【精品课件教案ppt】 血液净化治疗在充血性心力衰竭中的应用

1、血液净化治疗在充血血液净化治疗在充血性心力衰竭中的应用性心力衰竭中的应用北京大学人民医院肾内科北京大学人民医院肾内科 王梅王梅CHFCHF的发病率及死亡率的发病率及死亡率l充血性心力衰竭充血性心力衰竭(CHF)(CHF)在人群中的发生率约在人群中的发生率约2%2%，但在年龄大于，但在年龄大于6565岁的人群可达岁的人群可达5%5%，年，年龄大于龄大于8080岁的人群可达岁的人群可达10% 10% Cardiol Clin 2001;19:547555l尽管近年来尽管近年来CHFCHF的治疗有了很大进展，但是的治疗有了很大进展，但是Framingham Framingham 研究显示，男性一年的

2、死亡率研究显示，男性一年的死亡率仅从仅从19501950年年-1969-1969年的年的30%30%降至降至19901990年年-1999-1999年的年的28%28% N Engl J Med 2002;347:13971402CHFCHF的发病率及死亡率的发病率及死亡率lCHFCHF的高死亡率原因的高死亡率原因与与CHFCHF时出现的复杂的病生理状况有关，如时出现的复杂的病生理状况有关，如心心- -肾综合征肾综合征与缺乏强有力的干预措施有关与缺乏强有力的干预措施有关 Lancet 2002;360:16311639 J Am Coll Cardiol 2003;41:5661CHF与肾脏的

3、关系与肾脏的关系l充血性心力衰竭与急（慢）性肾损伤充血性心力衰竭与急（慢）性肾损伤对对1119211192例原发性高血压进行例原发性高血压进行1515年的随访研究发现，年的随访研究发现， CHFCHF是获得性终末期肾病（是获得性终末期肾病（ESRDESRD）的最强预测因素）的最强预测因素 Hypertension 1995;25:587-594研究发现：心梗后出现研究发现：心梗后出现CHFCHF的患者肾小球滤过率以的患者肾小球滤过率以每个月每个月1ml/min1ml/min的速率下降。同样未能控制的的速率下降。同样未能控制的CHFCHF肾肾小球滤过率下降的速率是类似的小球滤过率下降的速率是类似

4、的 Am J Kidney Dis 2001;38:1398-1407 Clin Nephrol 2002;58suppl 1:s37-s45 CHF与肾脏的关系与肾脏的关系l一个对一个对142142名名CHFCHF的研究显示的研究显示, , 如果以血肌如果以血肌酐浓度酐浓度 1.5mg/dl1.5mg/dl为诊断肾损伤的标准为诊断肾损伤的标准, ,则则有有40.8%40.8%的患者发生了肾损伤的患者发生了肾损伤l随着随着CHFCHF的加重的加重, ,血清肌酐的水平稳步升高。血清肌酐的水平稳步升高。而严重的而严重的CHFCHF患者肾损伤的发生率更高患者肾损伤的发生率更高 J Am Coll C

5、ardiolo 2000;35:1737-1744 Circulation 2000;102:203-210 CHF CHF是造成进行性肾损伤的重要原因是造成进行性肾损伤的重要原因充血性心力衰竭与肾脏损伤充血性心力衰竭与肾脏损伤充血性心力衰竭充血性心力衰竭 急性肾损伤慢性肾损伤急性肾损伤慢性肾损伤 （AKI） (CKI)l突然的心功能坏转造成突然的心功能坏转造成AKIAKIl慢性充血性心衰造成进行性、永久性的慢性充血性心衰造成进行性、永久性的CKICKICHFCHF造成急性肾损伤的机制造成急性肾损伤的机制l血液动力学介导的肾损害血液动力学介导的肾损害CO CO 动脉压静脉压动脉压静脉压 肾脏低

6、灌注肾脏低灌注外源性因素：外源性因素： 氧供给氧供给 造影剂、造影剂、ACEACE抑制剂、利尿剂抑制剂、利尿剂 坏死坏死/ /凋亡凋亡 GFRGFRl体液因素介导的肾损害体液因素介导的肾损害 对对ANP/BNPANP/BNP抵抗抵抗BNP BNP 内皮素、血栓素内皮素、血栓素l免疫介导的肾损伤免疫介导的肾损伤 单核细胞和内皮细胞活化单核细胞和内皮细胞活化 AKIAKI细胞因子释放细胞因子释放 凋亡蛋白酶的活化凋亡凋亡蛋白酶的活化凋亡血管收缩血管收缩CHFCHF造成慢性肾损伤的机制造成慢性肾损伤的机制 CHF遗传危险因素低心输出量慢性低灌注遗传危险因素低心输出量慢性低灌注获得危险因素亚临床炎症肾

