内环境 刘文华

1、重症病人的内环境重症病人的内环境重症医学科重症医学科 刘文华刘文华 主要内容主要内容v掌握重症患者常见水、电解质紊乱的临床表现掌握重症患者常见水、电解质紊乱的临床表现、诊断及处理原则、诊断及处理原则v掌握常见酸碱平衡紊乱的病因、临床表现、掌握常见酸碱平衡紊乱的病因、临床表现、 诊断及治疗诊断及治疗v熟悉重症患者血气分析监测及临床指导熟悉重症患者血气分析监测及临床指导 基础篇、临床篇、实战篇基础篇、临床篇、实战篇一、基础篇一、基础篇内环境内环境稳态（稳态（homeostasis）: 内环境的各项物理、化学因素保持相对稳定。内环境的各项物理、化学因素保持相对稳定。细胞维持正常生理功能的必要条件细胞

2、维持正常生理功能的必要条件机体维持正常生命活动的必要条件机体维持正常生命活动的必要条件 改变改变-代偿代偿恢复恢复障碍障碍内环境概念内环境概念v内环境是细胞与外界环境进行物质交换的媒介。内环境是细胞与外界环境进行物质交换的媒介。 体液体液60%60%细胞内液：细胞内液：存在于细胞内的部分存在于细胞内的部分细胞外液细胞外液40%40%20%20%体液体液体体 液液水水+ +溶质约占体重溶质约占体重60% 60% 分分 为：为：细胞外液（细胞外液（ECFECF） -机体中细胞所处的机体中细胞所处的内环境内环境 （Internal environmentInternal environment）细胞

3、内液（细胞内液（ICFICF）水生理代谢水生理代谢电解质电解质电解质在细胞内外分电解质在细胞内外分布和含量有很大差别布和含量有很大差别细胞外液：细胞外液：阳离子以阳离子以NaNa+ +为主，其次为为主，其次为CaCa2+2+，阴离子以阴离子以ClCl- -最多，最多，HCOHCO3 3- -次之次之细胞内液：细胞内液：阳离子主阳离子主要是要是K K+ +，阴离子主要，阴离子主要是是H H2 2POPO4 4- -和蛋白质和蛋白质渗透压渗透压v 渗透压渗透压：当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中的当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中的 溶质微粒对水产生一定的吸引力，水即通溶质微粒对水产生一定的吸引力

4、，水即通 过透析膜进入溶液过透析膜进入溶液v 单单 位位：毫渗摩尔毫渗摩尔/升（升（mOsm/L） 指每升溶液中指每升溶液中1mmol溶质产生的对水的吸引力溶质产生的对水的吸引力v 计算公式：计算公式：细胞外液的渗透压主要靠电解质含量决定细胞外液的渗透压主要靠电解质含量决定 渗透压渗透压=2Na+K+BUN(mg/dl)/2.8+ 葡萄糖葡萄糖(mg/dl)/18v 正常值：正常值：血浆渗透压约血浆渗透压约280-310（300）mOsm/L二、临床篇二、临床篇v重症病人必然存在内稳态破坏重症病人必然存在内稳态破坏v维持内环境的平衡维持内环境的平衡 是重症病人成功救治的基础和前提是重症病人成功

5、救治的基础和前提v机械通气（机械通气（MV）肾脏替代治疗（）肾脏替代治疗（ CRRT）v脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。以上时称为脱水。v脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为脱水时细胞外液渗透压不同分为 高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水。 脱脱 水水水钠代谢障碍水钠代谢障碍低容量（脱水）低容量（脱水）高容量高容量高钠高容量（钠中毒）高钠高容量（钠中毒）低钠高容量（水中毒）低钠高

6、容量（水中毒）低渗性脱水（低钠）低渗性脱水（低钠）等渗性脱水（正钠）等渗性脱水（正钠）高渗性脱水（高钠）高渗性脱水（高钠）正钠高容量（水肿）正钠高容量（水肿）体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液血血浆浆 细胞细胞 外液外液 细细胞胞内内液液脑细胞水肿脑细胞水肿 循环衰竭循环衰竭 脱水貌脱水貌 尿尿 少少尿钠低尿钠低细胞外脱水细胞外脱水低钠血症低钠血症v 低钠血症：低钠血症：血清钠血清钠135 mmol/L v与体内总钠量（可正常、增高或降低）无关与体内总钠量（可正常、增高或降低）无关 缺钠性低钠血症即低渗性失水 稀释性低钠血症即水过多（细胞外液增加） 水中毒（细

