心脏病情观察与护理记录

1、心脏病情观察与护理记录内容简介内容简介病情观察及意义病情观察及意义护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件心脏病病情观察心脏病病情观察规范书写护理记录规范书写护理记录 病情观察的意义病情观察的意义临床护理工作的一项重要内容临床护理工作的一项重要内容及时准确的观察护理病情变化及时准确的观察护理病情变化为诊断治疗护理和预防并发症提供依据为诊断治疗护理和预防并发症提供依据为危重病人的抢救赢得宝贵时间为危重病人的抢救赢得宝贵时间具备条件具备条件知识知识工作作风工作作风责任心责任心观察力观察力 五勤五勤心脏病病情观察心脏病病情观察入院入院心脏病病情观察心脏病病情观察手术前一天手术前一天1234大小便大小

2、便 睡眠睡眠 饮食饮食相关检查相关检查 心脏病病情观察心脏病病情观察手术当天手术当天1全麻是否清醒、有无躁动全麻是否清醒、有无躁动皮肤色泽、温度、湿度皮肤色泽、温度、湿度2术后心电监护、呼吸、气术后心电监护、呼吸、气管插管、双肺呼吸音管插管、双肺呼吸音3尿量、心包纵隔引流量、尿量、心包纵隔引流量、CVP用药用药术中转流和阻断循环时间，术中转流和阻断循环时间，各系统、器官的功能各系统、器官的功能心脏病病情观察心脏病病情观察ICU转入转入1-3天天 双肺呼吸音双肺呼吸音 咳痰率咳痰率 生命体征生命体征 水、电解质水、电解质 cvp 24h出入量出入量 末梢循环末梢循环 循环系统循环系统呼吸系统呼吸

3、系统管道管道中心静脉中心静脉 心包纵膈管心包纵膈管 尿管尿管心脏病病情观察心脏病病情观察ICU转入转入1-3天天 饮食饮食 睡眠睡眠 患肢功能锻炼患肢功能锻炼 伤口伤口 口服药口服药 长期液体长期液体 特殊用药特殊用药 其他其他并发症并发症用药用药 出血出血 心包填塞心包填塞 低心排低心排 心律失常心律失常心脏病病情观察心脏病病情观察低心排低心排 末梢循环差末梢循环差 心率、呼吸加快心率、呼吸加快 血压、血压、 血氧饱和度下降血氧饱和度下降 烦躁烦躁 神志恍惚神志恍惚 反应淡漠反应淡漠 少尿或无尿少尿或无尿 肢体苍白、发冷肢体苍白、发冷 脉搏细弱脉搏细弱 出冷汗出冷汗 周围血管收缩周围血管收缩

4、组织灌注不足组织灌注不足末梢循环不良末梢循环不良心脏病病情观察心脏病病情观察 术后术后4-7天天 呼吸系统呼吸系统 药物药物 饮食饮食 并发症并发症 活动活动心脏病病情观察心脏病病情观察出院出院 饮食、活动饮食、活动化验化验用药用药自我检测自我检测相关护理记录相关护理记录入院时入院时术后术后术前术前1 1天天出院出院相关护理记录相关护理记录入院护理记录：入院护理记录：患患者于者于10：00步入病房，诉心慌、胸闷一月余。行入院介绍：保暖，避免感冒；早晚刷牙，步入病房，诉心慌、胸闷一月余。行入院介绍：保暖，避免感冒；早晚刷牙，保持口腔卫生；卧床休息，间断吸氧，避免剧烈活动保持口腔卫生；卧床休息，间

5、断吸氧，避免剧烈活动,保持大便通畅保持大便通畅,避免用力排便。测四肢避免用力排便。测四肢血压血压:左上肢左上肢 mmHg，右上肢，右上肢 mmHg ，左下肢，左下肢 mmHg，右下肢，右下肢 mmHg。跌倒评分。跌倒评分 ，坠床，坠床评分，压疮评分，自理能力评分。评分，压疮评分，自理能力评分。相关护理记录相关护理记录术前一天：术前一天：患者拟定于明日手术，告知今日禁食水时间及围手术期注意事项。（告知术后护理风险，签患者拟定于明日手术，告知今日禁食水时间及围手术期注意事项。（告知术后护理风险，签护理风险告知书）护理风险告知书）术前晚：关注睡眠术前晚：关注睡眠患者入睡困难，遵医嘱协助患者口服艾司唑