7、血管阻力获得危险因素亚临床炎症肾血管阻力低心输出量内皮功能不全静脉压低心输出量内皮功能不全静脉压加速的动脉粥样硬化栓塞加速的动脉粥样硬化栓塞对损伤易感性肾损伤的开始肾损伤的进展对损伤易感性肾损伤的开始肾损伤的进展 慢性低灌注慢性低灌注 硬化纤维化硬化纤维化坏死凋亡坏死凋亡AKIAKI对心功能不全的影响对心功能不全的影响lGFR 水钠潴留前负荷高血压水钠潴留前负荷高血压l交感神经系统的活化加重失代偿交感神经系统的活化加重失代偿lRAA的活化及血管的收缩的活化及血管的收缩 缺血损伤缺血损伤l电解质、酸碱平衡及凝血紊乱心律紊乱电解质、酸碱平衡及凝血紊乱心律紊乱l单核细胞和内皮细胞活化单核细胞和内皮细

8、胞活化 心输出量心输出量细胞因子释放凋亡蛋白酶的活化细胞因子释放凋亡蛋白酶的活化凋亡凋亡慢性肾损伤对慢性肾损伤对CHFCHF的影响的影响CKD1CKD12 2期期CKD3CKD34 4期期 CKD5CKD5期透析期透析危险因素贫血、尿毒症贫血、营养危险因素贫血、尿毒症贫血、营养（吸烟、肥胖、毒素、钙磷代不良、软组（吸烟、肥胖、毒素、钙磷代不良、软组高血压、高血谢紊乱、营养织钙化、水高血压、高血谢紊乱、营养织钙化、水脂、脂、 HHcyHHcy、慢、慢BMIBMI、水盐负盐过度负荷、水盐负盐过度负荷、性炎症）原发荷过度、慢性尿毒症毒素、性炎症）原发荷过度、慢性尿毒症毒素、肾脏病糖尿病炎症肾脏病糖尿

9、病炎症 透析相关因素透析相关因素慢性心脏损伤慢性心脏损伤细胞因子产生细胞因子产生肾功能对肾功能对CHFCHF预后的影响预后的影响心脏与肾脏的关系心脏与肾脏的关系心脏与肾脏互相影响、互为因果形成了恶性循环心脏与肾脏互相影响、互为因果形成了恶性循环CHFCHF时的血液净化治疗时的血液净化治疗l对于难于解决的容量负荷过多应及时进行对于难于解决的容量负荷过多应及时进行连续性血液净化治疗（连续性血液净化治疗（CVVH/CVVHDCVVH/CVVHD）及时清除体内过多的液体则降低中心静脉及时清除体内过多的液体则降低中心静脉压和肾小球的静脉压，但不刺激神经激素压和肾小球的静脉压，但不刺激神经激素的释放的释放

10、, ,特别是对特别是对CHFCHF出现肾功能不全的病出现肾功能不全的病人是非常有效的人是非常有效的 Kidney Int Suppl 1999;(72):s95-s98 Acute Dialysis Quality Initiative(ADQIAcute Dialysis Quality Initiative(ADQI) ) 急性透析质量指导急性透析质量指导l20022002年一个由肾脏病学家及年一个由肾脏病学家及ICUICU专家组成专家组成小组通过对大量文献的检索、分析及召开小组通过对大量文献的检索、分析及召开国际会议进行交流等方法于启动了国际会议进行交流等方法于启动了Acute Acut

11、e Dialysis Quality Initiative (ADQI)Dialysis Quality Initiative (ADQI)即即急性透析质量指导急性透析质量指导l旨在建立以证据为基础的评价和一致的建旨在建立以证据为基础的评价和一致的建议，使急性肾衰竭透析治疗标准化并指导议，使急性肾衰竭透析治疗标准化并指导进一步的研究进一步的研究开始开始CRRTCRRT的时机的时机l关于开始关于开始CRRTCRRT的时机，研究选用的指标的时机，研究选用的指标及其数值不尽相同，不可能提出建议。及其数值不尽相同，不可能提出建议。但远超出应用于慢性肾衰竭透析治疗的但远超出应用于慢性肾衰竭透析治疗的标准

