肠结核及结核性腹膜炎

1、漯河医学高等专科学校教案首页教研室： 内科教研室 授课时间：第 周课程名称内科学授课专业和班级临床医学专业1-5班授课内容第九节肠结核及结核性腹膜炎授课学时2学时教学目的知识目标：1.熟悉肠结核及结核性腹膜炎的病因、机制。2.掌握肠结核及结核性腹膜炎的临床表现、诊断、治疗。3.了解肠结核及结核性腹膜炎的预防。 能力目标：具有对本病诊断、鉴别诊断及初步治疗和正确转诊能力。素质目标：具有求真务实的工作作风和严谨的科学态度。教学重点肠结核及结核性腹膜炎的临床表现、诊断、治疗教学难点肠结核及结核性腹膜炎的病理、诊断教具和媒体使用采用多媒体教学方法启发式、病例式教学过程包括复习旧课、引入新课、重点难点讲

2、授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后辅导等内容的时间分配1.复习上节内容并导入新课 5分钟2.肠结核及结核性腹膜炎的病因、机制 20分钟3肠结核及结核性腹膜炎的临床表现 20分钟4.肠结核及结核性腹膜炎诊断、治疗 30分钟5.肠结核及结核性腹膜炎的预防 5分钟6.小结、提问、布置预习 10分钟教学参考资料第八版 人民卫生出版社 内科学思考题1.肠结核的主要感染途径是：( )A.经口感染 B.直接蔓延 C.经血行感染 D.经淋巴感染 E.经胆汁感染 2.肠结核的治疗关键是：( )A.休息，避免体力劳动 B.营养支持 C.规则抗结核治疗 D.中医中药调理 E.早期使用糖皮质激素3. 男，1

3、9岁，腹胀4个月，怀疑结核性腹膜炎，最有价值的检查是?课后记教 学 内 容备注第九节 肠结核及结核性腹膜炎一、肠结核 是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。由于肺结核目前在我国仍然常见，故在临床上对本病仍需提高警惕。【病因和发病机制】 肠结核主要有人型结核分枝杆菌引起。少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染。患者多有开放性肺结核或喉结核，因经常咽下含结核分枝杆菌的痰液，可引起本病。经常和开放性肺结核患者共餐，也可被感染。学习提示：肠结核好发部位是回盲部，原因是：含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了肠粘膜的感染机会

4、；回盲部有丰富的淋巴组织，易受病菌侵犯。但胃肠道其它部位有时亦可受累。【病理】 肠结核主要位于回盲部。人体对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应程度影响本病的病理性质。当感染菌量多、毒力大，可发生干酪样坏死，成为溃疡型肠结核；当机体免疫状况好，感染较轻时则成为增生型肠结核，兼有这两种病变者称为混合型肠结核。【临床表现】 1.腹痛 多位于右下腹。回盲部病变引起上腹或脐周的牵涉痛，但此时体检仍可发现压痛点位于右下腹。疼痛多为隐痛或钝痛。由于进餐引起的胃肠反射促发病变肠段痉挛，有时进餐可诱发腹痛伴便意，排便后即有不同程度缓解。并发肠梗阻时有腹部绞痛，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。2.腹泻与便秘 腹泻

5、是溃疡型肠结核的主要临床表现。增生型肠结核多以便秘为主。3.腹部肿块 常位于右下腹，伴有轻、中度压痛。系肠壁增厚，病变肠段与周围组织粘连教 学 内 容备注或同时有肠系膜淋巴结结核所致。4.全身症状和肠外结核表现 结核毒血症引起全身症状多见于溃疡型肠结核。可同时有肠外结核特别是活动性肺结核的临床表现。增生型肠结核病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时低热，多不伴有肠外结核表现。【并发症】肠梗阻、瘘管、腹腔脓肿、急性肠穿孔、肠出血。可合并结核性腹膜炎。【实验室和其他检查】1.常规检查 可有中度贫血。血沉多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指标之一。粪便隐血试验可呈阳性。结核菌素试验呈强阳性有助