6、仑患者入睡困难，遵医嘱协助患者口服艾司唑仑1mg1mg相关护理记录相关护理记录 患者行二尖瓣置换术后第患者行二尖瓣置换术后第 1 天，于天，于10：30由由ICU转入，与转入，与ICU护士护士交接病人。神志清交接病人。神志清楚，持续面罩吸氧，心电监护，微量泵持续泵入多巴胺楚，持续面罩吸氧，心电监护，微量泵持续泵入多巴胺5.0ug/kg/min,硝普钠硝普钠1.0ug/kg/min，置有心包、纵隔引流管，颈内静脉插管，导尿管各一根均固定、通畅，颈，置有心包、纵隔引流管，颈内静脉插管，导尿管各一根均固定、通畅，颈静脉穿刺点干燥、无红肿、无渗液，切口干燥，四肢末梢温暖。告知患者：适量饮食，限静脉穿刺

7、点干燥、无红肿、无渗液，切口干燥，四肢末梢温暖。告知患者：适量饮食，限制饮水量，床上活动肢体。制饮水量，床上活动肢体。Braden评分评分17分。坠床评分分。坠床评分10分，生活自理能力评分。告知分，生活自理能力评分。告知家属陪护，床栏保护，预防坠床。家属陪护，床栏保护，预防坠床。ICUICU转入：转入：相关护理记录相关护理记录循环系统观察：循环系统观察：患者持续心电监护示心律整齐，未诉心慌、胸闷；四肢末梢温暖，足背动脉搏动可触及。患者持续心电监护示心律整齐，未诉心慌、胸闷；四肢末梢温暖，足背动脉搏动可触及。呼吸系统观察：呼吸系统观察：听诊双肺呼吸音粗，行雾化吸入，协助叩背、咳痰，咳出一口黄色

8、脓痰。听诊双肺呼吸音粗，行雾化吸入，协助叩背、咳痰，咳出一口黄色脓痰。相关护理记录相关护理记录伤口、管道观察：伤口、管道观察：患者伤口敷料干燥、无红肿、无渗液。患者伤口敷料干燥、无红肿、无渗液。颈内静脉插管、心包纵膈引流管、尿管妥善固定、通畅。颈内静脉插管、心包纵膈引流管、尿管妥善固定、通畅。挤压心包纵膈引流管，经引流管引流出少许淡红色血性液体挤压心包纵膈引流管，经引流管引流出少许淡红色血性液体特殊用药：特殊用药：持续微量泵泵入多巴胺持续微量泵泵入多巴胺5.0ug/kg/min5.0ug/kg/min，患者未诉心慌、胸闷、头晕，（密切监测血压）。，患者未诉心慌、胸闷、头晕，（密切监测血压）。相

9、关护理记录相关护理记录咳痰、初期患肢锻炼：咳痰、初期患肢锻炼： 行雾化吸入，叩背，咳痰，咳出一口黄色浓痰行雾化吸入，叩背，咳痰，咳出一口黄色浓痰 协助患者做五指同时屈伸，握拳；床上抬臀运动。协助患者做五指同时屈伸，握拳；床上抬臀运动。晨、晚间护理：晨、晚间护理：协助患者肘部屈伸运动，协助患者用患侧手刷牙、洗脸；协助患者肘部屈伸运动，协助患者用患侧手刷牙、洗脸；相关相关护理记录护理记录下床后：下床后：协助下床，床边活动。跌倒评分协助下床，床边活动。跌倒评分1分。告知患者：下床动作缓慢，需有家属陪护，穿防滑鞋分。告知患者：下床动作缓慢，需有家属陪护，穿防滑鞋，避免跌倒。，避免跌倒。下床两天后：下床两天后：患者病区活动，跌倒评分：患者病区活动，跌倒评分：0分。分。相关护理记录相关护理记录心包、纵隔引流管引流出淡红色液体少许，拔出引流管。伤口敷料干燥、无渗液。心包、纵隔引流管引流出淡红色液体少许，拔出引流管。伤口敷料干燥、无渗液。首次口服华法林：首次口服华法林：遵医嘱急查凝血功能、协助患者口服进口华法林遵医嘱急查凝血功能、协助患者口服进口华法林 3 mg。拔除心包纵膈引流管：拔除心包纵膈引流管：相关护理记录相关护理记录出院指导：出院指导：患者无心慌、胸闷、呼吸困难、切口干燥。于今日出院，告知注意休息，避免劳累，患者无心慌、胸闷、呼吸困难、切口干燥。于今日出院，告知注意休息