危重病的识别处理与监测培训

1、危重病的识别处理危重病的识别处理与监测培训与监测培训什么是急危重症？一、概述一、概述危危重重病病 通常指病人的脏器功能衰竭通常指病人的脏器功能衰竭。包包括括“六衰六衰”（脑功能衰竭、心功能衰竭、（脑功能衰竭、心功能衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭、各种休克）各种休克）；衰竭的脏器数目越多，；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停过于心跳骤停。什么样的病人算是危重病人？什么样的病人算是危重病人？v 危重病人：危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人存在威胁生命的高风险疾病的病人v 经过恰当的治疗有可

2、能恢复的经过恰当的治疗有可能恢复的 临终病人临终病人 消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人v 对于他们的治疗不允许任何的延误，也不给我们犯错误的机会什么是重症监护室（ICU）？三“集中”集中危重症患者进 行救治集中先进抢救仪器设备集中有丰富抢救经 验及监护救治 技术的医护人员什么是重症护理？ 重症护理（intensive care） 为有生命危险的危重症患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力 非语言交流能力 敏锐精细的观察力 突出的应变能力 情绪的调节与自控能力 重症监护重症监护护士需要哪些素质？护士需要哪些素质？病情严重程度病情严重程度病情评估病情评

3、估目前还没有统一的方法。一般根据病人生理功能目前还没有统一的方法。一般根据病人生理功能紊乱的程度，可将病情初略的分为四级。紊乱的程度，可将病情初略的分为四级。病情判断病情判断病情判断病情判断-病情分级病情分级 级级 级级 级级 级级生理功能指生理功能指标正常且稳标正常且稳定，无需经定，无需经常观察病情，常观察病情，也不需作任也不需作任何有创性监何有创性监测者。测者。指病人的生指病人的生理功能虽然理功能虽然基本稳定，基本稳定，为了防止意为了防止意外发生，需外发生，需要严密监测要严密监测者。者。指目前病人指目前病人的生理功能的生理功能尚未稳定，尚未稳定，随时有可能随时有可能发生突发性发生突发性危险

4、，必须危险，必须进行监测加进行监测加强护理者。强护理者。病情严重程病情严重程度已达到必度已达到必须进行有针须进行有针对性的或较对性的或较复杂的监测复杂的监测和特殊治疗和特殊治疗v 这种方法没有客观量化指标，医这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技术能力生只能根据临床工作经验、技术能力和各方面条件进行判断，直接影响分和各方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法推广。级的准确性，无法推广。病情判断病情判断-病情分级病情分级判断标准判断标准v1 目前尚无可适合所有病人的标准v2 对病重病危的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断。v3 对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和

5、生命体征等等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测。国内一种简易病情评估法国内一种简易病情评估法A类类 D类类 B类类 C类类极危重极危重生命体征三生命体征三项异常项异常如颅内高压如颅内高压危重危重生命体征二生命体征二项异常项异常如高血压急如高血压急症症潜危潜危生命体征一生命体征一项异常项异常如房颤如房颤普通普通生命体征正生命体征正常的病人常的病人如颈椎病如颈椎病意识意识 血压血压 呼吸呼吸 脉搏脉搏 常见危重症分类常见危重症分类呼吸呼吸衰竭衰竭脑功能脑功能衰竭衰竭 各种休克各种休克肾功能肾功能衰竭衰竭心力衰竭心力衰竭肝功能肝功能衰竭衰竭六衰六衰1、脑功能衰竭、脑功能衰竭： 昏迷、中风

6、、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等裂伤、脑死亡等2、各种休克：、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。六衰六衰3、呼吸衰竭：、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（单纯低氧血症）、型呼型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心

7、力衰竭：、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克心源性休克）等。）等。5、肝功能衰竭、肝功能衰竭6、肾功能衰竭、肾功能衰竭内科内科1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全2.肺功能不全3.肝肾功能不全伴凝血障碍4.脑卒中5.严重高血压、糖尿病 外科外科 1.严重创伤所致失血性休克或多发伤 2.严重颅脑外伤昏迷 3.严重烧伤 4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。 5.重大手术后 通过对生命通过对生命“八征八征”的重点体格检查，来快速识的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危

