小儿特发性室性心动过速标测方法与消融效果的探讨

1、小儿特发性室性心动过速标测方法与消融效果的探讨    李小梅丁燕生张宏艳任自文李万镇陈建军 【摘要】目的探讨小儿特发性室性心动过速(IVT)的标测方法与射频导管消融(RFCA)治疗效果之间的关系。方法起源于右室IVT采用起搏标测法；起源于左室间隔部IVT采用体表心电图(ECG)起搏标测和心内膜激动顺序标测联合标测法。结果经RFCA治疗20例IVT，其中3例IVT起源于右室流出道；15例起源于左室间隔部；2例起源于左室间隔以外部位。首次消融成功18例，2例失败。3例术后复发，其中2例再次消融获成功，随访至今无复发。起源于左室间隔部位IVT，应用起搏标测，虽

2、5例中4例成功，但术后3例复发。采用心内膜标测为基础的联合标测法全部消融成功(12/12例)，随访至今无复发，且明显缩短了X线照射时间。结论RFCA可安全、有效地用于治疗小儿IVT。消融效果与IVT的标测方法密切相关。 【关键词】心动过速，室性导管消融术 Relationship between curative efficacy of radiofrequency catheter ablation and mapping methods in children with idiopathic ventricular tachycardia Li Xiaomei, Ding Yansheng

3、, Zhang Hongyan, et al. Department of Pediatrics, First Hospital of Beijing Medical University, Beijing 100034 【Abstract】ObjectiveTo determine the mapping method of idiopathic ventricular tachycardia (IVT) on the curative efficacy in pediatric patients. MethodsTwenty children aged 2 to 14 years with

4、 IVT underwent catheter ablation with radiofrequency energy. Sites for radiofrequency energy delivery were selected on the basis of pace mapping of identical (12/12) pace map in IVT located in outflow tract of right ventricle (RVOT). The mapping of the IVT located in left ventricular septum was perf

5、ormed as follows: the QRS configuration during tachycardia, pace mapping and left ventricular endocardial mapping. ResultsRadiofrequency catheter ablation was successful in eliminating 18/20 VTs, of which 15 VTs originated from the left ventricular septum, 3 VTs from the RVOT and 2 from other sites

6、in the left ventricle. VT recurred in three children but two were successfully treated again with ablation and they have not recurred up to now. Radiofrequency catheter ablation was successful (4/5) by pace mapping, but three recurred; 12/12 VTs were successfully treated by radiofrequency catheter a

7、blation as combined mapping and in none of them VT recurred by now. ConclusionThe results of this study demonstrated that radiofrequency catheter ablation of IVT in pediatric patients is safe and effective. The efficacy of the procedure depends on the mapping technique. 【Key words】Tachycardia,ventri

8、cularCatheter ablation 射频导管消融（RFCA）治疗成人室性心动过速（VT） ，近年来国内外报道增多13。特别是不伴有器质性心脏病的VT，激动多起源于左室间隔部或右室流出道，其射频消融效果良好，在儿科领域报道极少4，5。 作者报道RFCA治疗小儿特发性室性心动过速（IVT），旨在探讨小儿室速起源部位和标测方法与RFCA治疗效果之间的关系。 资料和方法 一、临床资料 自1994年9月1997年12月在本院住院并接受RFCA治疗的20例IVT患儿，男14例，女6例；平均年龄8±4（214）岁。其中2例患儿VT发作时伴有血压下降；2例患儿因VT频繁发作且持续时间长，超

9、声心动图检查显示心腔扩大，心功能低下，给予口服胺碘酮和美多洛尔控制VT发作后1个月心脏恢复正常。所有患儿VT发作时均未发生晕厥。VT发作时体表心电图特点：16例右束支阻滞伴电轴左偏；1例右束支阻滞伴电轴右偏；3例左束支阻滞，垂直电轴。心动过速病史6个月3年。术前口服抗心律失常药12种，不能有效防止室速发作。 全部患儿经体检、体表心电图（ECG）、X线胸片和超声心动图（UCG）检查均未发现有器质性心脏病证据。 二、心内电生理检查 术前停用抗心律失常药至少5个半衰期。术中予以咪唑安定（0.10.2 mg/kg）麻醉。如操作涉及左心室，则予以肝素50 U/kg（最大量1 000 U/次），操作每延长

