医院质量控制信息简报

1、保院质量控制质控管理办公室2014-12-12【全面质量管理】全贝全过程全系统If药学其他1以质量管理患者安全患者满意社会效益经济效益护理【全面质量控制】全面质量各部门工作质量临床诊疗质量医院服务质量全面控制医疗环节控制医院运行环节控制各流程改造与再造/目录一、11月 质控活动记录 1二、11月医疗质控结果 1三、质控反馈整改情况 1四、11月主要监测指标2五、医疗质控数据分析 3六、11月出现质控亮点 15七、11月存在主要问题 17八、原因分析及整改建议 17九、12月质控活动计划 19医疗质控院级质控员XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX X X X X XXXXXXXXX

2、XXXXXXXXXX1、因统计工作失误，第 10期质量控制信息简报第 9页10月份放射科自查表实为按时上交;2、因核对工作失误，第 10期质量控制信息简报第 9页心电图质控数据实为隐私保护措施项。入 11月质控活动记录质控 时间质控人员质控科室反馈 时间回访 时间11-25（周二）XXX XXX放射科、检验科、胃镜室、CI室、 超月科、心电图、磁共振11-26（周三）XXX /XXX内一科、内二科、内三科11-27（周四）12-29（周六）11-27（周四）/XXX XXX内五科、儿 科、妇产科11-28 （周五）12-1（周一）12-2（周二）11-28；（周五）XXX XXX外一科、外二科

3、（眼科）、外三科 （耳鼻喉）11-29（周六）12-2（周二）XXX XXX急诊科、耳鼻喉、眼科、妇科门 诊、口腔科、门诊随机XXX XXX手术室随机XXX XXX临床科室日常督导说明：下午质控 上午反馈和回访（医技、门诊科室现场反馈 +随机反馈）:、11月医疗质控结果科室本月上月科室本月上月科室本月上月内一科844急诊科放射科985内二科887麻醉科CI室临 床内三科921门耳鼻喉医磁共振内五科842诊眼科技超月科科外一科科门诊950科心电图/室外二科室妇门诊935室检验科外三科口腔科990|胃镜室985妇产科儿科840、质控反馈整改情况科室质控时间督导时间反馈问题整改到位整改率上月整改率内

4、一科72 %内二科72 %内三科94 %内五科27 %儿科37 %妇产科产82 %外一科62 %k外二科72 %外三科 17 %耳鼻喉60 %眼科麻醉科67 %急诊科四、11月主要监测指标科室甲级 病历 二率归档 病历 得分出入 院诊 断符 合率%手术 前后 诊断 符合率入出 院诊 断符合 率%治愈 好转率住院 手术 例数死 亡 例 数平 均 住 院 日床位 使用 率床位 周转 次数不良 事件 报告 例数单合 格率%大型 设备 检查 阳性 率上月819573本月 平均内一科内二科内三科内五科外一科外二科外三科儿科妇产科眼科耳鼻喉诊科门诊妇门诊放射科CT室磁共振超声科心电图检验科胃镜室其他五、医

5、疗质控数据分析（一）大临床1、数据统计类别问题涉及科室及次数累计 出现合计内一内二内三内五外一外二外三妇 产儿 科1科室自查上报不及时内咨不完整2业务指标病历上交不及时业务学习参与不积极业务考试成绩执行协作不积极床位使用率甲级病历率、术前术后诊断符合率出入院诊断符合率慢病管理输血管理3规章制度交接班制度执行11 /11上级医师查房制度病情评估制度执行手术风险评估执行医患沟通制度执行11111会诊制度执行及记录疑难病例讨论及记录11八11重大疑难手术讨论1死亡病例讨论及记录危重病人抢救未报告新技术、新项目审批重大、疑难手术审批手术、操作资格准入危急值报告登记处理111114病历质量病历打印耳、及

6、时21各种记录完成/、及时主诉、现病史缺陷11既往史、个人史缺陷1231婚育史、家族史缺陷2113体格检查后漏项111专科记录不具体准确11入院辅助检查缺陷11231诊断/、及时准确规范1上级医师审签不及时210上级医师未按时查房14查房内咨不具体详实31111检查结果未记录分析21131危急值处理不及时1特殊检查治疗未记录手术风险评估表缺陷病情评估表缺陷111会诊申请单缺陷1手术同意书缺陷.手术记录单缺陷手术安全核查表缺陷1入院24h缺常规检查输血前未完善检查有创检查同意书缺陷11输血治疗同意书缺陷1手术同意书缺陷其他执行同意书缺陷2121报告单及时归档标记44人33错别字、多字、缺字1文字

