慢性肾功能不全(2)

1、.慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 (Chronic rennal failure,CRF) 病理生理学教研室，病理生理学教研室，.主要内容：主要内容：u慢性肾功能衰竭机体的机能代谢变化慢性肾功能衰竭机体的机能代谢变化u慢性肾功能衰竭的发病机制慢性肾功能衰竭的发病机制u慢性肾功能衰竭的概念、原因及发病过程慢性肾功能衰竭的概念、原因及发病过程u尿毒症的概念、主要的尿毒症毒素及其对机尿毒症的概念、主要的尿毒症毒素及其对机体的影响体的影响u慢性肾功能衰竭和尿毒症的防治原则慢性肾功能衰竭和尿毒症的防治原则. 各种慢性肾脏疾病使肾单位发生各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，以致残存的肾单位不足进行性破坏

2、，以致残存的肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境稳以充分排出代谢废物和维持内环境稳定，体内逐渐出现代谢废物的潴留和、定，体内逐渐出现代谢废物的潴留和、水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，并出现一系列临床症分泌功能障碍，并出现一系列临床症状的病理过程称之为慢性肾功能衰竭。状的病理过程称之为慢性肾功能衰竭。概念：概念：.一、病因一、病因（一）肾疾患一）肾疾患: :最常见的是慢性最常见的是慢性肾小球肾炎肾小球肾炎, ,也可见于慢性肾也可见于慢性肾盂肾炎、肾结核、糖尿病引盂肾炎、肾结核、糖尿病引起的肾损害、狼疮性肾炎、起的肾损害、狼疮性肾炎、多囊肾等。多囊

3、肾等。（二）肾血管疾患：如高血压（二）肾血管疾患：如高血压性肾小动脉硬化等。性肾小动脉硬化等。（三）尿路慢性阻塞：如尿路（三）尿路慢性阻塞：如尿路结石，前列腺肥大、前列腺结石，前列腺肥大、前列腺癌。癌。.二、发病过程（四期）二、发病过程（四期）内生肌酐清除率在正常值的内生肌酐清除率在正常值的3030以以上，血液生化指标无明显异常（内上，血液生化指标无明显异常（内环境无明显异常）。环境无明显异常）。（二）肾功能不全期（二）肾功能不全期内生肌酐清除率降至正常值的内生肌酐清除率降至正常值的25253030，开始出现内环境紊乱，出现多，开始出现内环境紊乱，出现多尿、夜尿和轻度氮质血症。尿、夜尿和轻度氮

4、质血症。.（三）肾功能衰竭期（三）肾功能衰竭期内生肌酐清除率降至正常值的内生肌酐清除率降至正常值的20202525。明。明显的氮质血症、酸中毒、高血磷、低血钙、严显的氮质血症、酸中毒、高血磷、低血钙、严重贫血等。重贫血等。（四）尿毒症期（四）尿毒症期内生肌酐清除率降至正常值的内生肌酐清除率降至正常值的2020以下，显著以下，显著的水电解质和酸碱平衡紊乱，多系统功能障碍、的水电解质和酸碱平衡紊乱，多系统功能障碍、自体中毒症状。自体中毒症状。.人体内的肌酐有两种来源，一是内源人体内的肌酐有两种来源，一是内源性的，一是外源性的。内生肌酐在人性的，一是外源性的。内生肌酐在人体血浆中相对稳定，体血浆中相

5、对稳定，基本上从肾脏的基本上从肾脏的肾小球滤过，而不被肾小管重新吸收肾小球滤过，而不被肾小管重新吸收。 肌酐是肌肉组织代谢的产物：肌酐是肌肉组织代谢的产物：内生肌酐清除率内生肌酐清除率: :肾单位时间内，能把多少毫升肾单位时间内，能把多少毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（酐清除率（CcrCcr）, ,正常值：正常值：80120ml/min 。 .三、慢性肾功能不全的发生机制三、慢性肾功能不全的发生机制（一）原发病的作用（一）原发病的作用 (始动因素的多样性始动因素的多样性）（1)1)炎症反应炎症反应（2)2)缺血缺血（3)3)自身免疫

