糖尿病围手术期处理

1、.糖尿病围手术期处理重视围手术期的意义糖尿病发病人数日益增多.大约 40% 50%的糖尿病患者在一生中需要接受各种大小手术, 如周围血管疾病, 眼底视网膜病变 ,合并胆囊疾病, 胃脏疾病 .50% 的糖尿病手术者年龄皆>50 岁以上 , 而且多伴有肥胖症, 隐性冠状动脉粥样硬化性心脏病, 神经自主病变 , 手术后多容易伴发尿路感染 , 肺部感染 , 全身其他各部位的感染以及电解质紊乱 ,造成伤口难以愈合病程迁延 . 其治疗较非糖尿病患者困难得多 , 住院日期较非糖尿病患者长 30% 50%.手术对血糖的影响糖尿病患者伴发外科疾病需要手术时, 手术创伤可以引起复杂的激素分泌及代谢的改变.

2、这些代谢的改变在非糖尿病患者不引起很大的反应.但在糖尿病患者, 由于胰岛素绝对或相对缺乏则会导致血糖增高, 酮症 , 酮症酸中毒 , 甚至危及生命 . 这种情况 1 型糖尿病比 2 型糖尿病表现更为明显.1, 围手术期的处理原则内, 外科医师密切地配合是糖尿病患者手术成功的保证.对于威胁生命的急症需立即进行手术者, 可利用术前短暂的的准备时间静脉滴注胰岛素, 以尽快改善高血糖状态, 增加手术安全性.手术前准备与处理2, 糖尿病患者手术危险性的评估手术前糖尿病是否明确, 不明确者手术危险性大. 据统计大约每4 个接受手术的患者中就有一个人既往从未确诊过糖尿病.有无糖尿病慢性并发症及合并症, 脏器

3、功能是否受损, 如心 , 肺 ,脑 , 肾功能 , 有受损者手术风险大 .糖尿病患者手术危险性的评估围手术期血糖控制是否良好, 血糖越接近正常 ,手术危险性越小 .手术本身的大小 , 范围 , 缓急及持续时间 , 术前的准备时间是否充分 .3, 良好的血糖控制 :空腹血糖要求 <8mmol/L随机血糖值 <12mmol/L4, 术前具体措施1 型糖尿病只有通过使用胰岛素, 正确适量的饮食调整 , 维持良好的代谢状态 .2 型糖尿病人在代谢状态不稳定的条件下也应与1 型糖尿病人同样的准备工作. 全面了解糖尿病患者此时有无并发症,治疗的情况 , 心脏功能 , 肺脏功能状况等要进行严密准

4、确的监护降糖药的使用手术前使用降糖药使血糖降至正常偏高状, 于手术前 1 日或手术当时停止服药, 改用胰岛素 ,大约为手术时胰岛素用量的1/3 1/2一般糖尿病患者的手术多安排于早上进行, 血糖控制于正常偏高值. 因稍高血糖比低血糖较安全 , 伤口渗血较少 , 有利于手术的进行: 空腹血糖 8.0mmol/L 11.1mmol/L,尿糖(±), 酮体(-), 低血糖时容易引起手术部位的出血.因手术期间不能进食,容易造成饥饿性酮症 , 故应先静脉给50g糖 . 每天 150g 糖就可保证术者充分的热量供应 .较大手术并且伴有低营养状态者, 或者进行胃肠道手术者, 在术前 1 周应以高营

5、养补给. 胰岛素应按每单位对抗7g 10g葡萄糖配给 , 若为小手术 , 在 2h时内完成者糖 <8.0mmol/L,手术中不需要特殊处理, 手术中每 2h 测一次血糖 , 按照血糖的值配给胰岛素 .对原来就有胃肠疾病, 营养不良 , 热量摄入不足 , 手术的耐受性又较差而且术后至少要禁食12h 者, 要警惕脂肪异生后产生酮症 .手术后仍应继续监测血糖在8.0mmol/L 11.1mmol/L之间持续 3d 4d.术中控制血糖麻醉均采用气管插管, 静吸复合麻 , 术中每小时监测血气和血糖, 用 0.9% 氯化钠溶液50ml+ 胰岛素 50u微量泵 , 将血糖控制在 8 11mmol/L.

