糖尿病的康复

1、1糖尿病的康复吴曼仁济医院康复科2糖尿病的康复u一、概述u二、康复评定u三、康复治疗u四、糖尿病足的康复u五、代谢综合征u六、小结u七、复习思考题3一、概述u（一）定义u（二）病因u（三）现状u（四）分型u（五）临床表现u（六）并发症4（一）定义u糖尿病（diabetes mellitus）是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。u高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。u除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。5一、概述u（一）定义u（二）病因u（三）现状u（四）分型u（五）临床表现u（六）并发症6（二）病因u尚未完全阐明。u糖尿病不是单一病因所致的疾病

2、，而是复合病因的综合征。u发病与遗传、自身免疫及环境因素有关。7（二）病因u从胰岛B细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢的效应，在这整体过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。8一、概述u（一）定义u（二）病因u（三）现状u（四）分型u（五）临床表现u（六）并发症9（三）现状u糖尿病是常见病、多发病，其患病率正随着人民生活水平的提高，人口老化，生活方式的改变而迅速增加。uWHO：全球目前超过1.5亿糖尿病患者，2025年增加一倍。10（三）现状u我国：1979-1980年第1次调查成人患病率1%u我国：1994-1995年第2次调查成人

3、患病率2.5%，糖耐量减低（impaired glucose tolerance,IGT）2.5%u我国：现有糖尿病患者3千万，居世界第2位（第1位为印度，第3位为美国）11（三）现状u2型糖尿病的发病趋向低龄化，发展中国家， 2型糖尿病在儿童中的发病率升高。u发达国家，糖尿病成为继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病。u对社会和经济带来沉重负担。u成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。12（三）现状u世界糖尿病日： 由来：1991年，为了引起全世界对日益增高的糖尿病发病率的关注，国际糖尿病联盟（IDF）在世界卫生组织（WHO）的支持下，发起了“世界糖尿病日”活动。13（三）现状u世界糖

4、尿病日： 由来：自1991年起，诺贝尔生理学或医学奖获得者、胰岛素发现者Frederic Banting的生日11月14日为每年的世界糖尿病日。每年的世界糖尿病日都以一个特定的关注点作为主题。14（三）现状u世界糖尿病日： 发展：1996年，世界糖尿病日拥有了一个固定的图形标志（logo），该标志由传统的阴阳符号演化而来，象征着有效控制糖尿病所需要的两个核心元素平衡与协作。 15（三）现状u世界糖尿病日： 发展：平衡代表胰岛素、降糖药物、饮食和运动等糖尿病控制措施之间的平衡，而协作代表患者、同事、朋友、家庭、医务人员和全社会的通力协作。16世界糖尿病日历年主题u1991年 糖尿病公开的秘密（D

5、iabetes Goes Public）u1992年 糖尿病一个所有国家所有年龄都要面对的问题（Diabetes:A Problem of All Ages in All Countries）u1993年 糖尿病儿童与成长（Growing Up with Diabetes）17世界糖尿病日历年主题u1994年 糖尿病与老年人（Diabetes and Growing Older）u1995年 糖尿病与教育，降低无知的代价（The Price of Ignorance）u1996年 胰岛素与生命（Insulin for Life）18世界糖尿病日历年主题u1997年 全球觉醒：改善生命的关键（G

6、lobal Awareness:Our Key to a Better Life）u1998年 糖尿病患者的权利（Diabetes and Human Rights）u1999年 糖尿病的代价（The Costs of Diabetes） 19世界糖尿病日历年主题u2000年 新千年糖尿病与生活方式（Diabetes and Lifestyle in the New Millennium）u2001年 糖尿病与心血管病（Diabetes and Cardiovascular Disease:Take it to Heart!）u2002年 糖尿病与眼病（Your Eyes and Diabet

7、es:Dont lose sight of the risks）20世界糖尿病日历年主题u2003年 糖尿病与肾病（Diabetes could cost you your kidneys:Act Now!）u2004年 糖尿病与肥胖（Fight Obesity Prevent Diabetes）u2005年 糖尿病与足部护理（Diabetes and Foot Care）21世界糖尿病日历年主题u2006年 关注糖尿病弱势群体（Diabetes:Care For Everyone）u2007年 联合国糖尿病日 糖尿病和儿童青少年22一、概述u（一）定义u（二）病因u（三）现状u（四）分型u（

