上消化道出血问题讨论

1、1. 饮酒引起消化道出血机制1 直接作用 无水乙醇或高浓度乙醇具有脱水作用，能凝固组织蛋白。乙醇还是一种有机溶剂，对胃黏膜有很强的腐蚀性，能破坏表面黏液层和黏液细胞，进而破坏胃黏膜正常代谢所需的生理环境。乙醇在胃黏膜代谢为乙醛后，乙醛与胃蛋白结合，参与了对胃黏膜的损伤。2 引起中性粒细胞浸润 乙醇可以使中性粒细胞浸润胃黏膜，并释放过氧化物酶(MPO)、氧自由基、活性氧化代谢产物(如超氧化阴离子、蛋白酶)黏附于血管内皮造成大血管闭塞，从而导致黏膜损伤。3 对胃黏膜自由基的影响自由基在酒精性胃黏膜损伤过程中有重要作用，慢性饮酒者胃黏膜脂质过氧化物和自由基水平升高。4 对前列腺素(PGs)、一氧化氮

2、(N0)的影响PGs及NO是胃黏膜重要的调控介质，PGs具有促进胃黏液和碳酸氢盐分泌、促进胃黏膜细胞更新、改善胃黏膜血液循环、刺激胃黏膜表面活性磷脂的释放等作用；内源性NO通过抑制质子泵活性，逆转乙醇对胃黏膜乙醇脱氢酶活性的抑制，增加胃黏膜羟自由基清除能力来保护胃黏膜。实验证明，酗酒者与不饮酒者相比较，前者PGs的合成明显减少。2. 缺铁性贫血的诊断方法 引起缺铁性贫血的原因IDA 的诊断包括 2 个步骤， 一是诊断疾病，二是诊断病因。 但临床医师往往不重视病因诊断，导致基础疾病的漏诊或 IDA 治疗效果不佳。IDA 的诊断标准单纯 IDA 较易诊断， 公认的 IDA 诊断标准包括以下几条。小

3、细胞低色素贫血， 成年 男 性 血 红 蛋 白（Hb）120 g/L，女性 Hb110 g/L，孕妇100 g/L；平均红细胞容积80 fl，平均血红蛋白含量27 pg，平均血红蛋白浓度0.32。 血清铁蛋白12 g/L，血清铁8.95 mol/L，运铁蛋白饱和度64.44 mol/L。 红细胞游离原卟啉0.9 mol/L或血液锌原卟啉0.96 mol/L， 或红细胞游离原卟啉/血红蛋白4.5 g/g Hb。 血清可溶性运铁蛋白受体(soluble transferrin receptor, sTfR)26.5 nmol/L。骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞5 mg/L 或 1

4、酸糖蛋白1 g/L 时，提示体内存在炎症反应。 存在炎症时，血清铁蛋白约可增加 30%，此时诊断缺铁的铁蛋白标准需相应提高，WHO 建议提高到 30 g/L5，也有学者建议可提高到 60 g/L， 即血清铁蛋白60 g/L即可诊断为缺铁。二、sTfRsTfR 的水平不受炎症、肝病、妊娠等因素的影响，可较准确地反映机体缺铁情况，因此可用于妊娠期缺铁和慢性病贫血合并缺铁的诊断，其灵敏度和特异度均优于铁蛋白， 诊断准确率可达到 80%。但由于 sTfR 试剂盒较贵， 且不同操作系统的操作标准、正常参考值不统一，故其至今尚未用于常规临床诊断。三、红细胞游离原卟啉和血液锌原卟啉这 2 项指标可受诸多因素

5、的影响， 如铅接触、慢性病贫血、铁粒幼细胞贫血、地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血）和严重溶血性贫血等，因此反映缺铁的准确率不及血清铁蛋白、 运铁蛋白饱和度等，现许多医院已不再进行红细胞游离原卟啉和血液锌原卟啉的检测。四、骨髓铁染色骨髓铁染色仍是诊断缺铁的金标准，但由于属于创伤性操作，所以对于单纯 IDA 患者，诊断十分明确的情况下，可不进行骨髓检查。 但如诊断存在困难，如缺铁合并其他疾病，或除贫血外，患者还伴有白细胞、血小板异常时，则仍应及时进行骨髓检查。 采用骨髓检查诊断缺铁时，必须保证骨髓涂片中有足够骨髓小粒才能获得准确的结果，而骨髓部分稀释可能导致假阴性结果。五、网织红细胞血红蛋白量有的