7、胞内低渗、肿胀） 特发性低钠血症低渗性失水低渗性失水v病病 因因：补充水过多：补充水过多 大量大量Na+经肾丢失经肾丢失 （排钠性利尿药过量使用、急性肾功能衰竭多尿期）（排钠性利尿药过量使用、急性肾功能衰竭多尿期）v临床表现临床表现：疲乏、无力、尿少、口渴、恶心、呕吐、：疲乏、无力、尿少、口渴、恶心、呕吐、 手足麻木、静脉瘪陷和直立性低血压、手足麻木、静脉瘪陷和直立性低血压、 肢凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，肢凉、体温低、脉细弱而快等休克表现， 伴木僵等神经症状，严重者昏迷伴木僵等神经症状，严重者昏迷v化验化验：血钠降低、血浆渗透压：血钠降低、血浆渗透压280mOsm/L， 病情晚期尿少，

8、尿比重低，尿钠减少病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少低渗性失水低渗性失水治疗：治疗： 1g氯化钠含氯化钠含17mmol钠钠v补液总量补液总量： 已丢失量、继续丢失量；补液中含钠液体约占已丢失量、继续丢失量；补液中含钠液体约占2/3， 以补充高渗液为主，一般先给补钠量以补充高渗液为主，一般先给补钠量1/31/2。 补钠量补钠量(g)=(140mmo1/L-实测血清钠实测血清钠)体重体重(kg)0.217v补液途径补液途径： 尽量口服或鼻饲，尽量口服或鼻饲， 中、重度失水者经静脉补充中、重度失水者经静脉补充v补液速度补液速度： 先快后慢先快后慢 重症：开始重症：开始48小时内补充液体总量的小时内补充

9、液体总量的1/31/2 其余在其余在2448小时补完小时补完 补液不能过快，常以血钠升高补液不能过快，常以血钠升高0.5mmol/L/h为宜。为宜。 前前4小时小时6mmol/L，24h5.5mmol/Lv病因：病因：肾排钾困难肾排钾困难 体内输入钾过多体内输入钾过多（静脉输入过多，过快、输注大量库存血）（静脉输入过多，过快、输注大量库存血）v 细胞内钾移入细胞外液细胞内钾移入细胞外液（酸中毒、大量溶血、挤压综合征）（酸中毒、大量溶血、挤压综合征）v临床表现：临床表现：取决于原发疾病、血钾升高程度、速度等。取决于原发疾病、血钾升高程度、速度等。 可有恶心、呕吐、腹痛，肌肉软瘫可有恶心、呕吐、腹

10、痛，肌肉软瘫 心肌毒性心肌毒性 致室颤、心脏骤停致室颤、心脏骤停v化验：化验： K+5.5mmol/L （溶血可致假性高血钾）（溶血可致假性高血钾）, ABG:代酸、代酸、ECG 高钾血症高钾血症治疗：治疗：v立即停止钾盐摄入立即停止钾盐摄入v积极防治心律失常和窒息积极防治心律失常和窒息v尽快降低血清钾（尽快降低血清钾（钙剂、钙剂、25%50%GSINS、 5%NaHCO3、11.2%乳酸钠，血滤或透析）乳酸钠，血滤或透析）v及时处理原发病和恢复肾功能及时处理原发病和恢复肾功能镁代谢紊乱镁代谢紊乱v低镁血症：低镁血症：血血Mg2+0.75mmol/L(1.82mg/dl) 慢性营养不良 注意低

