主动脉瘤护理查房

1、护理查房 降主动脉假性动脉瘤的护理 病例介绍 石静病例介绍 患者男性，70岁，主因发热伴声音嘶哑1月余，最高体温37.5，胸痛8小时 2011-11-2在当地医院行胸部CT检查示胸主动脉瘤假性动脉瘤 11-7中午突发胸痛，无明显呼吸困难，间断咯少量血丝，为求诊治来我院急诊，以胸主动脉假性瘤破裂收入院。病例介绍 11-7日 23：00急诊在全麻下行主动脉造影，胸腹主动脉夹层腔内修复术，术毕转入SICU。 来SICU给予镇静治疗，血压70/52mmHg给予去甲肾上腺素维持血压。 11-11停镇静脱机锻炼判断意识状态恢复欠佳，不考虑拔管。 11-9查血钾3.4mmol/l 血钙/2.06mmol 病

2、例介绍 11日-13日一直脱机，间断镇静 13日17:14给予拔除气管插管后转回血管外科病例介绍 11-13日119：00在病房突然出现意识不清，双眼凝视，紧咬口唇，四肢抽搐，排少量暗红色血样便，查体：血压：190/120mmHg.心率：140次/分，呼吸急促，可闻及大量痰鸣音，四肢肌张力高，查体不合作。立即给予经口气管插管。 头颅CT:未见明显异常 胸部CT: 左侧胸腔积液病例介绍 11-13-22:00再次转到SICU 来科后患者血压低88/53mmHg给予去甲肾上腺素 心律失常示室上性心动过速达120-160次/分，给予盐酸艾司洛尔 11-14-17:20拔除气管插管 11-17-17:

3、30家属要求转外院继续治疗解剖 刘婷婷解剖图解剖图解剖图动脉管壁被撕裂或穿破血液自此破口流出而被主动脉临近的组织包裹而形成血肿，多由于外伤所致，破口位于降主动脉。造影图分类、定义、病因袁露露 夹层动脉瘤假性动脉瘤真性动脉瘤分类动脉壁全层均有病变扩大或突出而形成的动脉瘤动脉壁撕裂血液被临近组织包裹而形成的血肿动脉内膜撕裂内膜剥离扩展形成的壁间血肿或双腔主动脉假性动脉瘤（定义） 假性动脉瘤 (pseudoaneurysm，PSA)指动脉管壁被撕裂或穿破， 血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致。 部位(降主动脉)病因 假性动脉瘤是层破裂血管损伤的并发症，因火器伤、刺伤、

4、医源性损伤、感染 、高龄、高血压等因素等致动脉壁全出血。血肿腔内面为动脉内膜细胞延伸形成内膜，称为假性动脉瘤。 临床表现 连可乐临床表现 起病急骤，突出表现为突然发作的剧烈的撕裂样或刀割样胸痛。 剧痛部位常在胸骨后或心前区、上腹部及背部。服用吗啡类药物亦不易缓解。 少数病例随着主动脉壁剥离区向远段延伸，胸痛区域从躯体上部向背部、腹部甚或下肢扩展，但放射到肩部、上肢或颈部者则不常见。该患者11-7日突发胸痛临床表现 腹腔内脏动脉分支受累者可呈现上腹部剧痛、恶心、呕吐、便血或呕血。 主动脉分支受累则可因中枢神经系统或上肢急性缺血呈现偏瘫、截瘫、单瘫、昏迷、视力障碍、感觉异常等症状。鉴别与诊断主动脉

5、瘤、主动脉夹层、假性动脉瘤 李晓菲 主动脉瘤 定义定义 胸主动脉瘤是指主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉及降主动脉波及膈下的胸腹主动脉瘤。动脉壁全层均有病变,扩大或突出而形成的动脉瘤。 是各种原因造成的胸主动脉局部或多处向外不可逆性的扩张或膨出，形成的“瘤样”包块，称之为动脉瘤。 定量的定义为：动脉管径的扩张或膨出超过其正常动脉管径的1.5倍即为动脉瘤。 诊断诊断病因病因1.动脉粥样硬化在5岁以上多见，国外的首位病因；2.囊性中层坏死或退行性变 多见于中青年男性，好发于主动脉根部，常伴有主动脉瓣关闭不全，国内的首位病因；3.创伤性动脉瘤 多见于加速伤,减速伤; 近年有增加的趋势 诊断病因