10、1小时，追加首次量的半量。术后口服乙酰水杨酸12 mg*kg-1*d-1，连服23个月。经皮穿刺股静脉插入6F四极电极导管3根，分别置于高右房、希氏束区和右室尖部行心内标测。常规于右心室2个不同部位行程序期前刺激和分级递增刺激诱发心动过速。如VT不能被诱发，静脉滴注异丙肾上腺素13 g/min，使心率增加40 次/min，重复上述刺激。视VT起源部位，经股静脉或股动脉插入消融导管至右室或左室行精细标测及消融。 三、VT的心内标测及消融 1. 起源于右室IVT的标测方法：采用起搏标测法。窦性心律下以消融导管心室内逐点标测，寻找12导联起搏图形与自发室速的QRS波形完全一致点为消融靶点。放电功率2

11、030 W。 2. 起源于左室IVT的标测方法：(1)起源于左室间隔部室速：联合标测法：首先根据室速时体表ECG的QRS波形态和心电轴进行初步定位,右束支阻滞图形伴电轴左偏定位于左室间隔部，室速起源点自心底前部至后心尖部，电轴左偏程度逐渐加大；起搏标测法对室速进一步定位；在起搏标测基础上以心内膜激动顺序标测法精细定位：诱发室速，标测最早局部心室活动，其前伴有高频低振幅的蒲肯野（P）电位，最终放电部位取决于P电位。放电功率1020 W。(2)起源于左室间隔部以外的室速：起搏标测法。 3. 消融终点：室速于消融后至少15分钟不能被诱发，包括静脉滴注异丙肾上腺素时重复心室程序刺激。 四、随访 术后3

12、日内心电监护，复查UCG，了解心脏功能和瓣膜情况。术后1、3、6个月和1年分别复诊，其后每年复查1次。 结果 经RFCA治疗20例IVT，首次消融成功18例，成功率90。2例失败（年龄9、14岁），其中1例经2次消融均未获成功。3例术后复发（年龄3.511岁），其中2例再次消融并获成功。      一、电生理研究 电生理检查中，20例患儿VT均被右室刺激或静脉滴注异丙肾上腺素加右心室程序刺激诱发。18例患儿VT时心内电图表现为室房分离，2例分别为室房21和11逆传。 二、起源于不同部位室速的消融结果(附表) 3例起源于右室流出道(RVOT)的VT经采用起

13、搏标测，均记录到11/12导联自发VT和心室起搏一致的图形。15例起源于左室间隔部VT中12例以消融导管行心内膜标测，均在消融成功靶点附近记录到P电位，成功消融部位的P电位较QRS波提前20 ms，与提早的心室局部电位（V波）融合。2例起源于左室间隔以外部位的VT，心内膜标测未能记录到P电位，而采用起搏标测。其中1例VT起源于左室前侧壁，经两次消融均未成功。 附表20例VT起源部位、消融方法与效果 起源 例数 成功例数 复发 例数 起搏法 联合法 合计 起搏法 联合法 合计 RVOT 3 3 3 3 左室间隔 3 12 15 2 12 14 3 左室间隔外 2 2 1 1 合计 8 12 20

14、 6 12 18 3 三、起源于左室间隔部位VT不同标测方法的比较 1.开展消融治疗初期（1994年9月1995年11月），采用起搏标测法（11/12导联图形一致）标测5例，成功消融4例，失败1例，复发3例。平均X线照射时间50±7 min。 2.1995年12月至今，采用心内膜标测为主的联合标测法，标测12例左室间隔部位VT，包括前一阶段2例复发病例，全部获得成功，随访至今无复发。平均X线照射时间26±4 min。 四、并发症 1例左室特发性室速（ILVT）在第2次消融后1个月经UCG检查发生轻度主动脉瓣返流，随访至今无变化。余均未发生并发症。 五、随访 术后随访5个月3