6、术中全采用平衡液和胶体液等不含糖补液 .如需含糖补液 , 则从 3 4g糖加入 1U 胰岛素的比例给予. 术中保持呼吸 , 循环平稳 , 尽量缩短手术时问 ,减少手术出血手术后及早拔管 ,密切观察血糖 , 一旦出现血糖控制不良应考虑到缝合不全并发感染.胃肠手术不能进食需高营养供给, 但要警惕高渗性非酮症昏迷, 不宜使用利尿剂 .术后伤口要延迟拆线 .注意补钾每升液体中加入20mmol/L 40mmol/L.若血 K+5mmol/L时不需要补钾.目前主张在治疗中使用2 个系统 , 可根据不同的情况使用不同的系统:Separate-line system葡萄糖 - 胰岛素 - 氯化钾溶液 (GIK

7、) 滴注Separate-line system这个系统中含 10%GS 500ml以每小时 100ml速度滴入 , 泵中有可溶性胰岛素50u 加0.9%NaCl 50ml(1u/ml) .每小时胰岛素输入的速度视血糖值调整.利用这个系统调节血糖非常安全, 且非常方便 . 常用于较大的手术 , 血糖不容易控制及延长禁食时间的患者 .但在这一系统中静脉通路一定要保持通畅, 否则将会引起高血糖或低血糖.避免因泵的操作失误或静脉的堵塞而导致高血糖或低血糖. 在输入过程开始至少应每小时监测血糖一次, 待胰岛素需要量稳定后可延长监测时间间隔. 加入的胰岛素量也可视血糖值而定.滴注时间超过 24 小时 ,

8、应及时检查电解质.在患者输液的容量负荷有限制时, 可加大各成分的浓度,而减少输液的容量.葡萄糖 - 胰岛素 - 氯化钾溶液 (GIK) 滴注葡萄糖溶液 (5% 或10%)短效胰岛素 ( 胰岛素 : 葡萄糖比例为 0.3u 0.4u:1g)氯化钾 (20mmol/L=1.5g/1000ml)5% 葡萄糖 500ml + Novolin R 8u 10u+10%KCl 7.5 ml10% 葡萄糖或 10% 葡萄糖盐水 500ml + Novolin R 16u 20u + 10%KCl 7.5 ml优点 :GIK 是以一个平衡的比例输入, 可持续到手术患者进食.在手术当天 8:00 9:00开始输

9、入液 .控制目标 : 血糖值在 6 11mmol/L.当血糖 > 11mmol/L时 , 增加胰岛素 5u;当血糖 <6mmol/L时 , 减少胰岛素 5u.感染的预防和控制糖尿病本身感染的机率较大, 手术后发生感染的机会将大大的增加, 因此所有糖尿病患者无论其手术大小,有无感染迹象 ,术后均应常规给与抗生素.抗菌素应选用高效 , 广谱杀菌剂为宜 .抗生素的选择时应考虑到患者的肝肾功能健全的情况.必要时使用胰岛素泵1 型糖尿病 ,新诊断 , 磺脲类继发失效的2 型糖尿病有严重的 ,不易察觉 ( 无症状 ) 的低血糖妊娠糖尿病对胰岛素非常敏感的糖尿病小于 20u/天 0.4u/kg黎明现象严重者有糖尿病慢性并发症( 包括神经 ,血管 病变 )糖尿病急性并发症,如酮症酸中毒糖尿病需手术的患者需要更多社会活动者水, 电解质紊乱及酸中毒的纠正由于代谢的紊乱 , 可使 糖尿病 患者出现明显的水 , 电解质平衡 , 因此在围手术期间应密切注意动脉血气的改变,及时纠正 .特殊手术的 处理 需注意的事项急症手术必须注意最后一次胰岛素与磺脲类药物使用, 防止重复用药 .糖尿 病伴急诊手术者占 5%, 常引起 酮症 酸中毒 .积极纠正脱水 , 酸中毒 , 使血糖下降 4.8mmol/L 5.6mmol/L,当尿量 30mL/h开始补钾