运动员肩关节创伤性复发性前脱位Bristow手术治疗结果

1、运动员肩关节创伤性复发性前脱位Bristow手术治疗结果    林共周周捷敖英芳胡跃林崔国庆王健全 提要自1985至1995年采用Bristow手术治疗了运动员复发性肩关节前脱位11例。其中摔跤项目运动员5例；拳击，短跑，武术各1例；业余足球2例；大学生业余排球1例。所有患者都获得随访，随访时间13个月至10年，平均45个月。全组病人术后未再发生肩关节脱位，除1例大学生业余排球运动员外都能恢复原体育项目训练，有3例患者术后肩关节留有10°外旋受限，1例有10°肩关节外展受限。只有1例患者螺钉头部发生滑囊炎疼痛，取出螺钉后痊愈。 关键词

2、复发性肩关节前脱位Bristow手术 The Bristow Porcedure for the AthletesRecurrent Dislocations of the Shoulder Lin Gongzhou,Zhou Je,Ao Yingfang,Hu Yuelin,Cui Guoqing,Wang Jianquan Institute of Sports Medicine,Beijing Medical University,Beijing 100083 The Bristow procedures were performed for 11 athletes' recur

3、rent anterior dislocations of the shoulder between 1985 and 1995.Among the 11 patients were five wrestlers,one boxer,one short-distance runner,one martial arts player,two amateurs soccers and one student volleyballer.Followup was obtained from all of the patients at an average postoperative duration

4、 of 45 months(from 13 to 120 months).No redislocation occurred and all patients but one student volleyballer were able to return to their previous sports training.Three shoulders had 10° loss of external rotation and one had 10° loss of abduction.Only one reoperation was performed for scre

5、w removal because of a painful bursitis over the screw head. Key wordsshoulder,dislocation,recurrent,Bristow 创伤性肩关节前脱位为摔跤、篮球和投掷等项目中较多见的运动外伤，而且复发率很高。复发后几无保守方法治愈的希望，严重影响训练质量和竞赛能力。迄今，手术治疗肩关节复发性前脱位的方法多达百种以上，大体上可分为两大类：一类以修复和紧缩肩关节囊为主，另一类则以关节囊外肌腱转移和紧缩为特点。对于运动员复发性肩关节前脱位的治疗，常要求我们考虑到在恢复肩关节稳定性的同时必须保持其足够的灵活性，而且

6、要设法使运动员尽快恢复训练和竞赛。自1985至1995年间我们采用Bristow手术方法治疗了11例成年运动员肩关节复发性前脱位，现总结报告如下。 1手术方法 采用肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，于患侧肩胛骨后方垫一小沙袋使肩胛骨外展旋前。肩部手术常规消毒铺无菌巾，上肢消毒包扎后屈肘置于体侧和胸前，以便术中需要时活动肩关节用。切口起自肩锁关节前缘，经喙突后沿三角肌和胸大肌间沟下行至腋前，长约10cm左右。切开皮肤及浅筋膜后，由三角肌胸大肌间隙处切开深筋膜，此处应特别注意保护头静脉，将胸大肌牵向内下，将三角肌和头静脉一起牵向外上。然后显露喙突及喙肱肌和肱二头肌短头联合肌腱，用止血钳沿胸小肌

7、腱和联合腱间由喙突起向下分离3cm，于喙突胸小肌腱和联合腱点分界处环形切开骨膜，将骨膜向喙突基底方向剥离3-4mm，以便能切下附有联合腱全部止点长度足有1cm的喙突骨块。骨刀切下喙突后，由截骨面中点向喙突尖端钻一直径为2.5mm的骨孔，以备螺钉固定用。笔者经验在喙突截骨前，事先由喙突尖钻取的骨孔很难位于喙突的轴中心线。将喙突骨块和联合腱向下牵开后即可显露肩胛下肌，外旋肩关节使肩胛下肌紧张，可清楚确定肩胛下肌上下界限。在肩胛颈前侧，顺着肌纤维方向，沿肩胛下肌上下中线水平切开4cm，上下牵开切开的肩胛下肌，显露肩胛颈，切开肩胛颈前侧骨膜，剥离该处骨膜约2×2cm2范围，于肩胛颈上下中线或