6、反应自身免疫反应（4)4)尿路梗阻尿路梗阻（5)5)大分子沉积大分子沉积.（二）继发进行性肾小球硬化（二）继发进行性肾小球硬化健存肾单位健存肾单位病损肾单位病损肾单位1.健存肾单位血流动力学改变健存肾单位血流动力学改变肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说健存肾单位学说健存肾单位学说.2. 系膜细胞增殖和细胞外基质增多系膜细胞增殖和细胞外基质增多该学说强调多种因素导致系膜细该学说强调多种因素导致系膜细胞增殖和细胞外基质增多和聚集胞增殖和细胞外基质增多和聚集是肾小球纤维化和硬化机制的关是肾小球纤维化和硬化机制的关键。键。肾小球的纤维化和硬化会压迫周肾小球的纤维化和硬化会压迫周围的毛细血管，导致肾小

7、球的滤围的毛细血管，导致肾小球的滤过率降低，加重肾功能损害。过率降低，加重肾功能损害。.（三）矫枉失衡学说（三）矫枉失衡学说l 是指机体对肾小球是指机体对肾小球滤过率降低的适应和代滤过率降低的适应和代偿过程中发生的新的失偿过程中发生的新的失衡，这种失衡使机体进衡，这种失衡使机体进一步受到损害。一步受到损害。（trade off hypothesis）.肾单位肾单位GFRGFR磷排磷排泌泌血磷血磷血钙血钙PTHPTH健存肾单位健存肾单位磷重吸收磷重吸收 尿磷尿磷血磷血磷溶骨溶骨活性活性骨磷释放骨磷释放入血入血肾性骨营肾性骨营养不良养不良 矫枉矫枉 矫枉失衡矫枉失衡图图3 3 以钙磷代谢障碍为例说

8、明以钙磷代谢障碍为例说明“矫枉失衡矫枉失衡”.（四）肾小管（四）肾小管-肾间质损伤学说肾间质损伤学说典型病理改变：肾小管肥大或萎缩，小管上典型病理改变：肾小管肥大或萎缩，小管上皮细胞增生、堆积堵塞管腔，肾间质炎症和皮细胞增生、堆积堵塞管腔，肾间质炎症和纤维化纤维化。1. 1. 慢性炎症慢性炎症 其机制是：其机制是：单核单核- -巨噬浸润并释放多种炎症因子，诱导巨噬浸润并释放多种炎症因子，诱导小管上皮细胞的增殖、分化和间质纤维化。小管上皮细胞的增殖、分化和间质纤维化。.2. 慢性缺氧慢性缺氧 有人提出：慢性缺氧导致肾有人提出：慢性缺氧导致肾小管萎缩和肾间质纤维化损伤小管萎缩和肾间质纤维化损伤是终

9、末期肾脏疾病的最后共同是终末期肾脏疾病的最后共同通路。通路。肾间质纤维化肾间质纤维化（1）缺氧致缺氧致RASRAS激活，出球激活，出球小动脉强烈收缩，肾小管及小动脉强烈收缩，肾小管及肾间质严重缺血。肾间质严重缺血。（2）出现氧化应激反应：出现氧化应激反应：氧化应激（氧化应激（Oxidative StressOxidative Stress，OSOS）：是指机体内）：是指机体内氧氧化系统和抗氧化系统失衡化系统和抗氧化系统失衡，活性氧和氧自由基等产生，活性氧和氧自由基等产生过多过多, ,从而导致组织损伤。从而导致组织损伤。.3.3.肾小管高代谢肾小管高代谢在慢性肾功能不全的发生发展过程中，部分在慢

10、性肾功能不全的发生发展过程中，部分肾单位破坏后，健存肾单位的肾小管重吸收肾单位破坏后，健存肾单位的肾小管重吸收及分泌功能均明显增强，肾小管上皮细胞呈及分泌功能均明显增强，肾小管上皮细胞呈现出耗氧量增加和代谢亢进的状态，称之为现出耗氧量增加和代谢亢进的状态，称之为肾小管高代谢。肾小管高代谢。 氧自由基生成增多氧自由基生成增多 补体旁路途径活化（补体旁路途径活化（NHNH3 3) ).（四）其他因素（四）其他因素1.1.蛋白尿蛋白尿（proteinuria ）2.2.高血压高血压（hypertension ）3.3.高脂血症高脂血症（hyperlipoidemia ）（1 1）形成蛋白管型，阻塞肾