8、五）临床表现u（六）并发症23（四）分型u新的分类法建议将糖尿病分成四大类型。u1型糖尿病u2型糖尿病u其他特殊类型糖尿病u妊娠期糖尿病24一、概述u（一）定义u（二）病因u（三）现状u（四）分型u（五）临床表现u（六）并发症25（五）临床表现u代谢紊乱症状群：糖尿病的表现常被描述为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。u并发症和（或）伴发病：相当一部分患者并无明显“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊，化验后发现高血糖。 26（五）临床表现u反应性低血糖： 2型糖尿病患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3-5小时血浆胰岛素水平不适当地升高，其所引起的反应性低血糖可成为这些患者的首

9、发表现。u其他：因各种疾病需手术治疗，在围手术期化验发现高血糖。并无明显症状，仅于健康检查时发现高血糖。27一、概述u（一）定义u（二）病因u（三）现状u（四）分型u（五）临床表现u（六）并发症28（六）并发症u急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染29（六）并发症u慢性并发症： 大血管病变 微血管病变 神经病变 眼的其他病变 糖尿病足30糖尿病的康复u一、概述u二、康复评定u三、康复治疗u四、糖尿病足的康复u五、代谢综合征u六、小结u七、复习思考题31二、康复评定u（一）诊断标准u（二）糖化血红蛋白A1u（三）糖尿病的控制指标32（一）诊断标准u糖尿病诊断是基于空腹（F

10、PG）、任意时间或OGTT中2小时血糖值（2h PG）。u空腹指8-10小时内无任何热量摄入。u任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄入量。uOGTT采用75g无水葡萄糖负荷。33（一）诊断标准u糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻。34（一）诊断标准u正常： FPG 3.9-6.0mmol/L（70-108mg/dl）OGTT 2h PG7.7mmol/L（139mg/dl） 35（一）诊断标准u诊断标准： 1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl）或 2.空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L（126mg/dl）或 3.O

11、GTT试验中，2h PG水平11.1mmol/L（200mg/dl） 注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。 36二、康复评定u（一）诊断标准u（二）糖化血红蛋白A1u（三）糖尿病的控制指标37（二）糖化血红蛋白A1u糖化血红蛋白A1（GHbA1）u测定可反映取血前8-12周血糖的总水平，以补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不足，成为糖尿病控制情况的监测指标之一。38二、康复评定u（一）诊断标准u（二）糖化血红蛋白A1u（三）糖尿病的控制指标39（三）糖尿病的控制指标u附表40理想尚可差空腹4.4-6.17.0非空腹 4.4-8.010.0GHbA1c%7.5血压mmHg130/80-140/90

12、男25=27女24=26总胆固醇mmol/L=4.5=6.0HDL-Cmmol/L1.11.1-0.90.9甘油三酯mmol/L1.5=2.2LDL-Cmmol/L4.0体重指数（BMI）kg/m2糖尿病控制指标血浆葡萄糖mmol/L41糖尿病的康复u一、概述u二、康复评定u三、康复治疗u四、糖尿病足的康复u五、代谢综合征u六、小结u七、复习思考题42三、康复治疗u（一）概要u（二）饮食治疗u（三）药物治疗u（四）运动疗法u（五）糖尿病健康教育u（六）自我监测血糖43（一）概要u国际糖尿病联盟（IDF）提出 u糖尿病现代治疗的5个要点：饮食控制，运动疗法，血糖监测，药物治疗和糖尿病教育u以饮食

13、治疗和合适的体育锻炼为基础，根据病情选用药物治疗。44三、康复治疗u（一）概要u（二）饮食治疗u（三）药物治疗u（四）运动疗法u（五）糖尿病健康教育u（六）自我监测血糖45（二）饮食治疗u制定总热量： 首先按患者性别、年龄和身高查表或用简易公式算出理想体重理想体重（kg）=身高（cm）-105，然后根据理想体重和工作性质，参照原来的生活习惯等因素，计算每日所需总热量。46（二）饮食治疗u制定总热量： 成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量105-125.5kJ（25-30kcal），轻体力劳动125.5-146kJ（30-35kcal），中度体力劳动146-167kJ（35-40kcal）

14、，重体力劳动167kJ（40kcal）以上。47（二）饮食治疗u制定总热量： 儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦，以及伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使患者体重逐渐恢复至理想体重的5%左右。48举例49体形休息 (千卡/公斤体重)轻体力(千卡/公斤体重)中体力(千卡/公斤体重)重体力(千卡/公斤体重)肥胖/超重20-2525-3030-3535-40正常25-3030-3535-4040以上消瘦30-3535-4040-4545-50505152（二）饮食治疗u三大营养的适当比例和摄入量： 碳水化合物：约占饮食总热量的50%-60%，提倡用粗制米、面和一定量杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖

15、及其制品（各种糖果、甜糕点饼干、冰淇淋、含糖软饮料等）。53（二）饮食治疗u三大营养的适当比例和摄入量： 蛋白质：饮食中蛋白质含量一般不超过总热量的15%，成人每日每公斤理想体重0.8-1.2g，儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.5-2.0g，伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制至0.8g；血尿素氮升高者，应限制在0.6g。54（二）饮食治疗u三大营养的适当比例和摄入量： 蛋白质：蛋白质来源应至少有1/3来自动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给。55（二）饮食治疗u三大营养的适当比例和摄入量： 脂肪：约占总热量的20%-25%，成人每日每公斤理想体重0.6-1.0g，其中饱和脂

16、肪酸（动物性脂肪）不宜超过1/3，以不饱和脂肪酸（植物性脂肪）为主。饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例为1:1:1。每日胆固醇摄入量宜在300mg以下。56（二）饮食治疗u三大营养的适当比例和摄入量： 脂肪：提倡使用含不饱和脂肪酸的植物油，而不是富含饱和脂肪酸的猪油、奶油或其他动物油；少用胆固醇含量高的食品如动物内脏、全脂牛奶、蛋黄等。57举例5859（二）饮食治疗u维生素与微量元素的适当补给： 各种富含可溶性食用纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善血糖、脂代谢紊乱，并促进胃肠蠕动，防止便秘。每日饮食中纤维素含量以不少于40g为宜。60（二）饮食治疗u维生素与微量

17、元素的适当补给： 提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果等，不但提供饮食中纤维素含量，并有利于各种纤维素和微量元素的摄取。 限制饮酒。 每日摄入食盐应限制在10g以下。61（二）饮食治疗u合理分配： 按上述方法确定每日饮食总热量和碳水化合物、蛋白、脂肪的组成后，将热量换算为食物重量。每克碳水化合物、蛋白质均产热16.7kJ（4kcal），每克脂肪产热37.7kJ（9kcal），将其换算为食品后制定食谱，并根据生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行安排。62（二）饮食治疗u合理分配： 可按每日三餐分配为1/5 、 2/5 、 2/5或1/3 、 1/3 、 1/3；也可按四餐分

18、为1/7 、 2/7 、 2/7 、 2/7。在使用降血糖药过程中，按血糖变化再作调整，但应注意避免一方面使用较大剂量降血糖药，另一方面又因为出现低血糖而增加进食热量。63（二）饮食治疗u随访： 以上饮食治疗方案仅是原则估算，在治疗过程中应随访患者并按实际效果作必要调整。如肥胖患者在治疗措施适当的前提下，体重不下降，应进一步减少饮食总热量。又如体型消瘦的患者，在疗程中体重有所恢复，其饮食方案也应作适当调整，以避免体重继续增加。64三、康复治疗u（一）概要u（二）饮食治疗u（三）药物治疗u（四）运动疗法u（五）糖尿病健康教育u（六）自我监测血糖65（三）药物治疗u口服降糖药物： 促进胰岛素分泌剂

19、：磺脲类 第一代药物有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、醋磺己脲、妥拉磺脲等。 第二代药物有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列波脲和格列喹酮、格列美脲等。66（三）药物治疗u口服降糖药物： 促进胰岛素分泌剂：非磺脲类 瑞格列奈、那格列奈67（三）药物治疗u口服降糖药物： 双胍类：二甲双胍 葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖 胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮68（三）药物治疗u胰岛素治疗： 按起效作用快慢和维持作用时间，胰岛素制剂可分为速（短）效、中效和长（慢）效三类。69三、康复治疗u（一）概要u（二）饮食治疗u（三）药物治疗u（四）运动疗法 u（五）糖尿病健康教育u（六）自我监测血糖70（四）运动疗

20、法u作用机制： 运动对胰岛素抵抗的作用：肥胖、高血压、高脂血症、冠心病和糖尿病常合并存在，成为胰岛素抵抗的综合征。运动能减轻体重；增加血中HDL含量，降低LDL和VLDL的含量，降低血压，预防动脉粥样硬化，改善心血管的功能。71（四）运动疗法u作用机制： 运动对胰岛素受体和受体后水平的作用：近年的研究显示运动对糖尿病胰岛素的改善并不作用于受体水平，而可能是作用于受体后水平。运动使骨骼肌细胞内葡萄糖转运蛋白（glucose transporter4,GLUT4）基因转录增加，使GLUT4mRNA含量增加，促进GLUT4从细胞内易位至细胞膜，加强葡萄糖的转运和利用，从而降低血糖。72（四）运动疗法

