重症医学管理与持续改进

1、八、重症医学管理与持续改进（可选，旗县医院为必选）（计210个评价要素）【C】1.重症医学科布局合理。位于方便患者转运、检查和治疗的区域是否具备良好的通风、采光条件是否下列区域具有相对的独立性：放置病床的医疗区域是否医疗辅助用房区域是否污物处理区域是否医务人员生活辅助用房区域是否有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不冋的进出通道。有医护人员便利的观察条件有尽快接触病人的通道2病房配置设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）每床配备完善的功能设备带或功能架配备适合的病床，配备防褥疮床垫每床配备床旁监护系统每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪。是否有无有无的基

2、本设备要求。有无有无有无每床配备1台呼吸机每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）有无有无有无每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机。有无每床均配备输液泵和微量注射泵 微量注射泵4台/每床 配备一定数量的肠内营养输注泵配置血液净化装置血流动力学监测设备（11）氧代谢监测设备（12）其他必配设备有： 心电图机 血气分析仪 除颤仪 心肺复苏抢救装备车 纤维支气管镜 升降温设备（13）具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床）病床设置： 床位数为医院病床总数的2%-8% 每天至少应保留I张空床以备应急使用3.检验、影像等医技科室可及时传递检查结果。有无是否是否 有无 有无 有无有无有无有无

3、有无有无有无1套，开放式病床至少每 2床1套。是否;2是否是否是否1. 重症医学科病房：每床使用面积不少于 15平方米床间距大于1米最少配备一个单间，使用面积不少于18平方米2. 有专人负责设备维护。3. 设备、设施处于完好状态。4. 信息系统有支持医疗质量管理的功能。5. 信息系统有支持医院感染监控的功能。 评审要点：3 评价要素：9是否是否有无是否有无有无X【A】1.重症医学科位置与手术室、输血科、影像科等较近，有利于为患者诊疗提供及时支持。 是否评审要点:评价要素:4.8.1.2【C】1.重症医学床位占医院总床位的 2 %。是否2.医师人数与床位数之比>0 . 8 : 1 。是否3

4、.护士人数与患者之比达到2.5-3: 1 。是否4.床位使用率达到75%。是否5.医护人员:经过专业培训是否掌握重症医学的基本技能要求是否X 2具/、备独立工作能彳力是否X 26.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。7. 熟练掌握心肺复苏指南的操作技能8. 定期评价对紧急事件处理的反应性。是否是否是否评审要点：5 评价要素：121. 重症医学床位占医院总床位的3%。2. 科主任由具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任。是否3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。是否是否评审要点：3 评价要素：3【A】评审要点：2 评价要素：33评审要点：2 评价要素：21.重症医学床位占1医院总床

5、位的比例达到 >5 %2.科主任具/、有主任医E师资格。是否是否4.821【C】1.重症医学科:有各项规早制度有口无有岗位职责有无有相关技术规范有口无有操作规程有无有收住患者的范围有口无有转入标：准有无有转出标准有无有转出流程有无2.对入住重症医学科的患者实行疾病重程度评估。是否X53 .有抗菌药物使用与管理的相关规定。有无4 .有储备药品管理和使用的规范与流程。有无5 .有-次性医用耗材管理和使用的规范与流程。有无6.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。有无7. 工、作人员知晓相关岗位职责和履职要求。是否X 2评审要点：7 评价要素：19是否是否有无1. 重症监护患者入住、出科

6、符合指征 80%2. 符合“危重程度评分”的重症标准达20%3. 科室内每月有医疗质量评价。评审要点：3评价要素：3【A】1. 重症监护患者入住、出科符合指征 90%2. 符合“危重程度评分”的重症标准达30%3. 抗菌药物合理使用率90%。4 .疾病严重程度评估率 100%5.职能部门履行监管职责：有监管记录每季度有总结评价及时反馈是否是否是否是否是否有无 有无 有整改措施有无有相关程序有无有相关程序有无评审要点：3评价要素：8【C】1. 对医护人员资格准入及授权管理：有相关制度有无2. 对医护人员技术能力准入及授权管理：有相关制度有无3.对医护人员进行重症医学专业理论和技'能培训：