8、重症别病人是否属于急危重症T、P、R、BP、 C、A、U、S二、急危重症的快速识别要点二、急危重症的快速识别要点 血血 压压 BPblood pressure生命八征（生命八征（1 1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse皮肤粘膜皮肤粘膜skin & membrane尿尿 量量 U urine 生命八征（生命八征（2）瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 神神 志志 Cconsciousness 5 6 7 81 1、体温、体温（T）：）： 正常值为正常值为 36 36 3737； 体温超过体温

9、超过 37 37称为发热，多见于感染。称为发热，多见于感染。 低于低于 35 35称为低体温，可见于全身衰竭。称为低体温，可见于全身衰竭。 2 2、脉搏、脉搏（P）：）： 正常正常 60100 60100次次/ /分、有力；同时听诊心音，心律整齐分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。、清晰有力，未闻及杂音。 HR HR100100次次/ /分，分， 常见于发热、低血钾、甲亢、休克常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。状态、低氧血症。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动动的病人。的病人。 细脉：脉搏细而弱，如休

10、克、心功能不全细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全3 3、呼吸、呼吸（R）：）： 正常正常 14 14 2020次次/ /分、节律规则；同时听诊双分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗罗音。音。 呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。常、声音异常、呼吸困难。呼吸异常呼吸异常1 1）频率异常）频率异常v 呼吸过快：呼吸过快：2424次次/ /分，见于发热、疼痛、甲亢等，分，见于发热、疼痛、甲亢等，T T升高升高1 10 0C C，呼吸频率增加，呼吸频率增加3-43-4次次/ /分，心率增

11、加分，心率增加1010次次/ /分。分。 v 呼吸过缓：呼吸过缓：1212次次/ /分，见于颅内高压、巴比妥类药物中分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。毒等。2）深度异常深度异常v 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。v 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。濒死的病人。呼吸异常呼吸异常3）节律异常节律异常v 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。巴比妥类药物中毒等。v 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，

12、间断几间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常）声音异常v 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。v 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。呼吸异常呼吸异常5）呼吸困难）呼吸困难v 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。等。v 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。v 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化

13、、肺不混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。张、大量胸腔积液。 呼吸异常呼吸异常在四大生命指征在四大生命指征中，呼吸常不被中，呼吸常不被重视，其原因可重视，其原因可能是量化概念不能是量化概念不如血压、心率明如血压、心率明显。显。呼吸异常是最敏感呼吸异常是最敏感的生命指征的生命指征 这是这是由于肺毛细血管内由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最皮细胞占居全身最大数量，在炎症反大数量，在炎症反应过程中，与炎症应过程中，与炎症介质及细胞因子的介质及细胞因子的反应最强。反应最强。呼吸异常呼吸异常喉头水肿喉头水肿气道异物气道异物舌根后坠舌根后坠心力衰竭心力衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭1.

14、气胸、胸水气胸、胸水抵抗力差，易抵抗力差，易并发多种病并发多种病呼吸肌无力呼吸肌无力胸廓异常胸廓异常1.疼痛疼痛气道阻塞气道阻塞心肺病变心肺病变肺炎老年人肺炎老年人呼吸做功降低呼吸做功降低呼吸困难呼吸困难4 4、血压、血压（BP）：）： 正常收缩压正常收缩压 90 90 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压 70 70 mmHg （MVPMVP舒张压舒张压 1/31/3脉压）脉压） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性5 5、神志、神志（C）：）： 正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，对答如流， 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期如果病人烦躁、

15、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无迷（刺激无睁眼反应睁眼反应）、中度昏迷（）、中度昏迷（无应答反应无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。需要注意癔症需要注意癔症v 意识是大脑功能活动的综合表现v 正常人意识清楚 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等 一般可分为： 嗜睡意识模糊昏睡昏迷神经功能评估神经功

16、能评估意识意识 焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视必重视 检查有无尿潴留、缺氧、心衰、检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。使用安定。6、瞳孔、瞳孔（A）：）： 正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧等大等圆，对光反应毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；灵敏； 瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔缩小提瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。瞳孔瞳孔 正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大尿量尿量7 7、尿量、尿量（U）：