21、u作用机制： 其他作用：运动能促进机体的新陈代谢，减轻精神紧张及焦虑情绪，改善中枢神经系统的调节机制，增加机体的抵抗力，对预防糖尿病的慢性并发症有一定的作用。73（四）运动疗法u作用机制： 应进行有规律的合适运动。根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件，循序渐进和长期坚持。74（四）运动疗法u作用机制： 1型糖尿病患者接受胰岛素治疗时，常波动于相对性胰岛素不足和胰岛素过多之间。 在胰岛素相对不足时进行运动可使肝葡萄糖输出增加，血糖升高，游离脂肪酸和酮体生成增加，对代谢状况产生不利影响。75（四）运动疗法u作用机制： 在胰岛素相对过多时，运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低

22、，血糖降低，甚至可诱发低血糖反应。76（四）运动疗法u作用机制： 故对1型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，并予餐前在腹壁皮下注射胰岛素，使运动时不会过多增加胰岛素吸收速度，以避免运动后的低血糖反应。77（四）运动疗法u作用机制： 对2型糖尿病患者（尤其是肥胖患者），适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，但如有心、脑血管疾病或严重微血管病变者，亦应按具体情况作妥善安排。78（四）运动疗法u运动处方： 运动方式：适用于糖尿病患者的训练是低至中等强度的有氧运动。常采用有较多肌群参加的持续性的周期性运动，如步行、慢跑、登楼、游泳、划船、有氧

23、体操、球类等活动，也可利用活动平板、功率自行车等器械来进行。79（四）运动疗法u运动处方： 运动方式：运动方式因人而异。 1型糖尿病患者多为儿童和青少年，可根据他们的兴趣爱好及运动能力选择，如游泳、踢球、跳绳、舞蹈等娱乐性运动训练，以提高他们对运动的积极性； 合并周围神经病变的糖尿病患者可进行游泳、上肢运动、低阻力功率车等训练；80（四）运动疗法u运动处方： 运动方式：运动方式因人而异。 下肢及足部溃疡者不宜慢走、跑步，可采用上肢运动和腹肌训练； 视网膜病变者选择步行或低阻力功率车； 老年糖尿病患者适合平道快走或步行，太极拳、体操、自行车及轻度家务劳动等低强度的运动。81（四）运动疗法u运动处

24、方： 运动强度：运动量是运动方案的核心，运动量的大小取决于运动强度和时间，在制定和实施运动计划的过程中，必须遵循个体化的差异，肥胖程度，糖尿病的类型和并发症的不同，给病人制定出能将风险降低至最低的个体化运动处方。82（四）运动疗法u运动处方： 运动强度：常采用运动中的心率作为评定运动强度大小的指标，靶心率的测定最好通过运动试验获得，常取运动试验中最高心率的70%-80%作为靶心率。83（四）运动疗法u运动处方： 运动强度：开始时宜用低强度进行运动，BMI 30或中重度肥胖者可进行中等甚至更强的运动。84举例85868788（四）运动疗法u运动处方： 运动频率：运动持续的时间可以根据个体的耐受能

25、力，一般以每次20-30分钟为佳，每天1次或每周运动3-4次。89（四）运动疗法u运动处方： 运动频率：次数过少，运动间歇超过3-4天，则运动训练的效果及运动蓄积效应将减少，已获得改善的胰岛素敏感性将会消失，这样就难以达到运动的效果，故运动疗法实施必须每周3次以上。90（四）运动疗法u适应证和禁忌证： 运动疗法适应于轻度和中度的2型糖尿病患者，尤其是肥胖的2型糖尿病患者为最佳适应证。1型糖尿病患者只有在病情稳定，血糖控制良好时，方能进行适当的运动。91（四）运动疗法u适应证和禁忌证： 糖尿病患者发生以下情况时禁忌运动：急性并发症如酮症、酮症酸中毒及高渗状态； 空腹血糖15.0mmol/L或有严

26、重的低血糖倾向； 感染； 心力衰竭或心律失常；92（四）运动疗法u适应证和禁忌证： 糖尿病患者发生以下情况时禁忌运动：严重糖尿病肾病； 严重糖尿病视网膜病变； 严重糖尿病足； 新近发生的血栓。93（四）运动疗法u运动注意事项：制定运动方案前，应对患者进行全面的检查，详细地询问病史及体格检查，并进行血糖、血脂、血酮、肝肾功能、血压、心电图、运动负荷试验、胸片、关节和足的检查。94（四）运动疗法u运动注意事项： 运动实施前后必须要有热身活动和放松运动，以避免心脑血管事件发生或肌肉关节的损伤； 适当减少口服降糖药或胰岛素的剂量，以防发生低血糖；95（四）运动疗法u运动注意事项： 胰岛素的注射部位应避