8、稍下方距关节盂缘1cm处平行肩胛盂关节面由前向后钻一直径2.5mm的骨孔，深度应穿过肩胛颈后侧骨皮质，用小弧形骨凿沿肩胛颈骨孔周围呈鱼鳞状凿起一薄层骨皮质，范围与喙突截骨面大小相当。测量喙突和肩胛颈骨孔的深度，选择长度合适的松质骨加压螺钉和垫圈，经肩胛下肌切口将喙肱肌和肱二头肌短头联合腱附着的喙突骨块固定于肩胛颈。注意螺钉固定不可过紧以防压裂喙突骨块，在螺钉拧进过程中，用手指感触喙突在肩胛颈骨面不再有旋动时即可停止拧转。水平切开的肩胛下肌可间断缝合肌筋膜数针(图1)。伤口缝合前应内外旋转肩关节，确认肩旋转活动不受限制。术中应特别注意不要损伤由胸小肌深面喙突下5-6cm处经过的肌皮神经；并注意固

9、定螺钉不要穿入盂肱关节，若术中切开关节囊探查的，应在关闭关节囊前探查盂肱关节，若关节囊未切开，应在螺钉固定喙突骨块之后多方向活动肩关节，确认关节内无异常感觉后方可关闭切口1，2。 图1Bristow手术图2Torg's手术 Fig.1Bristow procedureFig.2Torg's procedure 2术后康复 术毕屈肘90°位三角巾悬挂患肢，并用绷带将患肢固定于胸壁，腋下垫一厚棉垫。术后第一周内可进行肩带肌主动收缩、握拳、手腕伸屈及前臂旋转练习；一周后去除胸壁绷带，保留三角巾，在健侧手掌托护下做肩关节90°以内的外展和上举活动，并开始主动肩外旋练

10、习；术后第四周起至六周内，患肢仍需屈肘位三角巾悬挂，可主动进行肩关节各方向活动及肱二头肌不抗 阻下的主动收缩练习，注意加大肩外旋练习范围；术后第七周起至三个月内，去除三角巾，徒手进行肩关节全范围练习和上肢肌力训练，可被动进行外旋活动；术后第四个月起至六个月内，可用亚铃等进行肩带和上肢肌力训练，但不可参加对抗性训练及投掷、举重、单双杠、吊环、投篮和扣球等运动；术后半年复查，肩关节肌肉力量、灵活性和稳定性恢复良好者可开始参加对抗性运动项目训练和竞赛。 3临床资料 自1985至1995年采用Bristow手术治疗复发性肩关节脱位11例，除1例为女子摔跤运动员外，都为男性。病人中摔跤运动员5人，拳击、

11、散打和短跑各1人，业余足球2人，业余排球1人。手术时年龄17-36岁，平均22.1岁。受伤至手术时间6个月至3年，伤后肩关节复发脱位3次至数十次不等。术前所有患者都有患肩外展上举外旋后伸时担心脱位的恐惧征，并有肩关节前侧轻度深压痛。2例患者术前影像检查有Hill-Sachs损伤，4例术中探查有Bankart损伤，但未做修补。      患者术后随访时间为13个月至10年，其中随访时间1-2年内的2例，2-3年内的2例，3-10年的有7例，平均随访时间为45个月。随访项目包括：肩关节是否疼痛；术后肩关节有否再脱过位；能否进行原项目训练；体育训练中是否还担心

