乳腺X线诊断标准

1、1992年美国放射学会提 出的乳腺影像报告和数据 系 统 (breast imaging reporting and data system ,BI - RADS)，至今已 是第四版。这个系统对规范 乳腺X线报告，减少影像 描写的混淆，以及对普查 的监测均起着很大的作用 建议依据这个系统作为中 国乳腺X线报告的常规。影像表现一、常见征象（一）肿块：在两个不同投 照位置均可见的占位性病 变,有鼓出的边缘，以边缘征 象对判断肿块的性质最为 重要。仅在一个投照位置上 见到的可疑肿块影称致密影”；无明显鼓出边缘的称 不对称”。肿块的描述包括三个方面 形态、边缘和密度。形态有圆形、卵圆形、分叶 形和不规

2、则形，不规则形 多为恶性表现，前三种形 态要结合其他征象综合考o边缘对诊断病变的性质最 为重要，包括以下五种描述:清晰、模糊、小分叶、浸润和星芒状。边缘清晰是指超过75 %勺 肿块边界与周围正常组织 分界清晰、锐利，剩下的边 缘可被周围腺体遮盖，但 无恶性证据；模糊是指肿块被其上方或 临近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断，一 般用在报告者认为这个肿块的边界是清晰的，仅仅是 被周围腺体遮住的情况下； 小分叶表现为边缘呈小波 浪状改变；浸润是由病灶本身向周围 浸润而引起的边界不规则 而不是由于周围腺体遮盖 所为；星芒状可见从肿块边缘发 出的放射状线影。小分叶、浸润和星芒状边缘 为恶性征象。对鉴

3、别边缘模 糊和浸润有时会有一定困 又隹，但却是非常重要的，前者 多为良性改变，而后者是恶 性征象，通过局部加压摄 影、辗平摄影技术对鉴别边 缘征象有帮助。密度是以肿块与其周围相 同体积的乳腺组织相比，分 为高、等、低（不包括脂肪 密度）和脂肪密度四种描述。大多数乳腺癌呈高或等 密度；极少数乳腺癌可呈 低密度；乳腺癌不含脂肪 密度，脂肪密度为良性表 现。（二）钙化：良性钙化常比恶 性钙化大，呈较粗糙的钙化 或边缘清晰的圆形钙化。恶 性钙化常较小，需要放大 来帮助显示。对钙化的描述从形态和分布两方面进行。 良性钙化可不描写，但当 这些钙化可能会引起另外 医生误解时，这些良性钙化 需要描述。形态上分

4、为典型良性钙化、 中间性钙化（可疑钙化）、 高度恶性可能的钙化三种。典型良性钙化有以下10种典型表现：皮肤钙化较粗大，典型者中 心呈透亮改变，不典型者可 借助切线投照予以鉴别； 血管钙化表现为管状或轨 道状；粗糙或爆米花样钙化直径 常大于2 - 3mm ,为纤维腺瘤钙化的特征表现；粗棒状钙化连续呈棒杆状， 偶可分支状，直径通常大 于1mm，可能呈中央透亮 改变，边缘光整，沿着导管分 布，聚向乳头，常为双侧乳 腺分布，多见于分泌性病 变；圆形和点状钙化，小于 1mm 甚至 0. 5mm，常位于 小叶腺泡中，簇状分布者要 引起警惕；环形”或 蛋壳样钙化”，环 壁很薄，常小于1mm，为球 形物表面沉

5、积的钙化，见于脂肪坏死或囊肿;中空状钙化大小可从1mm 到1cm甚至更大，边缘光 滑呈圆形或卵圆形，中央为 低密度，壁的厚度大于环 形”或蛋壳样”钙化，常见 于脂肪坏死、导管内钙化的 残骸偶可见于纤维腺瘤； 牛奶样钙化为囊肿内钙化， 在头足轴位(CC)表现不明 显，为绒毛状或不定形状， 在900侧位上边界明确，根 据囊肿形态的不同而表现 为半月形、新月形、曲线形 或线形，形态随体位而发 生变化是这类钙化的特点； 缝线钙化是由于钙质沉积 在缝线材料上所致，尤其在 放疗后常见，典型者为线形 或管形，绳结样改变常可见 到；营养不良性钙化常在放疗后或外伤后的乳腺上见到， 钙化形态不规则，多大于0. 5