7、修改不规范/医嘱书写/、规范/3422患者信息前后不一致15医疗安全差错事故投诉纠纷鉴定赔偿6满息度患者满意度评价科间满意度评价2、数据分析:3025201510503029.7手术安排手术风险手术准备安全核查手术操作、临床交接【图表二 麻醉科对手术科室手术整体评价】10099989796959493929190999711月外一 外二 外三 妇产 眼科 耳鼻喉【图表三手术科室术前术中术后质量评价】【图表四病区患者满意度调查评价】11、外三：药不全2、外一：对医保、合作医疗经办人员服务态度不满意3、外二：护士穿刺态度差、对治疗效果不满意4、妇产：卫生间卫生差、气味大5、内二：CT检查排队时间长

8、6、内三：热水烧的慢、餐厅服务态度不好患者共性问题建议住院费用明细情况及餐厅服务情况不十分满意。V ()/4临床1、数据统计:类别问题涉及科室及次数累计 出现合计眼科耳鼻喉急诊麻醉1科室自查上报不及时内咨不完整2 业务指标病历上交不及时业务学习参与不积极业务考试成绩执行协作不积极床位使用率甲级病历率术前后诊断符合率出入院诊断符合率收住院人数急诊入院诊断符合率危重病人抢救成功率慢病管理输血管理3规章制度门诊日志填写/、规范，急救设备操作能力院前急救病历质量首诊医师负责制度有创操作同意书签订上级医师查房制度病情评估制度执行手术风险评估执行医患沟通制度执行会诊制度执行及记录疑难病例讨论及记录/重大疑

9、难手术讨论死亡病例讨论及记录危重病人抢救报告新技术、新项目审批重大、疑难手术审批手术、操作资格准入危急值报告登记处理术前术后访视及记录1麻醉同意书签订缺陷麻醉记录单缺陷1手术安全核查缺陷术中非麻醉医嘱记录4病历质量病历打印耳、及时各种记录完成/、及时主诉、现病史缺陷既往史、个人史缺陷婚育史、家族史缺陷体格检查后漏项专科记录不具体准确入院辅助检查缺陷诊断/、及时准确规范上级医师审签/、及时上级医师未按时查房查房内咨不具体详实检查结果未记录分析危急值处理/、及时 特殊检查治疗未记录手术风险评估表缺陷病情评估表缺陷会诊申请单缺陷手术同意书缺陷手术记录单缺陷手术安全核查表缺陷入院24h缺常规检查输血前

10、未完善检查 /有创检查同意书缺陷输血治疗同意书缺陷手术同意书缺陷其他执行同意书缺陷才给 单及时归档标记错别字、多字、缺字文字修改不规范医嘱书写/、规范患者信息前后不一致5医疗安全差错事故投诉纠纷鉴定赔偿6满息度患者满意度评价科间满意度评价2、数据分析:【图表一质控数据综合评价分析】【图表二临床科室对急诊科质量评价】【图表三手术科室对手术麻醉科质量评价】（三）门诊1、数据统计:类别问题涉及科室及次数累计 出现合计内外科妇产口腔理疗1科室自查上报不及时内咨不完整2规章制度核心制度掌握及执行门诊日志填写/、规范门诊病历书写/、及时未按规范诊断治疗有创操作同意书签订业务学习参与不积极业务考试成绩执行协

11、作不积极新技术、新项目审批手术、操作资格准入危急值报告登记处理/申请单书与不规范/诊断证明管理/慢病管理输血管理3医疗安全差车/故投诉纠纷鉴定赔偿Lz 4满息度患者满意度评价科间满意度评价2、数据分析:图表一质控数据综合评价分析】（四）医技科 1、数据统计：类别问题 涉及科室及次数/累计 出现合计放 射CT磁 共 振超 声心 电 图检 验胃 镜1科室自查上报不及时内咨不完整2规章制度核心制度掌握及执行紧急意外预案不熟悉未按技术规范操作放射防护措施/、到位隐私保护措施不到位报告单未复核双签字危急值报告及时准确/危急值报告登记缺陷业务学习参与不积极业务考试成绩执行协作不积极未及时安排急诊业务检查同

12、意书签订缺陷追踪随访不到位联合阅片未完成3工作质量工作日志登记不规范上报申请单合格率报告单信息不准确报告单发放错误未按时出报告单上报阳性率不及时无室间质评及记录图4医疗安全差错事故投诉纠纷鉴定赔偿5 满息度患者满意度评价科间满意度评价2、数据分析【图表一质控数据综合评价分析】【图表二临床科室对医技科室质量评价】【图表五 临床科室对磁共振质量评价】543215432154321【图表七 临床科室对心电图质量评价】【图表八临床科室对检验科质量评价】【图表九临床科室对胃镜室质量评价】1、磁共振科：将检查结果送至病房；临床2、检验科：希望工作人员服务态度好一些；建议3、心电图室：建议能迅速出诊，配合急

