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1、附表2-1小型微型企业创业创新基地申请表申请单位（公章）：单位：万元、人、平方米、家一一基基本本情情况况单位名称基地名称注册资本法人代表(负责人)成立时间基地运营时间网 址主管部门（指导部门）联系人联系电话创业基地面积规划面积建筑面积自 有租 用公共服务场所申报单位从业人员数量（2021年度）服务人员引入外部专业服务机构数量入驻企业数量二二运运营营情情况况基地为入驻企业提供办公、生产、服务场所（列举）经营情况年 份资产总额营业收入入驻企业数其中：小微企业数小微企业占入驻企业比例基地内企业从业人数2021三三合合作作服服务务机机构构情情况况合作服务机构名称主要服务内容签订协议时间四四服服务务功功

2、能能情情况况主要服务内容服务规模服务收入占年营业收入比例是否为入驻企业提供信息服务及简况是否为入驻企业提供创业辅导及简况是否为入驻企业提供创新支持及支持简况是否为入驻企业提供人员培训及培训简况是否组织市场营销活动及活动简况是否为入驻企业提供投融资服务及服务简况是否为入驻企业提供管理咨询服务及服务简况基地为入驻企业提供的其他专业服务情况五五、申申请请资资金金额额六六、县县（市市）区区中中小小企企业业管管理理部部门门审审核核意意见见 （公公章章）： 20222022 年年 月月 日日附表2-2管理和服务人员名单及职称情况一览表序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄学学历历职职务务职职称称主主要要工工作作内内容容附表2-3小型微型企业创业创新基地入驻企业评价表序序号号企企业业名名称称法法人人代代表表入入驻驻时时间间从从业业人人数数联联系系电电话话接接受受服服务务内内容容服

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