11、小管）形成蛋白管型，阻塞肾小管（2 2）激发炎症反应）激发炎症反应（1 1）肾组织肾组织脂质沉积脂质沉积（2 2）产生活性氧等）产生活性氧等.四、慢性肾衰的功能代谢变化四、慢性肾衰的功能代谢变化1 1、尿量的变化、尿量的变化l（1 1）夜尿：夜间排尿增多。）夜尿：夜间排尿增多。l（2 2）多尿：每）多尿：每2424小时尿量小时尿量超过超过20002000ml ml 称为多尿。称为多尿。发生机制：发生机制： l（3 3）晚期出现少尿）晚期出现少尿. .2 2、尿渗透压的变化、尿渗透压的变化 1.035 1.020 1.012 1.008 1.002 低渗尿低渗尿正常正常等渗尿等渗尿l尿相对密度尿

12、相对密度早期浓缩功能减退而稀释功能相对正常，晚早期浓缩功能减退而稀释功能相对正常，晚期浓缩稀释功能均减退。期浓缩稀释功能均减退。.3 3、尿液成分的变化、尿液成分的变化 肾小球滤过膜通透性增加肾小球滤过膜通透性增加（1 1） 蛋白尿蛋白尿 肾小管重吸收蛋白减少肾小管重吸收蛋白减少 两者兼而有之两者兼而有之（2 2）血尿：尿中有红细胞）血尿：尿中有红细胞; ; 脓尿：尿中有白细胞脓尿：尿中有白细胞; ;（3 3）管型尿：多种管型）管型尿：多种管型. 肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内

13、蓄积，因而血中非蛋白氮等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮（nonprotein nitrogennonprotein nitrogen，NPNNPN）的含量）的含量增加（增加（ ，相当于，相当于400mg/L400mg/L），称为氮），称为氮质血症。质血症。.（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱1 1、钠水代谢紊乱、钠水代谢紊乱对水负荷变化的调节能力减弱：水肿或脱水对水负荷变化的调节能力减弱：水肿或脱水慢性肾功能衰竭患者摄钠过多可致钠水潴留。慢性肾功能衰竭患者摄钠过多可致钠水潴留。限制钠的摄入又可以导致严重低钠血症限制钠的摄入又可以导致严重低钠血症, ,机制为：机制为：（1

14、 1）渗透性利尿引起钠的大量丢失）渗透性利尿引起钠的大量丢失（2 2）甲基胍等毒性物质抑制肾小管对钠的重）甲基胍等毒性物质抑制肾小管对钠的重吸收吸收（3 3）呕吐、腹泻导致钠的丢失）呕吐、腹泻导致钠的丢失.2 2、钾代谢障碍、钾代谢障碍早期多尿，血钾浓度可正常。也可出现低钾早期多尿，血钾浓度可正常。也可出现低钾低钾血症的机制：低钾血症的机制：晚期高钾血症，机制：晚期高钾血症，机制：（1 1）多尿使钾排出增多）多尿使钾排出增多（2 2）呕吐和腹泻丢失钾）呕吐和腹泻丢失钾（3 3）长期使用排钾利尿剂）长期使用排钾利尿剂（1 1）尿量减少使排钾减少）尿量减少使排钾减少（2 2）酸中毒酸中毒（3 3）