11、钾伴随，补钾补镁v高镁血症：高镁血症：血血Mg2+1.25mmol/L(3.0mg/dl)v病因病因: 肾排镁减少（急慢性肾功能衰竭，尤伴少尿） 细胞内镁外流增多（糖尿病酮症酸中毒、应激） 摄入过多（妊娠高血压综合症） 骨镁释放过多镁代谢紊乱镁代谢紊乱临床表现：临床表现：v 血清镁含量超过血清镁含量超过3mmolL 抑制中枢、周围神经系统、心血管系统抑制中枢、周围神经系统、心血管系统v 血清镁含量超过血清镁含量超过6mmolL 呼吸麻痹、心脏停搏呼吸麻痹、心脏停搏治疗：治疗：v 治疗原发病，纠正失水治疗原发病，纠正失水v 改善肾功能改善肾功能v 静脉注射静脉注射10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020

12、mlv 严重病例严重病例 透析透析钙代谢紊乱钙代谢紊乱低钙血症：低钙血症：血清蛋白浓度正常时，血清蛋白浓度正常时， 血钙血钙2.2mmol/L病因：病因：甲旁退、肾衰、甲旁退、肾衰、 VitD代谢障碍、代谢障碍、SAP、 药物（止药物（止 痉、降钙素等）痉、降钙素等）临床：临床：背部、下肢肌痉挛背部、下肢肌痉挛2.6mmol/L(10.5mg/L)病因：病因： VitD作用过强、作用过强、 钙动员过多钙动员过多临床：临床：消化道、神经肌肉、尿结消化道、神经肌肉、尿结石、骨骼、心血管等症状石、骨骼、心血管等症状4.5mmol/L休克、肾衰休克、肾衰处理：处理：扩容、利尿、激素、扩容、利尿、激素、

13、 降钙素、血透等降钙素、血透等 酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节（一）（一）pHpH缓冲系统缓冲系统 机体运用血液中的机体运用血液中的pH缓冲系统来应付缓冲系统来应付pH突然改变。突然改变。（二）（二）肺的调节作用肺的调节作用 肺通过控制呼出肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度调节血中的碳酸浓度 （三）（三）肾脏的调节作用肾脏的调节作用 H+-Na+交换 HCO3-的重吸收 分泌NH3与H+结合成NH4+排出 尿的酸化 血浆缓冲系统：血浆缓冲系统：碳酸盐（碳酸盐（HCOHCO3 3- -/ H/ H2 2COCO3 3 ）磷酸盐（磷酸盐（HPOHPO4 42-2-/H/H2 2POPO4 4-

14、-）白）白蛋白（蛋白（Pr/HPrPr/HPr） 红细胞系统：红细胞系统： 血红蛋白（血红蛋白（HbHb- -/HHb/HHb） 氧合血红蛋白（氧合血红蛋白（HbOHbO2 2-/HHbO-/HHbO2 2） 磷酸盐（磷酸盐（HPOHPO4 42-2-/H/H2 2POPO4 4- -） 碳酸盐（碳酸盐（HCOHCO3 3- -/ H/ H2 2COCO3 3 ）符号符号名称名称正常范围正常范围pH酸碱度酸碱度7.35-7.45PaO2 动脉血氧分压动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度22

15、-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱剩余碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98%临床血气分析符号、名称和正常值临床血气分析符号、名称和正常值酸碱失衡分类酸碱失衡分类代酸代酸呼碱呼碱代碱代碱呼酸呼酸HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH变化变化AG混合型酸碱紊乱混合型酸碱紊乱预计代偿公式代谢性酸中毒代谢性酸中毒病因：病因：v 大量大量HCO3-由消化道中丢失由消化道中丢失（腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等）v 酸性代谢废物产

16、生过多酸性代谢废物产生过多（腹膜炎、休克、高热等）v 酮体积累酮体积累（糖尿病酮症酸中毒、长期不能进食等）v 排排H+和再吸收和再吸收HCO3-受阻受阻（急性肾功能衰竭所致等）临床表现：临床表现：（多因素决定）（多因素决定）v 呼吸系统：呼吸系统：呼吸深快、呼气中带有酮味呼吸深快、呼气中带有酮味v 循环系统：面部潮红、心率加快，心律不齐、血管扩张、血压下降、休克循环系统：面部潮红、心率加快，心律不齐、血管扩张、血压下降、休克v 神经系统：神志不清，肌张力降低，腱反射减退和消失神经系统：神志不清，肌张力降低，腱反射减退和消失v 急性肾功能不全急性肾功能不全实验室检查：实验室检查：v 血液血液pH