17、）：v少尿：少尿：2424小时尿量少于小时尿量少于400ml400ml，或尿量少于，或尿量少于17ml/h17ml/h，见见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。v无尿：无尿：2424小时尿量少于小时尿量少于100ml100ml或或1212小时无尿者。小时无尿者。v多尿：多尿：2424小时尿量超过小时尿量超过2500ml,2500ml,常见于尿崩症、糖常见于尿崩症、糖尿病等尿病等8 8、皮肤黏膜、皮肤黏膜（S）：v 紫绀表示严重缺氧紫绀表示严重缺氧v 苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血v 大汗也为交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为大

18、汗也为交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为重症重症v 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤苍白、四肢湿冷提示休克v 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC DIC。1、识别高危患者、识别高危患者 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。 高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS，ARDS，心衰，肾衰，DIC APACHE国际上公认通用的评分法国际上公认通用的评分法v急性生理及慢性健康评估系统-APACHE Acute physiology and chro

19、nic health evaluation v这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。v此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。A A、急性生理功能评分（、急性生理功能评分（APSAPS）B B、年龄评分、年龄评分C C、慢性健康状况评分、慢性健康状况评分 器官功能严重不足或免疫力低下病人的器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分：评分： a a、不能手术或急诊手术者：、不能手术或急诊手术者：5 5分分 b b、择期手术者：、择期手术者：2 2分分 c c、不需要做手术者：分、不需要做手术者：分D (15-G

20、CS)格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表p APACHE 分值与病情严重程度密切相关。分值越 高，病情越重，死亡危险性越大。 - 10分，院内死亡的可能性小； - 10-20分，病死率约 50%； - 20分，病死率约 80-100%。p APACHE对病死率的预测有较好的准确度，对病 情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段 时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高。格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表深昏迷：8分中度昏迷：11-9分浅昏迷：14-12分正常：15分3-4分预后极差3分生存者罕见GCS计分与预后有密切相关：8分者预后较好，8分者预后较差，5分者死亡率较高格拉斯哥昏迷量表格拉斯

21、哥昏迷量表MODS评分评分MODS评分评分p 与ICU病人的病死率有显著正相关关系。 - 20分，死亡率100%p 与存活患者住ICU时间呈正相关关系。p 各个变量对预后的预测价值：GCS影响最大，肝功能 变量的影响无统计学意义。p 不足： -缺乏对胃肠功能的评价； -心血管评价需中心静脉压的测量而使应用受到限制。急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎RANSON评分评分急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎RANSON评分评分p 0-2 轻型；3-4 中型；5以上 重型p 评分3分，可诊为sap -敏感性75%；特异性77%p 病死率随评分升高而升高p 适用于入院48h以内p 评分系统缺少影像学的检查，无法区分

22、无菌性与感染 性急性胰腺炎。p 患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的死亡率 明显高；本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后48 h内预测病情严重程度不佳的原因之一。p 指标多，不易掌握，需48方能完成，影响了早期判 断与评估。2、判断危重症、判断危重症尿量尿量神志神志检查结果检查结果脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压监测数据监测数据危重症的指标危重症的指标1呼吸急促通常是最重要的预示呼吸急促通常是最重要的预示指标指标2代谢性酸中毒是最重要的实验代谢性酸中毒是最重要的实验室指标室指标 pneumonia（肺炎）（肺炎） ？严重吗严重吗 危险吗？危险吗？这四种病情严重程度一样吗？这四种病情严重程度一样吗？

23、3 3、危重程度的判断、危重程度的判断1即死非即死的：即死非即死的：下颌样呼吸，下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大瞳孔不等大2致死非致死的：致死非致死的：大面积大面积AMI胸膜胸膜炎炎3器质性的功能性器质性的功能性的的更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！有生命危险的急危重症表现有生命危险的急危重症表现Asphyxia窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难Bleeding大出血与休克大出血与休克Coma 昏迷昏迷Dying正在发生的死亡正在发生的死亡 与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象组合与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象组合4 4、危重判定遵循原则、危重判定遵

24、循原则判断判断ABC，支持，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路凡凡ABCD任何一项不稳定，需优先处理任何一项不稳定，需优先处理金科玉律金科玉律ABCDdisabilityABC三个步骤三个步骤循环循环衰竭衰竭原因原因 呼吸呼吸是否是否急促急促 气道气道是否是否通畅通畅 1.1.喉头水肿喉头水肿2.2.气道异物气道异物3.3.舌根后坠舌根后坠1.1.原发性原发性心脏源性心脏源性: : 心肌缺血，心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病心律失常，瓣膜疾病2.2.继发性继发性非心脏源性非心脏源性: :药物，缺药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血氧，电解质紊乱，脱水，贫血