15、使用保钾利尿剂使用保钾利尿剂（4 4）感染使分解代谢增强）感染使分解代谢增强（5 5）溶血）溶血（6 6）含钾药物或食物摄入过多）含钾药物或食物摄入过多.3 3、镁代谢障碍、镁代谢障碍高镁血症：其发生机制为慢性肾功能衰竭晚高镁血症：其发生机制为慢性肾功能衰竭晚期少尿，镁的排泌减少。期少尿，镁的排泌减少。机制：抑制神经机制：抑制神经- -肌肉接头处兴奋传递和中肌肉接头处兴奋传递和中枢神经的突触传递；降低心肌兴奋性，抑制枢神经的突触传递；降低心肌兴奋性，抑制房室和室内传导。房室和室内传导。4 4、钙磷代谢障碍：血磷增高，血钙降低、钙磷代谢障碍：血磷增高，血钙降低肌肉无力、麻痹、心跳骤停、昏迷等表现

16、。肌肉无力、麻痹、心跳骤停、昏迷等表现。.血磷增高：血浆血磷增高：血浆 CaCaPP为常数，血磷升为常数，血磷升高，血钙降低；高，血钙降低；维生素维生素D D代谢障碍，代谢障碍，1 1，25-25-（OHOH）2 2D D3 3 减少，减少，影响肠道钙吸收。影响肠道钙吸收。血磷升高可使肠道分泌磷酸根增多，抑制肠血磷升高可使肠道分泌磷酸根增多，抑制肠道吸收钙。道吸收钙。毒性物质滞留损伤肠黏膜导致钙吸收减少。毒性物质滞留损伤肠黏膜导致钙吸收减少。. 5 5、代谢性酸中毒代谢性酸中毒( (Metabolic Metabolic a alkalosislkalosis) )（1 1）肾小球滤过率降低，

17、固定酸排泄障碍（发生）肾小球滤过率降低，固定酸排泄障碍（发生AGAG增大型代谢性酸中毒增大型代谢性酸中毒) )（2 2）继发性）继发性PTHPTH增多，抑制碳酸酐酶活性，使泌增多，抑制碳酸酐酶活性，使泌H H+ +减少和减少和NaHCONaHCO3 3重吸减少重吸减少（3 3）肾小管上皮细胞泌氨减少，）肾小管上皮细胞泌氨减少，NaHCONaHCO3 3重吸收减少重吸收减少发生机制：发生机制：.慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭1,25-（OH）2VD3生成生成肠钙吸收肠钙吸收PTH分泌分泌肾小球率过率肾小球率过率排磷排磷高磷血症高磷血症溶骨活性溶骨活性肾性骨营养不良肾性骨营养不良酸中毒酸中毒骨质脱钙

18、骨质脱钙（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良低钙血症低钙血症骨质钙化障碍骨质钙化障碍铝铝蓄蓄积积.肾脏疾病肾脏疾病肾小球率过滤肾小球率过滤钠水排出钠水排出钠水潴留钠水潴留血容量血容量心输出量心输出量肾血液灌流量肾血液灌流量肾素分泌肾素分泌血管紧张素血管紧张素外周阻力外周阻力高血压高血压肾实质破坏肾实质破坏肾降压物质生成肾降压物质生成激肽、激肽、PGE2等等醛固酮醛固酮（五）肾性高血压（五）肾性高血压（renal hypertension）. ) 主要原因是体内潴留主要原因是体内潴留的毒性物质导致血小板的毒性物质导致血小板质的变化（即血小板功质的变化（即血小板功能受抑制）而非数量上能受抑制）

19、而非数量上的减少。的减少。 PFPF3 3释放减少释放减少 血小板粘附和聚集血小板粘附和聚集能力减弱能力减弱.（七）肾性贫血（七）肾性贫血（Renal anemiaRenal anemia）9 90%0%的慢性肾功能不全患者常伴有贫血。肾性贫的慢性肾功能不全患者常伴有贫血。肾性贫血的发生机制：血的发生机制： 1 1、促红细胞生成素减少；、促红细胞生成素减少； 2 2、血液中的毒性物质抑制骨髓造血功能；、血液中的毒性物质抑制骨髓造血功能； 3 3、毒物使红细胞破坏速度加快引起溶血；、毒物使红细胞破坏速度加快引起溶血； 4 4、毒性物质抑制血小板功能引起出血；、毒性物质抑制血小板功能引起出血； 5