6、mm ,呈中空状改变。中间性钙化（可疑钙化）包 括不定形模糊钙化和粗糙 不均质钙化两种。不定形模糊钙化：形态上常 小而模糊无典型特征，弥 漫性分布常为良性表现， 而簇状分布、区域性分布、 线样和段样分布需提请临床活检。粗糙不均质钙化：多大于0. 5mm ,形态不规则可能 为恶性改变，也可出现在 良性的纤维化、纤维腺瘤和 外伤后的乳腺中，需结合分 布情况考虑。高度恶性可能的钙化也有 两种表现形式,细小的多 形性钙化（颗粒点状钙化） 和线样或线样分支状钙化（铸形钙化）。颗粒点状钙化较不定形钙 化更可疑，大小形态不一， 直径常小于0. 5mm。线样分支状钙化表现为细 而不规则的线样，常不连续, 直径

7、小于0. 5mm，这些征 象提示钙化是从被乳腺癌 侵犯的导管腔内形成的。高度恶性可能钙化的特征 就是不均质性，包括形态、大小和密度 钙化分布常对提示乳腺病 变的病理类型有帮助，包括 以下五种分布方式。弥漫或散在分布指钙化随 意分散在整个乳腺，这样 分布的点样和多形性钙化 多为良性改变，常为双侧 性；区域状分布是指较大范围内(> 2cm >2cm >2cm)分 布的钙化，但又不能用导管 样分布来描写，常超过一个 象限的范围，这种钙化分布 的性质需结合形态综合考 虑；簇状分布是指至少有5枚 钙化占据在一个较小的空 间内(< 2cm >2cm >2cm), 良恶性

8、病变都可以有这样 的表现；线样分布的钙化排列成线 形，可见分支点，提示源于 一支导管，多为恶性改变； 段样分布常提示病变来源 于一个导管及其分支，也可 能发生在一叶或一个段叶 上的多灶性癌，尽管良性 分泌性病变也会有段样分 布的钙化，但如果钙化的 形态不是特征性良性时，首 先考虑其为恶性钙化。（三）结构扭曲：是指正常 结构被扭曲但无明确的肿 块可见，包括从一点发出的 放射状影和局灶性收缩，或 者在实质的边缘扭曲。结构 扭曲也可以是一种伴随征 象，可为肿块、不对称致密 或钙化的伴随征象。如果没 有局部的手术和外伤史, 结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象，应提请临 床切除活检。二、特殊征象（一）

9、非对称性管状结构/ 单个扩张的导管：管状或分 支样结构可能代表扩张或 增粗的导管。如果不同时伴 有其他可疑的临床或影像 征象,其意义不大。（二）乳腺内淋巴结：典型表 现为肾形，可见有淋巴结门 脂肪所致的透亮切迹，常 小于1cm o当淋巴结较大， 但其大部分为脂肪替代时， 仍为良性改变。可以是多个, 也可能是一个淋巴结由于 明显的脂肪替代看上去像 多个圆形结节影。对于乳腺 外上部的特征性改变可以 做出正确诊断。偶尔也可出现在其他区域。（三）团状不对称：与对侧 乳腺组织比较方能做出判 断，范围较大至少达一个 象限。包括一个较大的乳腺 组织，密度较正常乳腺组 织为高或有较明显的导管 可见，无局灶性肿