12、（级）标准（级）l由于危重由于危重ARFARF病人并发症的后果可能更严病人并发症的后果可能更严重，重，CRRTCRRT应该早于并发症的出现（级）应该早于并发症的出现（级） 开始开始CRRTCRRT的时机的时机l一个对创伤引起的一个对创伤引起的ARFARF病人的回顾性研究显病人的回顾性研究显示：两组病人透析剂量相同，但示：两组病人透析剂量相同，但A A组行组行CRRTCRRT治疗早（治疗早（BUNBUN 60mg/dl,60mg/dl,平均平均42mg/dl)42mg/dl)，存，存活率为活率为39%39%；B B组开始透析时组开始透析时BUNBUN 60mg/dl60mg/dl，平均平均96m

13、g/dl96mg/dl，存活率仅，存活率仅20% 20% Intensive Care Med,1999.25:805CHFCHF时透析治疗的指征时透析治疗的指征l失代偿性失代偿性CHFCHF容量过度负荷，对利尿剂无反应容量过度负荷，对利尿剂无反应容量过度负荷，对利尿剂有反应，但尿量容量过度负荷，对利尿剂有反应，但尿量不足以维持液体平衡不足以维持液体平衡胃肠道外营养供给的需要胃肠道外营养供给的需要 透析方式的选择透析方式的选择lIHD单纯性单纯性ARFARF 血液动力学稳定血液动力学稳定 能够建立合适的能够建立合适的血管通路血管通路无活动性出血无活动性出血lPDPD高龄或小儿高龄或小儿有活动性

14、出血有活动性出血血液动力学不稳血液动力学不稳定定有足够的腹膜面有足够的腹膜面积及腹腔容积积及腹腔容积 透析方式的选择透析方式的选择lCRRTCRRT血液动力学不稳定伴液体过度负荷血液动力学不稳定伴液体过度负荷伴多脏器功能衰竭伴多脏器功能衰竭高分解代谢高分解代谢 CRRTCRRT在持续的液体和溶质的控制上具有明在持续的液体和溶质的控制上具有明显的优势，常用于危重显的优势，常用于危重ARFARF患者患者透析剂量透析剂量lARFARF病人的透析剂量影响其转归病人的透析剂量影响其转归( (水平水平和和) ) l基于对基于对CRRTCRRT病人的研究，高剂量的透析对病人的研究，高剂量的透析对危重危重AR

15、FARF病人是有益的（级病人是有益的（级) )对危重的对危重的ARFARF病人行病人行CVVHCVVH治疗，治疗，35ml/kg/hour 35ml/kg/hour 与与20ml/kg/hour20ml/kg/hour的剂量比较的剂量比较显示，前者有更好的存活率显示，前者有更好的存活率Lancet,2000,356 (1):26-30 CHF时贫血的治疗时贫血的治疗l贫血在贫血在CHFCHF患者中的发生率报道的变化很大，一些患者中的发生率报道的变化很大，一些研究报道为研究报道为10-25%10-25%，有些报道为，有些报道为40-60%40-60%。可能与。可能与贫血的定义及目标人群不同有关贫

16、血的定义及目标人群不同有关 Clin Nephrol 2003;60:s93-s12 Circulation 2003;107:226-229l贫血的发生率与贫血的发生率与CHFCHF的严重程度相关。轻度的严重程度相关。轻度CHFCHF（New York Heart Association- NYHANew York Heart Association- NYHA）患者）患者9.1%9.1%存在贫血存在贫血, , 平均血红蛋白水平为平均血红蛋白水平为13.7g/dl; 13.7g/dl; 而严重的而严重的CHF(NYHACHF(NYHA）患者）患者79.1%79.1%存在贫血存在贫血, ,平均

17、平均血红蛋白水平降至血红蛋白水平降至10.9g/dl 10.9g/dl J Am Coll Cardiol 2000;35:1737-1744 l应用应用EPOEPO和铁剂及时纠正贫血和铁剂及时纠正贫血, , 对对CHFCHF和和AKIAKI都有益都有益一个对一个对2626例例NYHA NYHA 的患者的研究显示，通的患者的研究显示，通过给予过给予EPOEPO和静脉铁剂，使其血红蛋白达到和静脉铁剂，使其血红蛋白达到12g/dl,12g/dl,心功能好转，左室射血分数增加。心功能好转，左室射血分数增加。同时再住院率降低，静脉利尿剂的需要量同时再住院率降低，静脉利尿剂的需要量减少，肾小球滤过率（通过减少，肾小球滤过率（通过1/1/