醇。四、常用药物及注意四、常用药物及注意事项事项