慢性胰腺炎诊治指南_讨论稿_

1、中国实用外科杂志2009年1月第29卷第1期指南与共识文章编号:1005-2208(200901-0001-04慢性胰腺炎诊治指南（讨论稿）中华医学会外科学分会胰腺外科学组中图分类号:R6文献标志码:C为规范慢性胰腺炎的诊断和外科治疗，便于交流和总结，中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定了慢性胰腺炎诊治指南（讨论稿），并在2006年和2008年召开的两次全国胰腺外科研讨会上广泛征求意见。根据反馈意见，进行了修订和完善，现予发布。欢迎全国外科同道提出意见和建议，并希望在临床实践中不断加以完善，以进一步提高我国慢性胰腺炎的诊治水平。中华医学会外科学分会胰腺外科学组2008年12月1定义慢性胰腺炎为

2、胰腺炎症性疾病，以胰腺实质发生慢性持续性炎性损害、纤维化及可能导致的胰管扩张、胰管结石或钙化等不可逆性的形态改变为其特征，可引起顽固性疼痛和永久性内、外分泌功能丢失。迄今，其发病机制、病理生理和临床过程仍不十分清楚，各种治疗也仅限于针对慢性胰腺炎的并发症。2慢性胰腺炎的致病危险因素与慢性胰腺炎发病有关的危险因素较多，酗酒是主要的因素之一，在我国胆石性因素占了相当的比例。其他有高脂血症、家族性、胰腺先天性异常、胰腺外伤或手术、自身免疫性疾病、基因突变或缺失等。有20%30%的病人相关致病因素不明确。3诊断慢性胰腺炎的诊断主要依据临床症状和影像学发现，特别是ERCP 、MRCP 和CT 可以显示其

3、特征性的改变。胰腺外分泌实验可以对慢性胰腺炎造成的胰腺功能损害做出大致的评估，可以作为诊断的补充，但不能与胰腺功能低下鉴别。病理学诊断是诊断慢性胰腺炎的金标准。3.1临床表现3.1.1腹痛是重要的临床症状，但表现差异较大。典型表现为发作性上腹部疼痛，放射到背部，但压痛较轻，腹痛可因进食、饮酒而诱发。一部分病人无典型的疼痛症状。后期随着胰腺内、外分泌功能下降，疼痛程度可能会减轻，甚至消失。3.1.2外分泌不全的症状早期出现食欲下降、上腹饱胀。后期可出现腹泻、脂肪泻、营养不良、消瘦等，部分病人可能出现脂溶性维生素吸收不良的症状，如牙龈出血、皮肤粗糙等。3.1.3内分泌不全的症状病变累及内分泌组织首

4、先表现为糖耐量异常，后期有明显的糖尿病表现。3.1.4各种并发症及相关表现胰腺潴留性囊肿或假性囊肿、胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰源性门静脉高压、胰性腹水等并发症，并可能出现相关的症状和体征。约20%病人以内、外分泌功能障碍的临床症状为首发表现，而无腹痛症状。3.2影像学检查系慢性胰腺炎诊断的主要依据3.2.1腹部X 线平片部分病人可见胰腺区域的钙化灶、结石影；十二指肠低张造影可见十二指肠环扩大等。3.2.2超声与内镜超声（EUS ）显示胰腺体积增大或缩小、轮廓模糊不规则、实质回声增强、不均质、可有钙化灶，胰管扩张或粗细不匀、内可有结石，部分可探及假性囊肿或胆总管扩张。内镜超声除显示影像学特征外，

5、同时可以进行胰腺活检和收集胰液做功能性检查。3.2.3CT 可以确定胰管结石和胰实质的钙化、主胰管扩张和胰实质萎缩。对中、晚期诊断的准确性较高，早期、胰腺病理改变轻微的慢性胰腺炎，CT 的诊断作用受到限制。3.2.4ERCP除晚期可以发现的胰管扭曲、狭窄、结石和囊肿外，ERCP 的最大优势是可以发现早、中期和轻型病变的胰腺主胰管或分支出现的扩张和不规则改变。但对一些无胰管改变或变化轻微的病人，其诊断价值则受限。3.2.5MRCP 可以诊断明显的胰管扩张、假性囊肿等改变，但小胰管的改变和结石则较难反映。3.2.6胰管内镜可以直接观察胰管内病变。慢性胰腺炎通讯作者：赵玉沛，北京协和医院, E-ma