15、年，所有患儿均未发生晕厥及与消融有关的心律失常和其他并发症。1例激动起源于左室心尖部的VT患儿，其术前平均每月发作2次，消融未能成功，VT仍可被程序期前刺激诱发，但术后追踪14个月，无VT发作。 讨论 IVT发作时体表ECG表现为窄QRS波，血流动力学改变不明显，临床极易与室上性心动过速混淆。室房分离是诊断VT的有力证据，本组患儿中18例VT时体表ECG有室房分离的表现。20例IVT患儿，15例VT激动起源于左室中后间隔。同样，Hsieh等5报道9例IVT患儿中7例激动起源于左室间隔部位。提示左室间隔是小儿IVT的好发部位。 一、RFCA在小儿的应用 20例IVT患儿，首次消融成功18例，除1

16、例患儿(12岁)于第2次消融后发生轻度主动脉瓣返流外，余均未发生任何并发症。Hsieh等5以RFCA治疗9例IVT儿童，均无并发症发生。提示应用RFCA治疗小儿IVT是较为安全有效的。 由于小儿生长发育尚未成熟，具有与成人不同的生理特点，在选择病人时应考虑到以下几点因素。 1.血管、瓣膜并发症：年龄越小，血管越细，导管操作造成血管损伤越重，更易引起动脉栓塞、瓣膜返流等并发症。如选择5F或更细的消融电极导管，虽增加了手术安全性，由于大头接触面积变小，很难消融成功。因此选择婴幼儿患儿，应严格掌握手术适应证，特别是<2岁、涉及左心操作的ILVT。 2.X线照射作用：RFCA治疗IVT依靠精确标

17、测消融靶点，其X线照射时间长于室上性心动过速。Calkins等6研究结果表明，平均X线照射时间每增加1小时，严重放射作用就增加0.1。年龄越小，放射危险性越大。特别是对甲状腺和性腺的远期作用目前尚不了解，因此，选择婴幼儿应慎重。术中需加强对甲状腺和性腺的防护，严格控制X线照射时间。Kugler等7提出儿科患者X线照射时间限制在60分钟以内时极少产生不良作用。 二、标测方法对左室间隔部位VT消融效果的影响 ILVT激动多起源于间隔部位。对这一类VT，在开展消融治疗初期，我们采用起搏标测作为其标测方法，即使记录到满意图形（12/12导联图形完全一致），并且5例中有4例患儿获近期成功，但复发率极高（

18、3/4），且手术耗时长。近一年半来，我们采用联合标测法（自命名），即VT时体表ECG形态和起搏标测作为粗标，心内膜标测（记录最早的P电位和心室电位）作为细标，依据心内膜标测的局部心电图选择放电部位。结果显示，心内膜标测方法使12例全部消融成功，无1例复发。单纯以心内膜标测作为标测方法，虽消融效果满意，却因标测相对困难而不能明显缩短标测时间及X线照射时间。而以心内膜标测为主的联合标测法则使X线照射时间由平均50±7 min明显缩短为26±4 min。 Nakagawa等3研究结果亦显示，在左室间隔部位的VT，即使起搏标测的QRS形态与VT时完全相同，起搏标测仍不具特异性。这可

19、能是由于起搏刺激启动了蒲肯野纤维网，VT起源部位的心室肌被继发性激动所致。因此，与RVOT的VT不同，以起搏标测选择消融部位的价值被限制。 综上所述，RFCA可有效地治疗小儿IVT。消融效果与标测方法和手术医师的经验积累密切相关。 作者单位：100034 北京医科大学第一医院儿科 参考文献 1Morady F, Kadish AH, DiCarlo L, et al. Long-term results of catheter ablation of idiopathic right ventricular tachycardia. Circulation, 1990,82:2093-2099

20、. 2Calkins H, Kalbfleisch SJ, el-Atassi R, et al. Relation between efficacy of radiofrequency catheter ablation and site of origin of idiopathic ventricular tachycardia. Am J Cardiol, 1993, 71:827-833. 3Nakagawa H, Beckman KJ, McClelland JH, et al. Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia guided by a purkinje potential. Circulation, 1993, 88:2607-2617. 4OConnor BK, Case CL, S