27、开运动肌群，以免加快该部位的胰岛素吸收，诱发低血糖，一般选择腹部为好； 运动训练的时间应选择在餐后1-2小时；适当补充糖水或甜饮料，预防低血糖的发生。96三、康复治疗u（一）概要u（二）饮食治疗u（三）药物治疗u（四）运动疗法u（五）糖尿病健康教育u（六）自我监测血糖97（五）糖尿病健康教育u是重要的基本治疗措施之一。u被公认是其他治疗成败的关键。98（五）糖尿病健康教育u健康教育的对象：包括糖尿病防治专业人员的培训，医务人员的继续医学教育，患者（及其家属）和公众的卫生保健教育。99（五）糖尿病健康教育u健康教育的方式：可组织各种类型的糖尿病患者学习班，讲解糖尿病的基础知识；也可在集体辅导的基

28、础上开展个别咨询工作；也可安排患者集体讨论、交流控制糖尿病的经验，起到互相促进的作用。 100（五）糖尿病健康教育u健康教育的内容：糖尿病的基础知识，治疗控制要求，学会测定尿糖，学会使用便携式血糖计，饮食治疗的具体措施，运动疗法的具体要求，使用药物的注意事项，学会胰岛素注射技术。101三、康复治疗u（一）概要u（二）饮食治疗u（三）药物治疗u（四）运动疗法u（五）糖尿病健康教育u（六）自我监测血糖102（六）自我监测血糖u自我监测血糖（self-monitoring of blood glucose,SMBG）是近10年来糖尿病患者管理方法的主要进展之一，为糖尿病患者和保健人员提供一种动态数据

29、，应用便携式血糖计可经常观察和记录患者血糖水平，为调整药物剂量提供依据。103（六）自我监测血糖u此外，每2-3个月定期复查GHbA1c，了解糖尿病病情控制程度，以便及时调整治疗方案。每年1-2次全面复查，并着重了解血脂水平，心、肾、神经功能和眼底情况，以便尽早发现大血管、微血管并发症，给予相应的治疗。104（六）自我监测血糖u实践证明，长期良好的病情控制可在一定程度上延缓或预防并发症的发生。糖尿病控制指标可作为糖尿病病情控制程度良好与否的参考。105糖尿病的康复u一、概述u二、康复评定u三、康复治疗u四、糖尿病足的康复u五、代谢综合征u六、小结u七、复习思考题106四、糖尿病足的康复u（一）

30、概要u（二）高危因素u（三）康复评定u（四）康复治疗u（五）康复预防107（一）概要u定义：糖尿病足是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深部组织的破坏。u后果：足溃疡和截肢108（一）概要u现状：在美国，每年大约有55,000-60,000糖尿病患者下肢截肢，占非创伤性截肢的50%-70%，糖尿病患者下肢截肢的危险性是非糖尿病者的15-17倍。下肢截肢给患者、家庭和社会造成沉重负担。109（一）概要u然而至少50%的下肢截肢是可以预防的。糖尿病患者中有5%-15%面临下肢截肢的危险。及早识别危险因素、找出高危人群并加强糖尿病教育和足部护理是预防下肢截肢的关键

31、。110四、糖尿病足的康复u（一）概要u（二）高危因素u（三）康复评定u（四）康复治疗u（五）康复预防111（二）高危因素u有溃疡或截肢史；u伴保护性感觉丧失的周围神经病变；u非神经病变的足部生物力学的改变，包括足部压力增加的证据（如皮肤红斑，胼胝下的出血）和骨骼变形；u周围血管改变（足背动脉搏动减弱或消失）；112（二）高危因素u严重趾甲病变和足畸形；u跟腱反射缺如；u不适当的鞋袜；u缺乏教育。113四、糖尿病足的康复u（一）概要u（二）高危因素u（三）康复评定u（四）康复治疗u（五）康复预防114（三）康复评定u神经病变评定： 应用Semmes-Weinstein 5.07（10g）的尼龙单纤维丝进行检查：将尼龙丝垂直地置于皮肤表面，沿着足的周边接触，整个按压尼龙丝，问患者是否有感觉，同一点重复两次，但是至少有一次是假接触。115（三）康复评定u神经病变评定： 应用Semmes-Weinstein 5.07（10g）的尼龙单纤维丝进行检查：如果患者能在每一处都准确地感受到尼龙丝，能正确地回答3个问题中的2个，那么患者的