12、脱位；随访时肩关节活动范围。随访结果有2例诉患肩仍有轻度疼痛，其中1例摔跤运动员仅在比赛上肢支撑用力时肩关节有轻度疼痛。所有患者术后至随访时没有发生过肩关节再脱位。除1例参加业余排球运动的大学生诉术后不能进行原训练外，其余运动员都能进行原项目训练。有二位病人仍担心训练时会再脱位，事实上术后三年以上的随访期间内从未再发生过脱位，1位是上述的大学生，1位是摔跤运动员。10例患者有肩关节术后活动范围的随访结果，其中肩关节外旋受限10°的有3例，外展受限10°的1例，其余的手术侧肩关节活动范围与健侧相同。所有患者无手术感染和血管神经损伤并发症。1例摔跤运动员术后一年因螺钉反应局部出

13、现滑囊炎疼痛，取出螺钉后症状消除。 4总结与讨论 本文报告了肩关节创伤性复发性前脱位Bristow手术治疗的临床结果。全组11例患者术后最短13个月，最长10年的随访中没有出现肩关节再脱位。8例专业运动员术后都能进行原项目训练，其中摔跤、拳击和散打项目的有7例；2例业余足球爱好者术后能完全恢复伤前的运动；只有1例业余参加排球运动的大学生自诉一般体育锻炼不受影响，但不能进行原排球训练。除1例患者因螺钉反应取出螺钉痊愈外，无其他手术并发症发生。 肩关节复发性前脱位的Bristow手术方法介绍至今已有40余年历史1。该手术原理是利用喙突骨块及附着的喙肱肌和肱二头肌短头肌腱转移，在肩关节囊外增强关节前

14、下方的稳定性，有着手术安全操作容易等特点1，2。由于手术不涉及关节囊和肌腱的缝合紧缩，术后肩关节可早期开始功能康复练习，有利于运动员尽早恢复专项训练。近年来有不少作者报导用Bristow手术或其改良方法治疗大宗复发性肩关节前脱位的病例，长期随访结果显示术后复发率低，并发症少，肩关节活动受限发生较少而且轻1，3-6。因此Weaver JK和Derkash RS呼吁不要忘记Bristow手术在复发性肩关节脱位治疗中的地位4。由于肩胛骨喙突的骨化中心约在15岁左右与肩胛骨愈合，目前尚无经验证明Bristow手术也适合于喙突骨骺尚未闭合的青少年患者，这点需提请临床医生注意6。根据本组病人的治疗结果，可

15、以看出Bristow手术治疗摔跤一类运动员复发性肩关节前脱位的效果是肯定的，和以往其他一些作者报导的结果一样，本组病例也有少数术后出现肩外旋功能限制的。为克服术后肩外旋受限问题，我们自1995年后采用Torg JS等人改良的Bristow办法，移植的喙突不再经肩胛下肌肌腹中部固定于肩胛颈，而是将肩胛下肌上缘向下牵拉至肩胛颈上下中线之下，移植的喙突骨块经肩胛下肌上缘固定于肩胛颈(图2)。注意关闭切口前确认肩关节被动外旋不受限制，移植的喙突与肩胛颈之间没有肩胛下肌组织嵌入。并且强调术后一周内早期开始肩关节活动练习。虽然目前尚未有长期的随访，但近期的观察已看到肩外旋功能容易恢复的效果。治疗投掷运动员

16、的肩关节复发性脱位可能会有更大的困难，本组患者中没有该项目的病例，Bristow手术及其改良方法是否适宜需待进一步的临床经验。 作者简介：(第1作者：林共周，47岁，主任医师) 作者单位：北京医科大学第三医院运动医学研究所(北京 100083) 5参考文献 1Banas M P,et al.Long-term followup of the modified Bristow procedure.Am J Sports Med 1993;21(5):666. 2Lombardo S J,et al.The modified Bristow procedure for recurrent disl

17、ocation of the shoulder.J Bone Joint Surg 1976;58-A(2):256. 3Wredmark T,et al.Long-term functional results of the modified Bristow procedure for recurrent dislocations of the shoulder.Am J Sports Med 1992;20(2):157. 4Weaver J K,Derkash R S.Don't forget the Bristow-Latarjet procedure.Clin orthop 1994;308:102. 5Torg J S,et al.A mod