20、 5、毒性物质抑制肠道对铁和叶酸等造血原、毒性物质抑制肠道对铁和叶酸等造血原料的吸收和利用。料的吸收和利用。. 尿毒症是急慢性肾功能不全的最尿毒症是急慢性肾功能不全的最严重阶段。又称为终末期肾功能衰严重阶段。又称为终末期肾功能衰竭（竭（end-stage renal failureend-stage renal failure),),除水电解质和酸碱平衡紊乱和肾脏除水电解质和酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还出现内分泌功能失调外，还出现内源性内源性毒性物质蓄积而引起的一系列自体毒性物质蓄积而引起的一系列自体中毒症状中毒症状，称为尿毒症。，称为尿毒症。.一、尿毒症毒素（一、尿毒症毒素（ure

21、mia toxin)uremia toxin)1 1、尿毒症毒素的来源、尿毒症毒素的来源（1 1）代谢废物体内蓄积；）代谢废物体内蓄积；如：尿素、胍类物质、多胺等。如：尿素、胍类物质、多胺等。（2 2）外源性毒素未经机体解毒和排泄；）外源性毒素未经机体解毒和排泄；如：铝潴留等。如：铝潴留等。（3 3）毒物经机体代谢产生的新的毒性物质；）毒物经机体代谢产生的新的毒性物质；（4 4）生理活性物质浓度持续增高；）生理活性物质浓度持续增高；如：如：PTHPTH等。等。 如：如： 尿素代谢可产生氰酸盐尿素代谢可产生氰酸盐.2 2、尿毒症毒素的种类、尿毒症毒素的种类（1 1）小分子毒素（分子量小于）小分子

22、毒素（分子量小于500500道尔顿）道尔顿）如：尿毒、尿酸、肌酐、胍类物质等如：尿毒、尿酸、肌酐、胍类物质等（2 2）中分子毒素（分子量）中分子毒素（分子量500-5000500-5000道尔顿）道尔顿）如：细胞裂解产物如：细胞裂解产物（3 3）大分子毒素（分子量大于）大分子毒素（分子量大于50005000道尔顿）道尔顿）如如PTHPTH、血管紧张素等、血管紧张素等.3 3、常见尿毒症毒素、常见尿毒症毒素（1 1）PTHPTH：作为尿毒症毒素的几个依据。：作为尿毒症毒素的几个依据。（2 2）胍类化合物：精氨酸异常代谢产物）胍类化合物：精氨酸异常代谢产物（3 3）尿素：）尿素：（4 4）多胺）多

23、胺: :精胺、精脒、丝胺和腐胺。精胺、精脒、丝胺和腐胺。（破坏红细胞、抑制钠（破坏红细胞、抑制钠- -钾钾ATPATP酶活性）酶活性）其代谢产物氰酸盐能使蛋白质氨基端甲基化。其代谢产物氰酸盐能使蛋白质氨基端甲基化。.（5 5）中分子物质：分子量）中分子物质：分子量50050050005000的一类物质。的一类物质。 包括多肽碎片、坏死组织细胞碎片等。包括多肽碎片、坏死组织细胞碎片等。二、尿毒症时机体的功能和代谢变化二、尿毒症时机体的功能和代谢变化（一）神经系统（一）神经系统1 1 、尿毒症性脑病、尿毒症性脑病（干扰细胞的代谢与功能）（干扰细胞的代谢与功能）.早期表现：疲乏、表情淡漠、头晕、头痛

24、等早期表现：疲乏、表情淡漠、头晕、头痛等中期表现：记忆力、定向力、判断力减退，呆滞、中期表现：记忆力、定向力、判断力减退，呆滞、 幻觉、共济失调。幻觉、共济失调。晚期表现：谵妄、惊厥、昏迷。晚期表现：谵妄、惊厥、昏迷。机制机制毒性物质蓄积引起神经细胞变性毒性物质蓄积引起神经细胞变性水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱脑循环和脑代谢障碍脑循环和脑代谢障碍.2 2、周围神经病变、周围神经病变病变特点：多发性周围神经损害（特点：由肢病变特点：多发性周围神经损害（特点：由肢体远端向近端发展，先上肢后下肢，先感觉障体远端向近端发展，先上肢后下肢，先感觉障碍后运动障碍）。碍后运动障碍）。临床表现：

