妇科腔镜技术在女性不育症诊治中的作用

1、妇科腔镜技术在女性不育症诊治中的作用论文作者：宝玉金刘小云2012-1-25 19:05:35随着腔镜技术的快速发展，作为妇科腔镜的代表，宫腔镜、腹腔镜技术日臻完善，并不断拓展诊治范围，到目前为止，已基本应用于所有传统的妇科经腹、经宫腔手术病例。腹腔镜成为妇科急腹症、女性盆腔痛、子宫内膜异位症诊治的金标准，是附件良性肿瘤手术治疗的首选方式。宫腔镜是诊治宫腔病变的金标准。宫、腹腔镜联合在女性不育的诊治中，也显示出不可替代的一面，亦被医学界称为诊治女性不育症的“金标准”。其优点在于医生能一目了然、清楚直观地发现女性不育原因，并对症施治等。女性不育的病因大致可分为两大类：局部器质性病变及排卵功能障碍

2、。子宫原因约占不孕的30%40%，包括子宫体病变及宫腔病变。输卵管原因造成的不育主要是输卵管炎，引起输卵管阻塞，是导致不孕的重要因素。其中支原体感染引起输卵管炎症阻塞占首位，结核性输卵管炎引起阻塞占第二位，子宫内膜异位症引起阻塞占第三位，并呈逐年递增的趋势。卵巢因素影响引起的不育最主要和最多见的是排卵功能障碍1 。在宫腔因素方面如宫腔息肉、宫腔粘连等病变引起的不育症中，宫腔镜检查可发现并同时给予适当治疗2。虽然输卵管因素是导致不育的重要因素，但宫腔因素也不容忽视。对于比较大的宫腔异常，如较大的息肉、黏膜下肌瘤、子宫纵隔等，术前B超多可筛查出来，而较小宫腔病变，如宫腔小息肉或内膜异常增生、宫腔粘

3、连等，B超则容易漏诊，而通过宫腔镜检查可发现病变，可同时进行处理。以往了解宫腔内病变是通过子宫输卵管造影检查，但许多研究表明单用子宫输卵管造影会遗漏一些宫腔内病变，对宫内的病变也难以定性。与子宫输卵管造影相比，宫腔镜观察子宫内病变具有更高的敏感性和特异性。国内外资料报道：因不育而接受宫腔镜检查的病人中，有1973的患者宫腔内有异常病变，主要病变为子宫内膜息肉、宫腔内粘连等。有些少见的病变，如子宫内膜钙化，只有宫腔镜才能诊断。在宫体病变方面：如子宫肌瘤引起的不育症中，腹腔镜手术以其无需开腹、损伤小、恢复快、术后很少粘连等优点，能顺利地完成腹腔镜下肌瘤剔除术，完美地恢复子宫形态。在输卵管、卵巢因素

4、引起的不育症中，较常见的有由盆腔炎症、子宫内膜异位症或盆腔手术后引起的输卵管阻塞、输卵管积水及伞端粘连、缩窄、卵巢粘连被包裹、卵巢巧克力囊肿等。腹腔镜检查可以直观、迅速明确不育的病因，并同时进行可能的治疗，如盆腔粘连分离，子宫内膜异位症病灶的清除、输卵管的成形和造口术、卵巢功能的诊断及卵巢良性囊肿的剔除等。输卵管粘连分离术包括盆腔脏器粘连和卵巢输卵管周围粘连分离术。临床最常见的是粘连导致的输卵管扭曲，如输卵管伞端与卵巢粘连，输卵管中段与卵巢粘连，以及输卵管、卵巢与肠管粘连等。卵巢下缘与阔韧带粘连，严重时可形成一个口袋将卵巢包裹，影响排卵功能。对于输卵管性不育以往通常采用输卵管通液术治疗，输卵管

5、通液术属于盲操作，准确性及治疗效果较差，同时此方法对于盆腔炎性粘连，输卵管伞端积水、闭锁无效，若开腹手术则容易引起再次粘连。若采用宫、腹腔镜联合手术，腹腔镜下进行盆腔、输卵管、卵巢粘连松解，输卵管伞端成形及造口术，同时宫腔镜直视下找到输卵管开口进行插管、通液，疏通输卵管，治疗效果满意3。据报道：术后输卵管双侧通畅率达68%，一侧通畅率达90%，术后受孕率42.8%。在卵巢原因引起的不育症中，多囊卵巢是主要病因之一，明显的特征是患者卵巢不排卵，临床上出现月经失调、肥胖、多毛、双侧卵巢增大等症状，除用促排卵的非治疗外，以往临床上多采用卵巢楔型切除术治疗本病。尽管这种手术方法可以使60%85%的患者

6、达到术后排卵，妊娠率可达到43%67%。但由于经腹卵巢楔型切除手术术后留有腹部疤痕、疗效维持时间短，特别是术后盆腔内粘连，卵巢手术部位的粘连也较多，术后虽有排卵，也可能因粘连、机械障碍导致不孕和盆腔痛等缺点。目前多采用腹腔镜电灼术，是在腹腔镜下采用激光或电凝在卵巢表面进行多点烧灼穿刺（打孔）的手术。由于这种术式可以使90%以上的患者恢复排卵功能，术后妊娠率可以达到70，腹腔镜下进行这种手术还具有操作简单、术后盆腔粘连少，减少了以往经腹手术以后即使患者恢复排卵也会因为粘连引起机械障碍而不能妊娠的问题等优点，所以目前在腹腔镜下电灼术治疗多囊卵巢已经取代了经腹的卵巢楔形切除手术。笔者在佛山市第一人民

7、医院学习期间发现，对于用药物促排卵效果不好的多囊卵巢患者他们首选腹腔镜手术治疗。具体方法为：在腹腔镜下，将电凝器械垂直于卵巢表面，每个点电灼需5秒钟，要穿透皮质层，尽可能让不成熟的滤泡内液体流出，孔与孔间距离1cm，每个卵巢电凝孔的数目以46个为宜。手术时注意不要电灼卵巢门附近，以免影响卵巢血液供应。术后一个月在患者月经中期进行排卵监测，均取得满意效果。总之，宫、腹腔镜检查和治疗是不育症的重要诊治方法 。宫腔镜下可直视宫腔形态及输卵管开口情况，直接插管通液，并可避免盲目通液。而在腹腔镜监视下同时检查子宫、卵巢、输卵管形态，对子宫腔及盆腔病变可作全面评价，特别是一些操作困难的宫腔镜检查及手术可在腹腔镜监视下进行以保障手术安全。宫、腹腔镜联合检查及治疗，几乎可以解决所有因器质性病变引起的不育。在宫腔镜和腹腔镜广泛使用的今天，随着设备及器械的进一步发展及其经验的不断积累，腔镜技术在女性不育症的诊断和治疗中具有较高的价值，值得研究和推广。参考文献1 葛秦生，连利娟. 生殖内分泌与妇科疾病诊治手册M.北京：科学技术文献出版社， 2002,9.2 乐杰主编.妇产科学M. 北京：人民卫生出版社, 2004,382.3 黄朝霞.宫腔镜结合中药治疗梗阻性输卵管不孕的临床观察J.现代诊断与治疗,2007,18