10、块形成， 无结构扭曲，无伴随钙化。 常代表了正常变异，或为 替代性激素治疗的结果。但 当与临床触及的不对称相 吻合时，则可能有临床意 义。（四）局灶性不对称：不能 用其他形状精确描述的致 密改变。两个投照位置均显 示，但缺少真性肿块特有 的边缘改变，较团状不对 称范围要小。它可能代表的 是一个正常的乳腺岛，尤 其当其中含有脂肪时。但由于其缺乏特征性的良性征 象，往往需要对其作进一 步检查，由此可能会显示 一个真性肿块或明显的结 构扭曲改变。三、合并征象常与肿块或钙化征象合并 或为不伴有其他异常征象 的单独改变。包括皮肤凹 陷、乳头凹陷、皮肤增厚、 小梁增粗、皮肤病变投照在 乳腺组织中、腋淋巴结

11、肿 大、结构扭曲和钙化。总体评估一、评估是不完全的0级：需要其他影像检查 进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用，在 完全的影像学检查后以及 与前片比较后则很少用。推 荐的其他影像检查方法包 括局部加压摄影、放大摄 影、特殊投照体位摄影、超 声等。二、评估是完全的（一）1级:阴性。无异常发 现。（二）2级:良性发现。包括 钙化的纤维腺瘤、多发的 分泌性钙化、含脂肪的病变 （脂性囊肿、脂肪瘤、输乳 管囊肿及混合密度的错构 瘤）、乳腺内淋巴结、血管 钙化、植入体、有手术史的 结构扭曲等等。但总的来说 并无恶性的X线征象。（三）3级:可能是良性发现, 建议短期随访。有很高的良 性可能性，期望此病

12、变在 短期（小于1年，一般为6 个月）随访中稳定或缩小 来证实判断。这一级的恶性 率一般小于2 %无钙化边 界清晰的肿块、局灶性的不 对称、簇状圆形或/和点状 钙化这三种征象被认为良 性改变可能大。对这一级的 处理，首先X线片短期随访 （6个月），再6个月、再12 个月随访至2年甚至更长 稳定来证实他的判断。2年 或3年的稳定可将原先的 3级判读（可能良性）定为 2级判读（良性）。这一分 级用在完全的影像评价之 后，一般不建议用在首次 的普查中；对临床扪及肿 块的评价用这一分级也不 合适;对可能是良性的病变 在随访中出现增大，应建议 活检而不是继续随访。（四）4级:可疑异常，要考虑 活检。这一

13、级包括了一大类 需临床干预的病变，此类 病变无特征性的乳腺癌形 态学改变，但有恶性的可 能性，总的恶性率约为 30 % 再继续分成 4A、 4B、4C，临床医生和患者 可根据其不同的恶性可能 性对病变的处理做出最后 决定。1. 4A :包括了一组需活检 但恶性可能性较低的病变。 对活检或细胞学检查为良 性的结果比较可以信赖，可 以常规随访或半年后随访。 将可扪及的X线表现边缘 清晰而B超提示可能为纤 维腺瘤的实质性肿块、可扪 及的复杂囊肿和可扪及的 脓肿均归在这一亚级。2. 4B :中度恶性可能。对 这组病变穿刺活检结果可 信度的认识，放射科医生 和病理科医生达成共识很 重要。对边界部分清晰、部 分浸润的肿块穿刺为纤维 腺瘤或脂肪坏死的可以接 受，并予随访。而对穿刺结 果为乳头状瘤的则需要进 一步切除活检予以证实。3. 4C :更进一步怀疑为恶 性，但还未达到5级那样 典型的一组病变。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块 和簇状分布的细小多形性 钙化可归在这一亚级中。对 影像判读为4级的,不管哪 个亚级，在有良性的病理结 果后均应定期随访。而对影 像为4C级、病理穿刺为良 性结果的，则应对病理结 果作进一步的评价以明确 诊断。（五）5级：高度怀疑恶性, 临床应采取适当措施（几乎 肯定的恶性）。这一类病变 有高度的恶性可能性。检出 恶性的可能性大于等于 95 %形态不规则