6、于诊断。2.X线胃肠钡餐造影 对诊断具有重要价值。溃疡型肠结核表现为钡剂于病变肠段呈现激惹征象，X线钡影跳跃征象。病变肠段如能充盈，则显示粘膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。3.结肠镜检查 病变主要在回盲部，内镜下见病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成，炎症息肉，肠腔变窄等。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿具确诊意义。【诊断和鉴别诊断】 有以下情况应考虑本病：中青年患者有肠外结核，主要是肺结核；临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻，伴发热、盗汗等结核毒血症状；X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等

7、征象；结肠镜检查发现回盲部肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄(活检如见干酪样坏死性肉芽肿具确诊意义)；PPD试验强阳性。对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗(26周)有效，可做出肠结核的临床诊断。对诊断有困难者需剖腹探查才能确诊。【治疗】 治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。1.休息与营养 是治疗的基础，休息与营养可加强患者的抵抗力。2.抗结核化学药物治疗 是本病治疗的关键。抗结核化学药物同肺结核。3.对症治疗 腹痛可用抗胆碱能药物。摄入不足或腹泻严重者应注意水电解质与酸碱平衡紊乱。对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压。4.手术治疗 适应证包括：完全性肠梗阻；急性肠穿

8、孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；诊断困难需剖腹探查者。【预防】 本病的预防应着重肠外结核特别是肺结核的早期诊断与积极治疗，使痰菌尽教 学 内 容备注快转阴。肺结核患者不可吞咽痰液，应保持排便通畅。提倡用公筷进餐，牛奶应经过灭菌。二、结核性腹膜炎 是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。本病多见于女性。【病因和发病机制】 本病由结核分枝杆菌感染腹膜引起，多继发于肺结核或体内其他部位结核病。感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主。少数病例由血行播散引起。【病理】 据病理解剖特点，可分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型为多见。【临床表现】 一般起

9、病缓慢；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现；有时起病隐袭，无明显症状，仅在因和本病无关的腹部疾病手术进入腹腔时，才被意外发现。1.全身症状 结核毒血症常见。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，等严重结核病的患者。后期有营养不良，表现为消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎等。2.腹痛 可持续性隐痛或钝痛。多位于脐周、下腹，有时在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的腹腔其他脏器结核有关。有阵发性绞痛，表明可能并发不完全性肠梗阻。偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。3.腹部触诊 腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的常见体

10、征。4.腹腔积液 以少量至中的等量多见,5.腹部肿块 多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。6.其他 腹泻常见，每日不超过34次，呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现。【并发症】 肠梗阻、肠瘘、腹腔脓肿。【实验室和其他检查】1.血象、红细胞沉降率与结核菌素试验 中度贫血。白细胞计数多正常。病变活动时血沉增快。结核菌素试验呈强阳性有助本病诊断。2.腹腔积液检查 腹腔积液为草黄色渗出液，静置后有自然凝固块，少数为淡血色。腹腔积液腺苷脱氨酶(ADA)活性增高多见于结核性腹膜炎。普通细菌培养结果应为阴性，学习提示：腹壁柔韧感是腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症时的一种表现。除本病外，在血性腹水、腹膜

11、癌症的患者等也可出现。教 学 内 容备注结核分枝杆菌培养的阳性率很低。3.腹部B超检查 可发现少量腹腔积液。4.X线检查 可见到钙化影。胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、肠瘘等。5.腹腔镜检查 对诊断有困难者具确诊价值。活组织检查可确诊。在腹膜有广泛粘连者腹腔镜检查属禁忌。【诊断和鉴别诊断】1.诊断 有以下表现应考虑本病：中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；原因不明发热2周以上，伴腹痛、腹胀、腹腔积液、腹部包块或腹壁柔韧感等；腹腔积液为渗出性，普通细菌培养阴性；X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象；PPD(结核菌素)皮肤试验呈强阳性。不典型病例，行腹腔镜检查并作活检，符合结核改变可确诊。B超、CT等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探查。【治疗】 本病治疗的关键是及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。注意休息和营养，以调整全身情况和增强抗病能力是重要的辅助治疗措施。在药物应用中应注意：一般渗出型病例，须强调全程规则治疗，患者会自行停药，可导致复发；对粘连型或干酪型病例，应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗结核的疗程，因有大量纤维增生，药物不易进入