7、有培训相关资料有无有考核资料有无4.医护人员经考核合格后上岗。是否5对护理员、保洁员进仃相关知识培训：有培训相关资料有口无有考核资料有无6.护理员、保洁员经考核合格后上岗。是否评审要点：3评价要素：101. 对高风险技术操作：是否进行定期评估是实行授权管理实行动态管理是否评审要点：1评价要素：3【A】1. 有定期考核与动态管理机制，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。是否评审要点：1 评价要素：1【C】1. 有重症患者分级查房的制度。2. 有多学科联合查房的制度。3. 有落实实施重症患者分级查房的措施。4. 有落实多学科联合查房制度的措施。3. 患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负

8、责。评审要点：2评价要素：9【B】1. 有多学科协作与支持机制。2. 通过下列形式提供专科诊疗支持。联合查房病例讨论会诊2. 职能部门对多学科协作与支持进行监管：有监管记录有及时反馈是有无有无有无有无是否為有无是否有无有无有无无有总结分析有无否有整改措施有无有无2是否是否是否是否是否有无忽有无有无【A】1. 有符合转出标准患者能够及时转到相应科室的相关规定和执行流程。 评审要点：1 评价要素：24.833【C】1. 设备配置达到重症医学科基本设备的要求。2. 处于完好备用状态。3. 药品配置达到重症医学科基本药品的要求。4. 药品无过期失效。5. 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。评审要

9、点：2 评价要素：5【B】医护人员熟练掌握心肺复苏的操作技能。 评审要点：1 评价要素：2【A】科室定期评价对紧急事件处理的反应性，有记录。职能部门定期评价对紧急事件处理的反应性，有记录。评审要点：1 评价要素：2【C】1.医务人员严格遵循洗手和卫生手消毒指征。是 否X 52.具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置,单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。是 否X 23.消毒剂管理的相关规定。有无明确有效浓度范围是否明确物品浸泡时间是否4.医疗废物管理:相关规疋及措施有无相关工作记录有无5.重点部位医院感染预防与控制相关制度及措施:预防呼吸机相关肺炎的相关制度及措施有无X2导管相关性血行感染

10、相关制度及措；施有无X2留置导尿管相关性感染相关制度及措施有无X26.落实抗菌药物临床使用的相关规定。有无X21. 科室针对抗菌药物使用情况:每月分析、评价整改措施2. 科室针对医院感染管理：每月分析、评价整改措施有无有无有无有无评审要点：1 评价要素：4【A】职能部门履行监管责任：监管记录有无分析评价有无及时反馈是否整改措施有无用监控指标分析结果体现院感控制有成效有无送评审要点：1 评价要素：6【C】1 .有科室质量与安全管理小组。有无由科主任、护士长与质量 控制小 组组成是否负责科室医疗质量和安全管理是否有工作职责有无有工作计划有无有工作记录有无2.科室有:各项规章制度有无岗位职责有无相关

11、技术规范有无操作规程诊疗规范有无有无3.医护人员对知晓规章制度和岗位职责。是否2评审要点：3 评价要素：13有无1.质量与安全管理小组履行职责: 有自查记录每月有评估报告3.职能部门履行监管职责:有监管记录有分析评价及时反馈有整改措施有无有无 有无 是否有无评审要点：2 评价要素：6【A】1. 科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理。是否2. 有完整的质量管理资料。有无3.持续改进有成效。是否评审要点：1 评价要素：3【C】1. 有防范意外伤害事件的措施。2. 有处置突发事件应急预案。3. 落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。4. 有如下明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标非预期的24/48小时重返重症医学科率 呼吸机相关性肺炎（VAP ）的发生率 中心静脉导管相关性血行性感染率导尿管相关的泌尿系感染率重症患者预期死亡率与实际死亡率重症患者压疮发生率各类导管管路滑脱与再插率人工气道脱出例数有无有无是否有无有无有无有无有无有无有无有无有无评审要点：3 评价要素