6、病因4.细菌感染和真菌性动脉瘤 细菌或真菌损伤动脉中层,造成动脉壁的局部膨出5.梅毒 是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后15-20年后产生,是1940年以前的首位病因6.先天性动脉瘤 常伴有主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二尖瓣化畸形 主动脉夹层定义定义 由于主动脉内膜突然撕裂，血液进入主动脉壁，分开其中层形成夹层血肿，既往称为主动脉夹层动脉瘤。 诊断诊断临床表现临床表现：突发剧烈持续撕裂样胸痛向背部放射且具备下述一种或几种表现者： 1）突发主动脉关闭不全 2）突发神经系统障碍或急腹症并有血管阻塞表现 3）主动脉及其大分支突然出现血管杂音，外周动脉搏动不对称、减弱或消失。检查结果检查结果： 1

7、）胸片示主动脉阴影进行性增宽； 2）超声检查示：主动脉壁分裂成两层，主动脉增宽，或见漂动的撕裂内膜； 3）CT或MRI造影示真假腔 4）主动脉造影显示破口和真假腔。 假性动脉瘤 定义 假性主动脉瘤为动脉壁破裂出血，形成的壁外血肿，瘤壁无主动脉壁的全层结构，仅内膜面覆盖纤维结缔组织。多为创伤所致，好发于主动脉弓降部、导管韧带及左锁骨下动脉开口处。局部主动脉壁感染或术后切口渗漏也可形成血肿。 CT为紧贴主动脉壁的软组织肿块，破口未闭合时可与主动脉相通，增强后中心强化，周边可见大量血栓形成，并可见破口。 少数假性动脉瘤病人由于瘤体压迫主干正常的动脉血管,瘤腔内血流缓慢易形成附壁血栓造成血块凝积和机化

8、。在早期震颤或杂音逐渐消失有时会误诊。诊断 病史：有动脉瘤的高危因素； 体格检查：偶有收缩性震颤，听诊有收缩期杂音； 胸片：主动脉阴影进行性增宽； 超声检查：主动脉壁分裂成两层，主动脉增宽，或见漂动的撕裂内膜； 动脉造影：可以明确诊断，确诊动脉瘤的位置和类型，以及瘤内有无血栓形成； CT和MRI ：增强CT也可以明确诊断，MRI还可以明确瘤内有无血栓形成。此患者CT检查示胸主动脉瘤假性动脉瘤明确为降主动脉假性动脉瘤降主动脉假性动脉瘤的治疗降主动脉假性动脉瘤的治疗 范晋文降主动脉假性动脉瘤的治疗降主动脉假性动脉瘤的治疗 开腹手术切除(比较有效，手术风险大） 动脉内带膜血管支架植入术 降主动脉假性

9、动脉瘤的治疗降主动脉假性动脉瘤的治疗(两种治疗的对比) 手术复杂、创伤大，手术复杂、创伤大，对机体的影响大，且对机体的影响大，且患者老年，并发病多，患者老年，并发病多，手术风险大，而且患手术风险大，而且患者血管瘤破裂，主动者血管瘤破裂，主动脉压力大，患者血压脉压力大，患者血压偏低，开腹后危险太偏低，开腹后危险太大，手术成功率极低大，手术成功率极低 带膜血管支架植入术带膜血管支架植入术是一种创伤较小、恢是一种创伤较小、恢复快的治疗方法，疗复快的治疗方法，疗效可靠，病人易接受，效可靠，病人易接受，不失为一种理想的治不失为一种理想的治疗方法疗方法降主动脉假性动脉瘤的治疗降主动脉假性动脉瘤的治疗（手术

10、过程) 行左肱动脉穿刺（行左肱动脉穿刺（5 5F F动脉鞘，猪尾导动脉鞘，猪尾导管），造影弓降部假性动脉瘤，破口位管），造影弓降部假性动脉瘤，破口位于左锁骨下开口近端大弯侧，椎动脉右于左锁骨下开口近端大弯侧，椎动脉右优势。优势。( (定位定位) ) 超声引导下穿刺左颈总动脉，置入超声引导下穿刺左颈总动脉，置入AmplatzAmplatz导丝。导丝。 行右侧腹股沟斜切口，显露股总动脉并行右侧腹股沟斜切口，显露股总动脉并预备阻断。预备阻断。 降主动脉假性动脉瘤的治疗降主动脉假性动脉瘤的治疗（手术过程） 导入猪尾管到升主动脉，测量主动脉弓导入猪尾管到升主动脉，测量主动脉弓直径直径3131cmcm，更

