疤痕子宫的孕期管理2013-7

1、疤痕子宫孕期管理 安徽省妇幼保健院 居高不下的剖宫产率 我院2012年剖宫产指征 1阴道分娩38.46%2社会因素13.21%3疤痕子宫8.19%4胎儿窘迫7.02%5巨大儿6.35%6羊水过少5.69%7臀位5.18%8脐带绕颈3.01%9头盆不称2.34%10高龄初产2.01%11双胎妊娠2.01%12胆汁淤积1.67%13前置胎盘1.51%14其它1.51%15骨盆狭窄0.84%16胎盘早剥0.50%17引产失败0.50% 阴道分娩48.00%CDMR16.67%头盆不称7.67%ICP6.00%胎儿窘迫4.67%巨大儿3.33%臀位3.33%瘢痕子宫1.67%引产失败1.67%羊水过少

2、1.33%HDCP1.00%前置胎盘1.00%高龄初产1.00%骨盆狭窄1.00%合并卵巢肿瘤0.67%FGR0.67%脐带脱垂0.33% 剖宫产阴道分娩PPH（估算）8.15%4.35%HB下降20g/L10.16%14.03%HB下降10g/L25.82%27.15%术前HB105g/L28.03%23.08%剖宫产出血量阴道分娩x381.23235.96s193.76136.77min23590max18501080剖宫产的影响无远期妇科变化者仅占 19.32%月经变化、腰酸、泌尿道症状、子宫与腹壁粘连、子宫下段切口溃疡和愈合不良、肠粘连、盆腔炎和异位妊娠等妇科疾病为主生育能力、自然流产

3、、胎盘位置和种植异常、子宫破裂、分娩期严重产后出血、产时子宫切除、手术损伤、胎死宫内、早产、低出生体重儿Wang CB，Chiu WW，Lee CY，et a1Cesarean scar defect：correlation between Cesarean section number，defect size，clinical symptoms and uterine position. Ultrasound Obstet Gynecol，2009(34)：85-89 特殊并发症包括瘢痕内异症(cesarean scar endometriosis ，CSE)子宫瘢痕妊娠(cesarean

4、scar pregnancy，CSP)瘢痕缺损(cesarean scar defect or dehiscence，CSD)慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP)孕前准备间隔多长时间为宜一般状况的准备早孕期的“去留”特殊情况的处理在剖宫产术后至少6个月，计划妊娠前，常规进行阴道超声检查瘢痕的愈合情况(瘢痕是否完整、局部是否有缺损(憩室)、瘢痕缺损的大小、瘢痕缺损处剩余肌层的厚度)。 妊娠间隔少于6个月被定义为间隔较短妊娠间隔少于18个月者与子宫破裂风险显著增高有关，故一般认为剖宫产术后的妇女应严格避孕2年，以降低再次妊娠子宫破裂的风险。剖宫产史降低了妇女随后的自然生育能

5、力。避孕2年后孕前检查无妊娠禁忌证的情况下，宜尽早计划妊娠。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后间隔36个月受孕是安全的；若术中瘤腔贯穿子宫全层或切口感染，应延长受孕时间至术后1年。人工流产术致子宫穿孔导致子宫瘢痕的患者，则应避孕至少半年。 妊娠间隔对于妊娠结局影响,包括两层含义:妊娠间隔(不管前一次分娩方式) 如过短妊娠间隔会使下一次妊娠时低出生体重、早产、早产胎膜早破以及前置胎盘发生率增加;剖宫产后再次妊娠间隔时间对于子宫切口修复的影响,即发生子宫破裂以及与其相关的母儿风险剖宫产术后子宫切口平滑肌的修复需要较长时间,核磁共振和宫腔镜检查发现术后612个月子宫切口瘢痕修复并不完全。需要考虑的 关于前

6、次剖宫产后至少间隔多长时间后再次妊娠对母儿产生的风险最少,目前的证据还不一致。目前研究主要针对再次妊娠并行阴道试产时发生子宫破裂及相关并发症的风险;而妊娠间隔时间与临产前发生子宫破裂风险及所引起的母儿风险的关系目前尚缺乏相关证据。其它伴随情况肥胖者热量摄人过多，但维生素和微量元素缺乏比较普遍，有报道40缺铁，24缺乏叶酸,4缺乏维生素B12 .如果BMI大于35 kg/m 2，建议孕前每日补充叶酸5 mg。减肥药物的目的非常单一，结构也比较多元化，人体致畸风险不明确故一旦在服药期间妊娠，会增加不必要的风险与担心。肥胖者孕期增重范围建议在5-9kg，如果是体重超重者，孕期增重7-11.5kg。母