6、il:zhao8028··1中国实用外科杂志2009年1月第29卷第1期的胰腺导管内壁充血水肿、扩张或瘢痕性狭窄，50%病人可见蛋白拴，10%病人可见结石，可以鉴别早期胰腺癌。但目前胰管内镜不能调节方向，尚不能完整观察管腔。3.3胰腺功能检查3.3.1胰腺外分泌功能检查分为直接外分泌功能试验和间接外分泌功能试验两类。直接外分泌功能试验系利用胰泌素和(或 胰酶泌素（CCK PZ ）直接刺激胰腺分泌。间接外分泌功能试验系利用配方餐等方法（如Lundh 试验）刺激胰泌素和胰酶泌素分泌，继而达到刺激胰腺分泌。两者均通过测量胰腺分泌的胰液量、胰液电解质浓度和胰酶量来评估胰腺外分泌的功

7、能。间接法还包括通过测量口服一些胰酶消化底物所生成的产物（如苯甲酸酪氨酸对氨基苯甲酸BT PABA 试验）或直接测定粪便脂肪量、氮量、弹力蛋白酶I （E1）等评估胰腺外分泌的功能。但目前的各种胰腺外分泌功能检查的敏感度较低，仅在胰腺严重功能受到损害时才能出现诊断性的阳性结果，临床诊断价值有限。3.3.2胰腺内分泌功能检查包括糖耐量异常、血中胰岛素、C 肽及CCK 减少和血糖升高。但只有晚期（胰腺功能损失90%以上）方出现变化。3.4其他实验室检查3.4.1血清淀粉酶急性发作期可见升高。发生胰性腹水、胸水的病人，其腹水、胸水中的淀粉酶含量升高。3.4.2生物标志物最常见升高的标志物为CA199，

8、但通常升幅较小，如果明显升高，应该警惕合并胰腺癌的可能。3.5胰腺活检组织活检是慢性胰腺炎诊断环节中的最后一环，尤其对病理形态改变尚不明显的早中期慢性胰腺炎有重要价值。但其为侵入性方法，有一定的并发症。3.5.1通过剖腹术或腹腔镜行胰腺活检可以安全地获得足够的胰腺组织供组织学诊断，但不建议为获得诊断而常规采用。3.5.2CT 或超声引导下的经皮胰腺穿刺活检有一定的并发症发生率，正常胰腺的并发症发生率较慢性胰腺炎高。3.5.3EUS 引导的胰腺活检提供了与3.5.2相似、但可能更安全的方法。缺点是获取的组织量小导致有时定性困难。3.6慢性胰腺炎的诊断标准诊断条件包括：（1）典型上腹部疼痛或用其他

9、疾病不能解释的上腹疼痛、伴有血清胰酶或粪便弹力蛋白酶水平升高的病人，有消化不良的症状并可能伴有体重减轻、服用消化酶可以改善或伴有消化不良的糖尿病病人；（2）组织病理学检查显示慢性胰腺炎特征性改变；（3）两种以上影像学检查显示慢性胰腺炎特征性形态改变；（4）胰腺外分泌试验阳性。第一项为基本诊断条件，第二项阳性可以确诊，第一项+第三项两种影像学检查阳性可以基本确诊，第一项+第四项为疑似病人，需要继续临床观察和再评估。3.7慢性胰腺炎的诊断策略与推荐流程见图1。4慢性胰腺炎分类（建议）见表1。5慢性胰腺炎分期（建议）为了便于临床治疗，根据临床表现、形态学改变和胰腺内外分泌功能受损程度分为4期。(1）

10、临床前期：无临床症状，但已有影像学或组织学的改变。（2）进展期：以腹痛或反复急性发作为主要临床表现，胰腺导管出现异常，但大致形态改变轻微，无内外分泌功能降低或轻度降低，病程表1慢性胰腺炎分类类型致病因素慢性钙化性胰腺炎酒精性、遗传性、高脂血症性、高钙血症性、特发性、药物性等慢性阻塞性胰腺炎狭窄性十二指肠乳突炎、胰腺分裂异常、损伤慢性炎症性胰腺炎血管性、糖尿病等自身免疫性胰腺炎硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、干燥综合征等特征性疼痛消化不良症状（服用消化酶可以改善临床症状）急性反复发作伴血清胰酶或粪便弹力蛋白酶水平异常伴有消化不良的糖尿病人筛选试验：腹部X 线平片、腹部B 超腹部CT 、MRCP