25、早期肢体感觉异常，夜间更明显，临床表现：早期肢体感觉异常，夜间更明显， 运动后消失（不安腿综合征）。运动后消失（不安腿综合征）。 晚期：肢体无力，步态不稳（间隙性晚期：肢体无力，步态不稳（间隙性 跛行），腱反射减弱，麻痹跛行），腱反射减弱，麻痹机制：尿毒症毒素使神经髓鞘变性。机制：尿毒症毒素使神经髓鞘变性。.（二）消化系统（二）消化系统机制：尿素弥散入肠腔机制：尿素弥散入肠腔分解产氨，引起尿毒症分解产氨，引起尿毒症性胃炎和肠炎，性胃炎和肠炎，PTHPTH引引起溃疡发生。起溃疡发生。表现：厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔黏膜溃表现：厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔黏膜溃疡、消化道出血等。疡、消化道出血等

26、。消化道症状常常是尿毒症患者最早出现和最突消化道症状常常是尿毒症患者最早出现和最突出的症状。出的症状。.（三）心血管系统（三）心血管系统心律失常和心律失常和心力衰竭心力衰竭 尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎（四）呼吸系统（四）呼吸系统毒素抑制呼吸中枢：出现潮式呼吸、深而慢毒素抑制呼吸中枢：出现潮式呼吸、深而慢的呼吸。的呼吸。呼出气有氨味呼出气有氨味，肺水肿（尿毒症，肺水肿（尿毒症肺），纤维素性胸膜炎，胸腔积液、肺组织肺），纤维素性胸膜炎，胸腔积液、肺组织钙化。钙化。初期初期出现呼吸加深、加快。出现呼吸加深、加快。.（五）免疫系统（五）免疫系统免疫功能低免疫功能低下，主要是下，主要是细胞免疫抑细胞免

27、疫抑制。制。（六）皮肤表现（六）皮肤表现皮肤干燥、皮皮肤干燥、皮肤尿素霜、皮肤尿素霜、皮肤色素沉着肤色素沉着.（七）物质代谢紊乱（七）物质代谢紊乱三、防治原则三、防治原则 对症治疗对症治疗 血液透析血液透析 肾移植肾移植. 本章小结本章小结1、掌握慢性肾功能衰竭、尿毒症、肾性高血压、肾、掌握慢性肾功能衰竭、尿毒症、肾性高血压、肾性贫血、肾性骨营养不良、尿毒症脑病等概念。性贫血、肾性骨营养不良、尿毒症脑病等概念。2、掌握慢性肾功能衰竭发病机制的主要学说。、掌握慢性肾功能衰竭发病机制的主要学说。3、掌握慢性肾功能衰竭时人体机能代谢的变化、掌握慢性肾功能衰竭时人体机能代谢的变化、重点是肾性高血压、肾

28、性贫血、肾性骨营养不良的重点是肾性高血压、肾性贫血、肾性骨营养不良的发生机制。发生机制。4 4、掌握尿毒症、掌握尿毒症人体机能代谢的变化人体机能代谢的变化。5 5、了解慢性肾衰竭和尿毒症、了解慢性肾衰竭和尿毒症的防治原则的防治原则。.病例分析病例分析.病例病例 患者李某，女，患者李某，女，3030岁，患慢性肾小球肾炎岁，患慢性肾小球肾炎8 8年，近年来，尿量增多，夜间尤甚。本次因妊年，近年来，尿量增多，夜间尤甚。本次因妊娠反应严重，呕吐频繁，进食困难而急诊入院。娠反应严重，呕吐频繁，进食困难而急诊入院。入院检查，血入院检查，血K+ 3.6mmol/L, K+ 3.6mmol/L, 内生肌酐清除内生肌酐清除率为率为24%24%，pH pH 为，为，PaCOPaCO2 2 为为 43.8 mmHg43.8 mmHg，HCO