25、1.1.呼吸做功降低呼吸做功降低: :呼吸肌无力，胸廓异呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛常，疼痛2.2.心肺部疾病心肺部疾病: :急性心衰，慢性阻塞性急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，肺疾病，肺水肿，三、急危重症的处理技巧三、急危重症的处理技巧1 1、最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策2、最基本的五项急救首要措施、最基本的五项急救首要措施3、广义的、广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程4、狭义的、狭义的ABCD急救流程急救流程5、各种支持疗法与高级手段、各种支持疗法与高级手段1 1、最重要的专业思路与对策、最重要的专业思路与对策判判 断断 但暂不诊断但暂不诊断对对 症症救救 命命但

26、暂不对因但暂不对因 但暂不治病但暂不治病 对有生命危险的急症者，必须先对有生命危险的急症者，必须先 “开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”“先救人再治病先救人再治病”原则原则病因治疗病因治疗确定诊断确定诊断抢抢 救救黄金时间黄金时间 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不遵循，而不遵循“治病治病救人救人”的的常规！常规！2 2、最基本的五项急救首要措施、最基本的五项急救首要措施体位体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位开放气道开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通建立静脉通路建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠纠正水电酸硷失衡纠正水电酸硷失衡酌情静酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）

27、脉输液（多选平衡盐液和糖水）急救首要急救首要措施措施有效吸氧有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩3 3、广义的、广义的ABCD“ABCD“万用万用”急救流程急救流程 A B B C D判断判断+气道：气道：快速判断快速判断，确定病人昏确定病人昏迷后开放气迷后开放气道道 呼吸：呼吸：给氧给氧 + 人工人工呼吸呼吸循环：循环：心脏心脏 + 血管血管 + 血液血液评估：评估：抢救过程中抢救过程中不断检查和不断检查和床旁持续监床旁持续监测生命八征测生命八征电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物 胸外心脏按压胸外心脏按压徒手开放气道徒手开放气道口对口人工呼吸口对口人工呼吸 A 判断判断+气道气道 C 循环循环

28、B 呼吸呼吸 D 除颤除颤CompanyLOGO4 4、狭义的狭义的ABCD急救流程急救流程5 5、各种支持疗法与高级手段、各种支持疗法与高级手段呼吸支持呼吸支持人工呼吸机、人工肺人工呼吸机、人工肺循环支持循环支持强心、抗休克强心、抗休克脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物支持疗法支持疗法四、危重病的监测四、危重病的监测循环功能检测循环功能检测呼吸功能检测呼吸功能检测肾功能检测肾功能检测中枢神经系统监测中枢神经系统监测循环系统监测循环系统监测无创监测无创监测 有创监测有创监测 尿

29、量和体温监测尿量和体温监测1、循环系统监测、循环系统监测无创性监测无创性监测无创血压无创血压心电监护心电监护脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度无创心功能监测无创心功能监测心排出量心排出量无创监测无创监测有创性监测有创性监测免疫功能紊乱期免疫功能紊乱期肺动脉插管肺动脉插管 有创动脉压监测有创动脉压监测 中心静脉压中心静脉压 1.临床症状临床症状体征体征2.影像学表现影像学表现3.血气分析血气分析4.呼吸基本参数呼吸基本参数5.肺功能检测肺功能检测2、呼吸功能监测呼吸功能监测肾功能肾功能监测监测1.尿量尿量2.尿比重尿比重3.尿常规和生化尿常规和生化尿量与尿液尿量与尿液血肾功血肾功3、肾功能监测肾功能监测1.血尿素血尿素 2.血肌酐血肌酐 4 4、神经系统功能监测、神经系统功能监测脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性发脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性发现之前，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化。现之前，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化。神经系统简单评估方法神经系统简单评估方法神经系统病史、症状神经系统病史、症状神经系统体征及特殊辅助检查神经系统体征及特殊辅助检查Galsgow Coma Scale（GCS）格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCSGCS）GC