11、 （+ERCP）活检（EUS+活检）？功能试验临床再评估（36个月）其他问题胰腺功能低下慢性胰腺炎图1慢性胰腺炎诊断流程说明：自身免疫性胰腺炎的病理改变除胰腺纤维化和淋巴细胞、浆细胞浸润外，常见胰腺实质纤维性增生和导管上皮增生，而罕见胰管结石和胰管扩张及钙化，故很难划入马赛-罗马分类中的任何一类，故单列为一类。慢性炎症性胰腺炎为一种罕见和定义不明确的类型，特征是胰腺实质减少和单核细胞浸润。在马赛-罗马分类中虽定为一类，但赋予内涵和可能的致病因素均较为模糊。实际上，这一类型从CT 等影像学上很难与胰腺癌分开，临床见到通常与糖尿病和血管因素有关，但CA19-9通常不高+-··2

12、中国实用外科杂志2009年1月第29卷第1期持续数年。（3）并发症期：上述症状加重，胰腺形态改变明显，胰腺导管明显异常，胰腺实质出现明显的纤维化或炎性增生性改变，并可能出现潴留性囊肿或假性囊肿、胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰源性门静脉高压、胰性腹水等并发症，胰腺内、外分泌功能出现实验室异常如促胰液素阳性和糖耐量降低，但无临床症状。（4）终末期：疼痛频率及严重程度明显降低，或疼痛症状消失，胰腺内、外分泌功能出现明显异常，临床出现腹泻、脂肪泻、体重减轻和糖尿病。6治疗6.1治疗原则（1）控制症状、改善生活质量。（2）去除病因和纠正存在的胰管梗阻因素、保护胰腺功能。（3）预防和治疗并发症，寻求胰腺内、外

13、分泌功能替代治疗。6.2非手术对症治疗（1）胰腺外分泌功能不全导致的腹泻和脂肪泻：采用外源性胰酶制剂替代治疗，辅以饮食治疗。（2）发生糖尿病病人的治疗：按糖尿病的处理原则治疗。（3）疼痛治疗：治疗前须先对病人进行评估，如存在胰管梗阻因素和并发症等，非手术治疗则效果差，应转入外科治疗。治疗药物的选择应首选非镇痛药物，包括胰酶制剂、生长抑素及其衍生物和CCK 拮抗剂。如果效果不好，可考虑使用镇痛药物，宜以醋氨酚和非甾类抗炎药物开始，如果必要，可用曲马多或丙氧酚类的镇痛药物。只有在使用上述药物疼痛不能缓解或加重、或有并发症、或出现胃瘫方可使用麻醉性镇痛药物。以上方法不能获得疼痛缓解者，可以使用CT

14、或EUS 介导的腹腔神经从阻滞治疗。6.3内镜治疗内镜治疗主要用于慢性胰腺炎导致的Oddi 括约肌狭窄（狭窄性十二指肠乳头炎）、胆总管下段狭窄和胰管开口狭窄和胰管结石。（1）胆总管狭窄:胆总管狭窄的发生率约为10%30%，主要表现为黄疸、淤胆性胆红素血症和胆管炎，影像学可以发现不同程度的胆总管扩张。可以首先考虑使用内镜支撑治疗，但长期的疗效还不确定，但对年老和体弱的病人较为适用。（2）胰管高压扩张:疼痛为主要症状的特发性、胰腺分裂性及其他原因的慢性胰腺炎是经内镜胰管支撑治疗的适应症。近期疼痛缓解较好，长期的疗效还不确定。（3）Oddi 括约肌功能不良和胰管结石:Oddi 括约肌成型术治疗Odd

15、i 括约肌功能不良，短期止痛效果较好。对有主胰管结石的病人，内镜网篮取石可以尝试。6.4外科治疗晚期实施的各种术式的外科治疗难以改善胰腺功能和延缓胰腺病变的进程，主要治疗成功的标志是疼痛的缓解或发作频率和程度的下降。治疗的关键是早期诊断，如果早、中期干预可能会延缓胰腺实质的改变和保护内、外分泌功能。手术治疗的原则是采用尽可能简单的术式缓解疼痛、纠正并发症和提高生活质量，因此，手术中应尽可能少的切除胰实质以避免糖尿病和外分泌功能不足。6.4.1手术指征（1）内科处理不能缓解的疼痛；（2）胰管结石、胰管狭窄伴胰管梗阻；（3）发生胆道梗阻、十二指肠梗阻、门静脉高压和胰性腹水或囊肿等并发症。6.4.2

