2020年慢病工作计划

1、2020年慢病工作计划随着生活方式的改变和老龄化的加速，糖尿病、高血压病患病 率呈快速上升趋势。致残率、致死率高，严重影响患者的身心健 康。并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。根据慢性病防治相关 文件的要求及国家基本公共服务规范要求，特制定2020年糖尿病、 高血压病防治管理。一、工作目标1、大力培训村医对糖尿病、高血压病的管理知识，使村医能够 熟练掌握糖尿病、高血压病的管理知识，利用村医对现有糖尿病、 高血压病患者及时进行每年至少4次面对面随防管理，精准扶贫慢 病人员增加4次面对面随访。原始资料上报卫生院，及时录入。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早 期发现糖尿病、高血

2、压病患者，提高糖尿病、高血压病的早诊率和 早治率。3、对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压。4、加强糖尿病、高血压病患者的随访管理，提高糖尿病、高血 压病的规范管理率和控制率，提高糖尿病、高血压病患者的自我管 理和知识和技能，减少或延缓糖尿病、高血压病并发症的发生。5、加强健康和健康促进，定期开展糖尿病、高血压病专题知识 讲座及大众宣传，普及社区居民糖尿病、高血压病的防治知识，控 制各种危险因素，提高人群的健康意识。5、高危人群防治知识知晓率达80%6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果。7、根据卫生局年初下达的慢病筛查、管理目标数积极的开展慢 病工作。二、糖尿病、

3、高血压病的管理1、利用建立农村居民健康档案、健康体检、卫生院及各村卫生 站的诊疗、测血糖、血压、主动检测等方式发现糖尿病、高血压病 患者。2、糖尿病、高血压病患者的登记，将检出的糖尿病、高血压病 患者以及高危人群做登记管理建立糖尿病、高血压病患者管理登记 薄，并将所有录入卫生服务管理系统进行规范化电子档案管理。3、糖尿病、高血压病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿 病、高血压病患者收集详细的病史，并进行必要的体格和实验室检 查，根据国家基本公共卫生服务规范xx版的服务要求进行临床 评估，实行分级管理和随防，对糖尿病、高血压病患者实行药物和 非药物治疗。(1)测量血压、空腹血糖并评估是否存在危急

4、情况，如出现血糖 216. 7mmol/L或血糖W3. 9mmol/L,收缩压2180mmHg和/或舒张压 llOmmHg,有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出 汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮 肤潮红，持续性心动过速，心率超过100次/分钟，体温超过39摄 氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血 糖、血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病 时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者在2周内主动随访转诊 情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重、计算体质指数BMI检查足背动脉搏动。(4)询问患者疾病情

5、况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、 饮酒、运动、主食摄入情况等。(5) 了解患者服药情况。三、分类干预1、对血糖、血压控制满意，空腹血糖值2、对第一次出现空腹血糖控制不满意，空腹血糖值27. Ommol/L/血压140/90mmHg 或 65 岁以上血压150/90mmhg,药 物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现 有药物剂量、更换或增加不同类的降糖、降压药物2周内随访。3、对连续两次出现空腹血糖、血压控制不满意或药物不良反应 难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊 到上级医院2周内主动随访转诊情况。4、对所有的患者进行针对性的健康教育与患者一起制

6、定生活方 式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时 应立即就诊。四、健康体检1、对确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行1次较全面 的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容参照城乡居民健康 档案管理服务规范健康体检表。2、对65岁及以上老年人确诊的2型糖尿病、高血压病患者每 年进行1次较全面的健康体检。体检率达95%。五、糖尿病、高血压病高危人群的健康指导和干预1、糖尿病、高血压病高危人群的界定和检出。按照糖尿病、高 血压病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康 档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。2、糖尿病、高血压病高危人群健康指导和干预对高危人群采取 群

7、体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病、高血压病相关知识 及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。六、一般人群的健康促进根据辖区人群的健康需求，在本镇广泛开展糖尿病防治知识宣 传，提倡健康的生活方式，鼓励其改变不良的生活方式，减少危险 因素，预防和减少糖尿病、高血压病的发生。1、在镇及各村设健康教育宣传栏并有糖尿病、高血压病防治知 识宣传专栏。制作糖尿病、高血压病防治知识宣传单，通过糖尿 病、高血压病健康主题宣传日咨询活动发放。2、在公共卫生科每季度举办健康教育讲座中最少有1次糖尿 病、高血压病专题讲坐。3、院健康教育

8、展架上放置糖尿病、高血压病防治知识的宣传资 料。开展测血压、血糖活动。七.糖尿病、高血压病患者中医健康管理按照社区有关糖尿病管理规范对患者进行健康管理，在糖尿病管 理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于一次。八、培训按照国家基本公共卫生服务规范XX版服务要求对村医生进 行培训，以提高对糖尿病、高血压病的管理质量。估过程评估糖尿病、高血压病建档动态管理情况，糖尿病、高血压病随访管 理开展情况，双向转诊执行情况，就诊者的满意度等。效果评估糖尿病、高血压病防治知识知晓率，糖尿病、高血压病相关危险 行为的改变率，糖尿病、高血压病的血糖、血压控制情况和药物规 范治疗情况。十、督导和考核1、由卫生院公共卫生科组织督导和考核，每月进行一次对村医的考核，考核意见及时反馈到被检村卫生站，以便及时改进工作。2、考核指标1、辖区内糖尿病