11、换为更换为LunderquistLunderquist导丝，放导丝，放入携带入携带36/15736/157mm mm 支架型血管的输送器支架型血管的输送器（COOKCOOK），），循序进入主动脉弓。造影定循序进入主动脉弓。造影定位，控制性降压，造影支架血管边缘到位，控制性降压，造影支架血管边缘到达左颈总起始部。造影左颈总动脉血流达左颈总起始部。造影左颈总动脉血流正常，支架形态良好，无内漏。撤除导正常，支架形态良好，无内漏。撤除导管导丝管导丝, ,压迫止血。压迫止血。 造影图降主动脉假性动脉瘤的治疗（SICU） 镇静镇痛（力月西，丙泊酚，凯纷）镇静镇痛（力月西，丙泊酚，凯纷） 抗感染（血液内球菌

12、感染），亚安培南西司他抗感染（血液内球菌感染），亚安培南西司他丁钠，替考拉宁丁钠，替考拉宁 利尿（临时呋塞米静推）利尿（临时呋塞米静推） 纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症 维持电解质平衡（补磷、补钾、补钠、补钙）维持电解质平衡（补磷、补钾、补钠、补钙） 纠正心律失常（可达龙），控制心率（艾司洛纠正心律失常（可达龙），控制心率（艾司洛尔），维持血压（去甲肾上腺素尔），维持血压（去甲肾上腺素) )降主动脉瘤术后护理 护理内容护理内容常规护理常规护理专科护理专科护理口腔护理口腔护理饮食护理饮食护理会阴部护理会阴部护理做好口腔护理，保持口腔清洁，根据病人口腔情况做好口腔护理，保持口腔清洁，根据病人口腔情况

13、选择正确的口护液，逐步改善病人口腔情况选择正确的口护液，逐步改善病人口腔情况清洁会阴，每日两次清洁会阴，每日两次遵医嘱给予患者遵医嘱给予患者 肠内营养，观察患者吸收情肠内营养，观察患者吸收情况况潜在并发症：出血、栓塞、电解质紊乱、肾功能不全潜在并发症：出血、栓塞、电解质紊乱、肾功能不全（相关护理相关护理措施措施 （一）（一）清理呼吸道无效：与气管插管、咳嗽无力有关清理呼吸道无效：与气管插管、咳嗽无力有关( (相关护相关护理措施理措施 （二）（二）) )低效型呼吸形态低效型呼吸形态“与癫痫发作呼吸急促有关与癫痫发作呼吸急促有关( (相关护理措施相关护理措施 （三）（三）) )组织灌流量不足：与心

14、律失常有关组织灌流量不足：与心律失常有关( (相相关护理措施关护理措施 （四）（四）) )有误吸、咬伤的危险：与癫痫发有误吸、咬伤的危险：与癫痫发作有关作有关(相关护理措施相关护理措施 （五）（五）)有皮肤受损的危险：与长有皮肤受损的危险：与长期卧床有关期卧床有关(相关护理措相关护理措施施 （六）（六）)焦虑：与患者术焦虑：与患者术后疼痛，病情变后疼痛，病情变化有关化有关( (相关护理措施相关护理措施 （七）（七）) )ICUICU专科专科护理护理相关护理措施 （一）密切观察患者的生命体征，特别是血压的变化。密切观察患者的生命体征，特别是血压的变化。密切观察伤口渗出情况，给予加压包扎。右下肢密

15、切观察伤口渗出情况，给予加压包扎。右下肢24h制动，勿打制动，勿打折弯曲。监测血红蛋白的变化。折弯曲。监测血红蛋白的变化。给予抗凝剂预防血栓形成，密切监测各项凝血指标，遵医嘱术后给予抗凝剂预防血栓形成，密切监测各项凝血指标，遵医嘱术后24H给予左下肢气压式血液循环驱动器。解除制动后双下肢都做。给予左下肢气压式血液循环驱动器。解除制动后双下肢都做。密切观察患者意识、瞳孔的变化预防脑栓塞的发生密切观察患者意识、瞳孔的变化预防脑栓塞的发生监测电解质，遵医嘱给予补钾、补钙、维持电解质平衡。监测电解质，遵医嘱给予补钾、补钙、维持电解质平衡。由于患者术中使用大量造影剂，术后给予水化治疗，观察尿量，由于患者术中使用大量造影剂，术后给予水化治疗，观察尿量，监测肾功能。监测肾功能。相关护理措施 （二） 气管插管期：妥善固定气管插管加强气道湿化，勤吸痰，扣背。 拔管后加强雾化治疗，必要时经鼻、口腔吸痰。相关护理措施 （三） 给予气管插管呼吸机辅助呼吸相关护理措施 （四） 严密监测心率的变化，遵医嘱给予可达龙控制心率，