16、术式选择选择术式需考虑的解剖因素有胰管的直径、胰管梗阻的部位和是否存在局部包块。胰管纵行切开减压胰肠侧侧吻合术（longitudinalpancreaticojejunostomy ，LPJ ）适用于主胰管扩张（直径>78mm ）、主胰管结石为主的类型，主胰管切开的长度取决于管内狭窄部位能否全部切开。这一术式可以解除可能与疼痛有关的胰腺导管-组织高压。手术的优点是手术操作较为简单、并发症少、死亡率极低，多数病人术后可以获得疼痛的缓解。术中应注意，确保主胰管切开的长度足够将胰管内狭窄部位全部切开；胰腺分裂畸形、且存在副胰管的梗阻和高压时，应同时处理，如采用钩突切除找出副胰管，

17、取出结石后行胰肠吻合；对散在小胰管结石和梗阻，不能通过切开的主胰管处理时，需行连带小胰管结石的胰腺实质一并切除；确保切开的主胰管近端与十二指肠已经通畅，否则，胰头切除应该考虑。各类胰头切除术炎性改变集中于胰头（胰头炎性包块）、胰头多发性分支胰管结石和不能校正的Oddi 括约肌狭窄等是此术式主要的适应证。胰头炎性包块是慢性胰腺炎的炎性改变集中于胰头的结果，常常导致胰管梗阻、胆道梗阻和十二指肠压迫。因扩大的胰头在疼痛的产生中扮演非常重要的作用，应对胰头炎性包块实施各类的胰头切除术。标准的胰十二指肠切除术（Standard Whipple, SW ）和保留幽门的胰十二指肠切除术(Pyl

18、orus-preserving Whipple, PPW 在疼痛缓解和解除对胰腺周围器官的压迫方面的效果非常确切，疼痛缓解率高。但作为良性疾病的治疗，上述手术相对过大并致肠道解剖生理的改变。保留十二指肠的胰头切除术（duodenum-preserving pancreatic head resection, DPPHR ）既切除了炎性增大的胰头，又保留对消化和糖代谢起关键作用的十二指肠。主要的术式为Beger 手术及其改良术式，长期疼痛缓解率高，手术并发症发生率较低，手术仅摘除了炎性增大的部分胰头，充分保留了其余的胰腺组织，对外分泌的干扰不大。对于合并有胆道梗阻者，通常Beger 手术后胆道梗

19、阻可以缓解。如果合并黄疸者，可以在胰头大部切除后的残壳后壁（Beger 改良术式）切开胆总管胰腺段的前壁，以确保胆道梗阻的解除。如果远侧主胰管有狭窄，同时应切开主胰管（即Frey 手术），在远侧主胰管扩张不明显的病例，在实施胰肠吻合时，可以先对主胰管前面的胰腺实质实施V 型切除，以便于胰肠吻合。胰体尾或胰尾切除术炎性病变或主胰管狭窄集中于胰体尾或胰尾，可以采用胰体尾或胰尾切除术，此术式可以同时切除脾脏，也可以保留脾脏。局部切除术加胰肠吻合术对于胰体部的局限性炎性包块，而胰头组织基本正常，胰尾部病变系胰体部的局限性炎性包块导致的梗阻性改变如胰尾胰管扩张、纤维·

20、;·3中国实用外科杂志2009年1月第29卷第1期化，可以采用这种术式。全胰切除、自体胰岛移植有自身胰岛移植手术条件的医院，对于全胰腺广泛炎性改变和多发分支胰管结石的病人，不能通过局部切除或胰管切开等方式达到治疗目的者，应考虑全胰切除、自体胰岛移植。胰内潴留性囊肿的处理胰头部和胰体部有一个或多个胰内潴留性囊肿。手术术式可以选择囊肿“去盖术”。从囊肿内找到近侧和远测主胰管，证实畅通并确保取尽结石。如远侧存在狭窄，应切开主胰管。如果胰头囊肿旁小胰管内存在结石，包括囊肿在内的胰头切除术应该实施。多数情况下存在梗阻、扩张的胆总管在囊肿去盖或切除后，梗阻的胆总管可以

21、缓解。但如果存在梗阻性黄疸的病例，可以在行胰肠吻合的同时，行胆肠短路性吻合或在胰头残壳后壁切开胆总管，以保证胆道梗阻的解除。胰尾部的囊肿可以考虑行胰尾切除术。参考文献1Dufour M, Adamson M. The epidemiology of alcohol-inducedpancreatitis J . Pancrease, 2003,27(4:286-290.2Ammann RW, Heitz PU, Kloppel G.Course of alxcoholic chronicpancreatitis:a prospective clinicomorphological long-t

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