13、诊工作。六、11月出现质控亮点1 超声科 :科室自查及时完整，不应付，能深入，不遮掩2014年M 虹_科自查考核表（四时、口.道共旅检验、B起、心电图）本月自杳木度不端可苛而修、洞工林平生祖蜿以丈一 的他加川例0行硕教生MM.：:；n会火拓.邳M皿机上我黑;坤, 好可3对珏衿加“心0处彳i If加年出黑膜 位出向e林坪同7岁:工k *以前心潘母.牺二书叶-岫描助蚱的利如如成3会加修中娅陈法尚射中制 轩娟心1与援中书泥.它公仔。牛枷明小铺 泰力治个中1被毕解咛片初14洛，仅电以左精出证出,11- j，叫/迎犷CT室 :疑难病例随访追踪追踪及时、登记完整/?受K_/d_您N .堵走广在门生“传义惨

14、也有.必隹恐如谢彳I二 J内三科：质控反馈整改率94%随访率100%妇广科：质控反馈整改率82%随访率100%七、11月存在主要问题一、规章制度方面1、三级医师查房制度落实不到位个别科无三级医师查房，查房无具体指导意见。2、医师交接班记录本内容不全空次、空项，交接内容简单。3、疑难病例讨论制度落实不到位讨论小结意见未记入病程记录。4、危急值报告制度落实不到位临床科室存在漏登现象。/ 5、病情评估制度落实不到位空项，再评估不及时。6 、出院病人随访制度落实不到位出院患者随访率低。二、病历书写方面1、书写错误多字、错字。2、语法错误自造字、词，标点符号不规范。3、入院记录不准确个人史、婚姻史、家族

15、史漏项，不具体，不准确。4、手术同意书、记录单等完成不及时手术医师签字不及时。5、医嘱书写不规范有涂改，医师签字不及时。三、科间评价方面1、临床科主任评价欠认真，不签名；/2、医技科室统计申请单合格率不认真，存在统计错误情况。/八、原因分析及整改建议一、原因分析1、临床科主任对本科医疗质量不重视，未亲自督导落实。2、临床医生对交接班制度、疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论、会诊制度、危急值报告、病情评估等制度不熟悉，执行不到位。3、临床医生对病历书写规范掌握不到位，问诊不细致，查体不详细，书写不认真，审 核不细心。4、科室不重视随访工作，医生不熟悉随访制度，导致随访率低。二、整改建议1、科主

16、任重视科室医疗质量管理，尤其是每月的质量反馈，要时刻强调，亲自过问， 督导整改。2、有计划地安排组织医生学习交接班制度、疑难病例讨论、死亡病例讨论、危急值报 告、出院患者随访、手术安全核查等制度。3、建议科室开展医师病历互评活动，相互监督，相互提高4、建议科室每周开展一次三级医师联合示范查房活动，努力提升查房内涵，提高住院 医师的积极性和参与性。5、医技科室对每月的申请单合格率统计实行双人统计、审核，以确保准确性。病历书写补充规定1、既往史中使用：所患疾病名称、手术名称、药物名称等须加“；2、既往史中烟酒史的描述：吸烟具体到每日几支，饮酒具体到每日/每次几两，如详细数量不清楚写为“具体不详”；

17、3、婚姻史中结婚年龄：如病人年纪较大或家属不清楚可写为“结婚年龄不详”，其他情况下应具体到年龄；4、入院记录中辅助检查的记录：入院前的辅助检查报告要记录检查日期及医院名称（本 院报告单写为“本院”），入院后的检查报告单不再记录检查日期及医院名称。5、疑难病例讨论：应将讨论的综合意见记入当日或次日的病程记录中；如本月科室无 疑难病例，可选择医疗文献中的病历，讨论意见不再记入病程记录中；6、会诊记录：会诊情况、会诊意见及执行情况应记入当日的病程记录中；,小7、术前讨论：中大型、病情较重的手术应将术前讨论的小结意见记入当日或次日病程/记录中，术前讨论最终结果应在术前小结中有显示；8、病危通知书：第一联应粘贴在下达的长期医嘱的背面，同时在病程记录中记录病危 情况；9、病情评估表中再评估的执行：入院评估与出院评估合为一页，再评估单独一页，由 主管医师根据患者病情随时评估记录。九、12月质控计划质控 时间质控人员质控科室反馈 时间回访 时间12-23（周二）XXX XXX放射科、检验科、胃镜室、CI室、 超月科、心电图、磁共振12-24（周三）XXX/ XXX内一科、内二科、内三科 12-25（周四）12-27（周六）12-25（周四）XXX XXX内五科、儿 科、妇产科1