7、亲高龄是细胞遗传产前诊断的指征。孕早期的检查基础检查超声的重要性头疼的瘢痕妊娠早期诊断处理措施早孕期的人流 目前的数据表明，尚没有足够证据证明诊断超声对胎儿及病人可产生明显的生物效应，即使有，谨慎使用超声检查利明显大于弊。目前虽然还没有公开发表的证据表明，诊断超声不会导致人类胎儿畸形，但对于孕早期的超声检查应用，人们普遍持谨慎态度。妊娠早期，妊娠囊的计数能精确地预测绒毛膜囊。剖宫产史增加了再次妊娠自然流产的风险 流产方式的选择 刘小艳,杨合荣,王 江,常 青.早孕期终止瘢痕子宫患者意外妊娠的临床分析J.重庆医学,2012,41(8).第三军医大学西南医院妇产科.CSPCSP患者有停经史、剖宫产

8、史，最常见的临床症状是无痛性阴道出血。本病诊断较困难，鉴别诊断主要有宫颈子宫峡部妊娠或自然流产，经阴道超声和彩色多普勒常可以协助诊治。阴道超声可见：宫腔内及宫颈处未见妊娠囊。 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁切口瘢痕处。 妊娠囊与膀胱之间肌层菲薄。如宫腔内或宫颈处见变形的妊娠囊或混合性包块，要放大图像仔细观察妊娠囊或包块下角是否有部分伸入切口瘢痕处，且被拉长呈锐角。彩色多普勒超声检查(color Doppler flow imaging，CDFI)包块内部及周边血流丰富，脉冲多普勒(pulsed wave Doppler，PW)呈高速低阻血流频谱剖宫产切口瘢痕部位妊娠的研究进展张国美综述 糜

9、若然 杜 雪审校分型与结局内生型1：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产2, 但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血.外生型1 ：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.流行病学国外发生率：1:1800-1:2216相关因素手术指征为臀位剖宫产子

10、宫切口缝合方式再次妊娠距离末次剖宫产间隔时间长短人工剥离胎盘IVF-ET试产后剖宫产目的：杀灭胚胎，排除妊娠物，保留生育能力关键：早诊断、早治疗、个体化基本共识药物：8周，妊娠物距浆膜层3mm，HCG5000U/L介入治疗：预防性、治疗性，配合其他方法腹腔镜：妊娠组织向腹腔、膀胱生长宫腔镜：妊娠组织向宫内生长中孕期的特殊情况引产的争议子宫下段厚度测量的价值与应用 在妊娠中期(孕2224周)行系统B超检查明确胎盘位置及其与瘢痕的关系，对可疑患者应于孕2830周复查胎盘位置，超声多普勒检查是否有胎盘植人，必要时行MRI检查进一步明确诊断，并告知患者注意无痛性阴道流血情况，一旦发生，应及时就诊。子宫

11、肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂多见于较大或多发的子宫肌瘤腹腔镜下剔除且主要经电凝止血者，局部组织可能愈合不良形成缺损，为日后再次妊娠自发子宫破裂埋下隐患。剖宫产术后的子宫瘢痕破裂多为瘢痕裂开或由于胎盘深肌层植入至穿透所致。 邹丽颖，范玲.J.中华妇产科杂志,2010,45(1).失败原因卡孕栓组孕妇中有1例发生子宫破裂，该孕妇为剖宫产术后2年7个月，孕21周，术前未行B超检查子宫下段瘢痕愈合情况，给予卡孕栓10 mg阴道给药，2 h后重复给药，4 h后出现不规律宫缩，每间隔2 h评估宫缩，均因宫缩强度不理想再次给药，共给药5次，利凡诺组中有1例宫缩发动l h后发生胎盘早剥，孕32周，前次手术为1

12、3年前剖宫产术，此次利凡诺用药29 h后宫缩发动，因阴道出血200 ml，可疑胎盘早剥急诊行小剖宫取胎术另l例孕21周，剖宫产术后2年，既往4次人工流产史，末次于4年前，此次妊娠后壁胎盘，胎盘植入术前未能诊断，产后发生大出血(出血2000 m1)及DIC行子宫全切除术，术后情况良好。 子宫破裂潜在的严重并发症 剖宫产史是独立危险因素因此需要选择合适的病例试产 子宫瘢痕自发破裂多见于妊娠晚期，可以无任何先兆，临床表现不典型，腹痛是其主要表现，极易误诊为内外科急腹症(如胃肠炎、胰腺炎、肠梗阻等)，导致严重母儿不良结局剖宫产术后的瘢痕裂开，可无明显腹痛，而是在开腹时发现。因此，从孕35周开始，应每周