17、值、值、CO2CP、SB、BB、BE降低；血清降低；血清Cl-、K+可升高可升高v 尿液一般呈酸性反应尿液一般呈酸性反应代谢性酸中毒代谢性酸中毒治疗：治疗：v积极防治原发病积极防治原发病v恢复有效循环血量恢复有效循环血量v适时调整补碱量、注意纠正电解质紊乱适时调整补碱量、注意纠正电解质紊乱v血液净化治疗血液净化治疗注意：注意：v血管活性药物敏感性降低血管活性药物敏感性降低v密切监测密切监测 pH、HCO3-、血糖、血钾、乳酸等、血糖、血钾、乳酸等 同时监测同时监测BP、PR、尿量、尿量、CVP等等 其他酸碱失衡其他酸碱失衡呼酸：呼酸： COPD气道梗阻呼吸泵衰竭气道梗阻呼吸泵衰竭呼碱：呼碱：

18、过度换气过度换气MV 缺氧早期缺氧早期代碱：代碱： 术后病人（胃肠）、严重丢失，术后病人（胃肠）、严重丢失， MV医源性医源性 糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA）基本病理生理 胰岛素分泌不足至糖代谢紊乱特征性病理改变 DKA的概述的概述 感染泌尿道、肺部感染 胰岛素剂量不足或停用 应激状态心梗、手术、外伤 饮食失调或胃肠疾病过多进食、吐泻、 高热 对胰岛素产生抗药性 DKA的诱因的诱因胰高血糖素肾上腺素糖皮质醇等 DKA的发病机制的发病机制 看 神色、神态 问 病史 查 症状、体征、化验症状 原有糖尿病症状加重；极度软弱无力，意识改变体征 失水征、呼吸深而速有酮味，血压下降、休克 D

19、KA的病情评估的病情评估1 实验室检查 血血糖、血酮 、CO2 结合力 血pH ，代谢性酸中毒 血K+或尿尿糖、尿酮体阳性 鉴别诊断 脑血管意外、高血压脑病、尿毒症、急性中毒、严重感染 诊断 病史症状体征实验室检查结果 DKA的病情评估的病情评估2 积极补充液体 胰岛素的应用 见尿补钾和适当补充镁 热量的补充 适当和有必要时补充碱性药物 及时处理诱发因素 对症处理 DKA的紧急处理原则的紧急处理原则 严密观察病情 生命体征、神志、心电监测 查血糖、血酮、血气、电解质；尿糖、尿酮 准确记录24小时出入量 胰岛素应用 小剂量胰岛素治疗，根据血糖、尿糖调节剂量 优点安全、有效，减少发生低K+、脑水肿

20、及 后期低血糖 DKA的紧急处理的紧急处理151补液，纠正电解质及酸碱失衡 补液迅速纠正失水；（首0.9%Nacl1000ml/1h,血糖降至13.9mmol/L改用5%GS）观察血糖，注意滴速 纠正电解质及酸碱失衡重症酸中毒（PH7.1），适量5%碳酸氢钠，补钾，补镁 DKA的紧急处理的紧急处理252 DKA的紧急处理的紧急处理3补碱指征 血气分析pH7.1时，适当和有必要时补充碱性药物 常用的碱性药物为5%的碳酸氢钠250500ml，以后根据病情，再决定是否需要补充补碱过多过快的不利影响 脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒 血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增 加，加重组织缺氧 促进钾离

21、子向细胞内转移 低血糖危象低血糖危象低血糖危象低血糖危象低血糖危象是指人体内血糖低于正常低限（一低血糖危象是指人体内血糖低于正常低限（一般是血糖低于般是血糖低于50mg/dl2.8mmol/L50mg/dl2.8mmol/L）引起相应引起相应症状与体征的一种生理或病理状况。症状与体征的一种生理或病理状况。临床表现诊断要点交感神经过度兴奋脑部症状Whipple三联征低血糖症状发作时血糖低于2.8mmol/l供糖后低血糖症状迅速缓解 病情判断病情判断低血糖的治疗低血糖的治疗无意识障碍有意识障碍进食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖静脉推注50%葡萄糖30-50ml胰高糖素1mg静脉或皮下注射每15-2