13、行B超监测子宫下段的肌层变化，待38周收住高危妊娠病房，产前每日超声监测子宫下段肌层厚度的变化。瘢痕子宫妊娠晚期要防止腹部受挤压。妊娠晚期在日常生活中，乘车、走路等要避开人群的拥挤，家务劳动要适当，睡眠应仰卧或侧卧，性生活应有节制，避免腹部受到撞击。 前一次未足月剖宫产再次妊娠时子宫破裂风险增加116倍(OR 116, 95% CI 101215)。早产剖宫产时子宫下段形成比较差,剖宫产时可能会累及宫体;早产剖宫产与亚临床感染、胎膜早破等有关,局部细胞因子可能会影响术后子宫切口的修复,从而增加再次妊娠时发生子宫破裂的风险。晚孕期的并发症前置胎盘的困惑胎盘植入的处理产后出血的风险VBAC的准备分

14、娩时机的选择引产方式的探讨剖宫产后再次妊娠的胎盘问题队列分析1967-2003年挪威出生登记，6374972次单胎分娩结果：首次是剖宫产者在第二次妊娠中发生前置胎盘(OR 1.5:CI 1.3-1.8)胎盘植入(OR 1.9:CI 1.3-2.8)胎盘早剥(OR 2.0:CI 1.8-2.2)子宫破裂(OR 37.4:CI 24.9-56.2)胎盘植入、前置胎盘再次妊娠时前置胎盘、胎盘植入剖宫产后子宫内膜有退行性变，再次受孕后底蜕膜往往发育不良、血供减少，使胎盘面积扩大，前置胎盘发生率增高。因剖宫产后子宫瘢痕处内膜局部常有缺损，受精卵在缺损处着床，绒毛侵入肌层造成胎盘植入。前置胎盘、胎盘植入的

15、发生对妊娠及分娩全过程，均可能造成较大影响。剖宫产后胎盘植入剖宫产史（次）12345胎盘植入率（%） 0.2 0.3 0.6 2.1 2.3 对于前置胎盘,随着剖宫产次数增加,胎盘粘连发生率将会更高: 1次剖宫产史胎盘粘连发生率25%、2次剖宫产胎盘粘连发生率40%、3次剖宫产史胎盘粘连发生率60%。 产后出血的程度分级有很多定义：严重产后出血(severe postpartum hemorrhage)是指出血量1000 ml；显著严重产后出血(significant postpartum hemorrhage)是指出血量1500 ml；大量产后出血(major postpartum hemo

16、rrhage)是指出血量2500 ml。产后出血风险增加Iqbal等对是否初产妇和有无剖宫产史对严重产后出血的影响进一步分析。American College of Obstetricians and Gynecologists:postpartum hemorrhage 2006(04) 剖宫产(243)疤痕子宫(49)x341.8399.8s103.9146.8min235250max1120930 前次剖宫产再妊娠的瘢痕子宫 困扰缩宫素引产相对禁忌潜在子宫破裂危险等再次剖宫产术等VBAC的条件与可能VBAC的成功率高达60 80 2004年美国妇产科学院(ACOG)公布了对VBAC的临床

17、治疗指南(1)有1次子宫下段横切剖宫产术，术口愈合良好 无感染。(2)临床显示骨产道正常，无头盆不称。(3)前次剖宫产指征不复存在，又未发现新的剖宫产指征。(4)无严重的妊娠合并症及并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症存在。 (5)无再次子宫损伤史，如子宫穿孔、子宫肌瘤剔除、子宫破裂等。(6)本次妊娠距前次剖宫产19个月以上。(7)产前超声观察孕妇子宫下段无疤痕缺陷。(8)患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊。(9)具有较好的医疗监护设备以及随时手术、输血、抢救的条件。Abstracts of the American College of Obstetricians and

18、 Gynecologists 52nd Annual Clinical MeetingMay 1-5，2004，Philadelphia，PennsylvaniaUSA JObstetGynecol 2004，103 (4Supp1)：4S一143S.影响VBAC的相关因素有利因素不利因素孕妇年龄40岁40岁阴道分娩史有没有前次剖宫产史1次2次前次剖宫产指征胎儿窘迫或胎位异常 产程停滞两次分娩间隔时间19月19月子宫颈扩张4cm1cm子宫颈消退75%25%胎头位置低于S-1未衔接胎龄40周40周预测新生儿体重4000g4000g使用药物诱导宫缩没有有VBAC促宫颈成熟2005年加拿大妇产科学会