22、0分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生静脉滴注10%或50%的葡萄糖液有必要时加用糖类皮质激素临床表现：症状、体征临床表现：症状、体征辅助检查：辅助检查：ABG、生化、生化 分析、判断分析、判断处理、评估处理、评估 最基础的治疗最基础的治疗维持内环境稳定维持内环境稳定 三、实战篇三、实战篇代酸治疗代酸治疗v 程度：程度：纠酸勿过纠酸勿过 HCO3- 8-10 mmol/L pH 7.20-7.25 pH7.20心肌收缩力对儿茶酚胺的反应性心肌收缩力对儿茶酚胺的反应性 多可恢复，心律失常减少。多可恢复，心

23、律失常减少。v 选药：选药： NaHCO3 静脉滴注静脉滴注v 速度：速度： 注意注意CO2 血脑屏障血脑屏障(血液碱化快，矛盾性血液碱化快，矛盾性CNS酸中毒酸中毒) 补碱量（补碱量（mmol） 5%NaHCO31ml 0.6mmol(1.66ml=1.0mmol) 按按CO2-CP计算：计算： 所需碱所需碱=（正常（正常CO2CP-实测实测CO2CP）0.3kg 按按BE值计算：值计算： 所需碱所需碱=（正常（正常BE 实测实测BE）0.25kg按按HCO3-计算：计算： 所需碱所需碱=（正常（正常HCO3- 实测实测HCO3-）0.25kg首次注射仅用计算量的1/3或1/2，以血气指导病

24、情紧急时可给予5%NaHCO3 3ml/kg静滴 病例病例1v 11岁、男性，因岁、男性，因“腹痛腹痛2小时小时”急诊。急诊。2h前无明显诱因出前无明显诱因出现腹痛伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，现腹痛伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，无畏寒、发热，无腹泻，腹痛呈弥漫性。无畏寒、发热，无腹泻，腹痛呈弥漫性。v 查体：查体：T36.2、PR134bpm、RR43bpm、BP85/53mmHg，急性痛苦面容，神清、呼吸急促，双，急性痛苦面容，神清、呼吸急促，双肺肺(-)，心律齐，心律齐，HR134bpm，未闻及杂音；腹平软，未闻及杂音；腹平软，脐周有轻度压痛，肝脾未触及脐周有

25、轻度压痛，肝脾未触及 ，肠鸣音稍活跃；双肾区无，肠鸣音稍活跃；双肾区无痛，神经系统无异常。既往体健，否认糖尿病史。痛，神经系统无异常。既往体健，否认糖尿病史。v 血常规、腹部血常规、腹部B超等无见异常。超等无见异常。v考虑腹痛原因待查，予以对症处理。考虑腹痛原因待查，予以对症处理。病例病例1v 3小时后，患者出现神志不清，烦躁；小时后，患者出现神志不清，烦躁； 指血糖：指血糖：30.3mmol/L 尿酮体（尿酮体（+）尿糖）尿糖(+) ABG：pH 7.14 PCO2 28.4mmHg PO2 89mmHg HCO3-15.3mmol/L BE-10mmol/L SpO290% K+ 3.8mmmol/Lv 考虑？考虑？v 处理处理 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒？DKA合理治疗合理治疗重点评估生命体征和失液量：重点评估生命体征和失液量：1、先给等渗盐液、先给等渗盐液 （2h 1000-2000ml；若；若BP低，血糖低，血糖33.5mmol/L 又无尿，增加入量，又无尿，增加入量，30min内内1000ml，常缺，常缺3-5L）2、补液、补液1000ml后补钾，后补钾，1h补补20-40mmol3、治疗、治疗1h后给胰岛素后给胰岛素4、严重代谢性酸中毒、严重代谢性酸中毒HCO3- 5mmol/L，可补碱，可补碱， 使使HCO3-达达 5