19、发布了剖宫产患者促子宫颈成熟指南 ：(1)无阴道分娩禁忌证(-2B)。(2)开展VBAC孕妇应应有详细剖宫产及手术切口状况记录(-2B)。(3)选择有条件的医院(-2A)。(4)有处理紧急状况的人员(-B)。(5)30min内子宫切除手术条件(C)。(6)持续心电监护设备、子宫破裂后紧急处理团队等(-2A)。 (7)缩宫素、前列腺素有导致子宫破裂风险，使用前应仔细评估(-2B)。(8)导尿管促宫颈成熟相对安全(-2A)。(9)多于1次以上剖宫产患者在促子宫颈成熟时，有增加子宫破裂风险，应更加关注(-2B)。(10)剖官产手术后伴多胎、妊娠期糖尿病、可能巨大儿者不是阴道分娩禁忌(II-2B)。(

20、11)剖宫产手术后l824个月，引产可增加子宫破裂风险(1I-2B)。此指南值得借鉴。剖宫产后再次阴道分娩陈敦金，何玉甜 Study by Asakura et al. . as a predictor of uterine scar dehiscence.“Cut-off ” value of the lower uterinesegment was established at 1.6 mm.Sensitivity and specificity of transvaginalultrasound was 77.8% and88.6%, respectively. At the samet

21、ime the positive predictive value of ultrasound was 25.9% and negative predictive value 98.7%Ejub Basic, Vesna Basic-Cetkovic, Hadzo Kozaric,et al.Ultrasound Evaluation of Uterine Scar After Cesarean SectionJ, ACTA INFORM MED. 2012 , 20(3): 149-153.Abdel Baset F.Mohammed;Diaa A.Al-Moghazi Ultrasonog

22、raphic evaluation of lower uterine segmentthickness in pregnant women with previous cesarean section 2010(03)分娩期的处理产程中的处理宫缩剂的应用再次手术的难题 子宫肌瘤剔除术后的妇女妊娠后可发生宫缩乏力致产程延长、产后出血和子宫破裂等风险，需引起重视。子宫肌瘤剔除术后瘢痕子宫并非剖宫产的绝对指征，但对于肌瘤直径大于6 cm、剔除过程中穿透子宫内膜的瘢痕子宫应放宽剖宫产指征。产程中密切监测子宫收缩和胎儿情况，适时人工破膜，慎用子宫收缩剂促进宫缩，有腹痛表现尤其是胎心监护出现异常者，应高度

23、警惕子宫破裂的可能性。 虽然古典式宫体纵切口的剖宫产术比较少见(占分娩数的0.30.4)，但却是一个显著的再次妊娠子宫破裂的风险因素(112)。对于这些患者，应在孕3637周行择期剖宫产。有子宫肌瘤剔除史者在产科比较常见，但子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂的风险较古典式剖宫产术后再次妊娠子宫破裂的风险要低，一般建议在孕38周计划性分娩。子宫下段横切口,再次妊娠时发生破裂的比例为0.12% 0.19%。 子宫切口缝合两层优于单层缝合：2002年Bujold等完成的观察性队列研究(级证据)，包括1980例前次子宫下段横切口剖宫产术后再次妊娠行阴道试产的妇女子宫肌层缝合一层组子宫瘢痕裂开的OR 3.

24、95 (95CI 1.3511.49)2010年该组学者后续随访研究报告认为，导致一次子宫下段横切口剖宫产术后再次妊娠时子宫破裂的两个重要因素是。两次妊娠的间隔时间小于18个月和前次剖宫产时子宫肌层单层缝合。Bujold等近期完成的多中心病例对照研究(级证据)显示，前次剖宫产时子宫肌层单层缝合者较缝合两层组子宫破裂的风险增加到2.69倍。引产的问题 杨悦,黄醒华.剖宫产后再次妊娠产科处理方式的探究J.首都医科大学学报,2009,30(1). 子宫瘢痕过薄(3 mm)可能是子宫瘢痕组织已被拉长或部分已断裂，过厚(5 mm)可能是子宫瘢痕愈合不良或子宫下段形成不良，均要谨慎试产。对于有阴道试产条件的孕产妇应有专人全产程观察处理，根据宫颈成熟度以及先露高低决定是否使用催产素引产第二产程采用适当方法助产，尽量缩短第二产程的时间，禁止加腹压。 Kwee等观察4 569例有剖宫产史产妇行阴道引产,子宫破裂发生率为1.5 使用缩宫素引产