6、全自动血液分析仪可报告网织红细胞血红蛋白量( reticulocyte hemoglobin content, CHr)。 由于网织红细胞释放入血液后 2448 h 就发育为红细胞，因此测定 CHr 可早期诊断缺铁，且不易受分娩、炎症等急性时相反应的影响。 因此，在诊断妊娠期缺铁及慢性病贫血、 肾性贫血存在功能性缺铁时，CHr 检测的诊断价值优于其他铁参数。 采用联合试验（CHr、sTfR、铁蛋白）能较好地鉴别 IDA 与慢性病贫血患者的功能性缺铁。 CHr 正常参考值一般为 2835 pg，诊断缺铁的标准为28 pg，诊断 IDA的灵敏度和特异度分别为 85.7%和 91.8%。六、铁调素铁

7、调素是肝细胞合成和分泌的小分子量肽性质的铁调节激素，是机体铁稳态调控中关键性的负性调节分子。 缺铁时铁调素明显降低，而慢性病贫血时则升高，铁调素水平与骨髓铁染色细胞外铁水平呈正相关，故可用来鉴别 IDA 与慢性病贫血。 但由于铁调素相对分子质量小， 分子结构紧密折叠，测定较困难，故目前尚无公认的标准检测手段。 测定方法主要有质谱法、免疫化学法、放射免疫分析及ELISA 法,不同方法间的检测值差异较大，而建立简便、标准化的检测方法是目前研究的一个方向。IDA 的病因诊断IDA 的病因诊断需要借助于详细询问病史和仔细的检查。 尤其是老年男性出现缺铁性贫血者，大便潜血试验和胃镜、肠镜检查必不可少，以

8、排除胃肠道潜在恶性疾病的可能。 多次大便潜血试验应作为每位诊断 IDA 患者的常规筛查试验。来自英国的研究资料显示，病灶未明的胃肠道出血约占 IDA患者的病因 16%。农村来的患者则应详细进行寄生虫学检查，包括钩虫、血吸虫及鞭虫等。 已婚妇女也应常规进行妇科检查， 以明确月经过多的原因，是否有子宫肌瘤和月经紊乱等。 对于婴幼儿则必须详细询问喂养史。 具体而言，IDA 的常见病因如下。一、失血月经过多、消化道出血、血管内溶血（如阵发性血红蛋白尿）、血尿、反复鼻出血、血小板减少导致的长期皮肤黏膜出血、血液透析（血透）等。 50的慢性肾功能衰竭血液透析治疗者可伴有缺铁，主要原因系血透过程中的失血，常

9、年血透患者每年失铁1.52.0 g。 此外，尿毒症患者由于营养障碍，摄入铁减 少； 而促红细胞生成素治疗可使铁代谢增加4 倍，造成需铁量明显增加，也是缺铁的原因。二、母婴需求增多妇女从怀孕到分娩，整个过程约需要 1 200 mg的铁，相当于 4 mg/d，而普通人是 12 mg/d，故铁需求增多，单靠饮食补充不够。 婴儿出生时来自于母体的铁， 只能供数月造血之用，8 个月起体内储存铁已用完，而婴幼儿生长发育快，乳中含铁量低，如喂养不当极易引起营养性 IDA。三、寄生虫感染钩虫等寄生虫可引起肠道微量出血，在农村比较常见。四、吸收不良自身免疫性胃炎和幽门螺杆菌(Hp)感染、胃大部切除术后、长期腹泻

10、、炎症性肠病等均可导致肠道对铁吸收不良。 部分铁剂治疗效果不佳的患者，根治 Hp 后再接受铁剂治疗则疗效显著。IDA 的鉴别诊断一、IDA 与单纯的慢性病贫血的鉴别IDA 与单纯的慢性病贫血的鉴别较容易，可通过铁代谢指标及骨髓铁染色来判断。1. 铁代谢指标：IDA 患者的铁蛋白、血清铁、运铁蛋白饱和度降低，总铁结合力升高；而慢性病贫血患者的铁蛋白正常或升高，血清铁、运铁蛋白饱和度、总铁结合力均下降。2. 骨髓铁染色：IDA 患者的骨髓小粒中， 巨噬细胞铁和铁粒幼红细胞内铁均减少或消失；而慢性病贫血患者的骨髓小粒中巨噬细胞铁增多，幼红细胞内铁减少。二、 IDA 与慢性病贫血合并缺铁的鉴别慢性病贫

11、血合并缺铁并不少见。 在类风湿关节炎性贫血中，约 27的患者合并缺铁，应注意鉴别，鉴别要点见表 1。 如患者血清铁蛋白小于 30 g/L则肯定存在缺铁； 血清铁蛋白大于 100 g/L 者则可排除缺铁；而在 30100 g/L 之间时，则需要结合其他指标进行诊断，此时骨髓铁染色是最好的诊断方法。 sTfR 在铁缺乏时会异常升高；而在慢性病贫血时，sTfR 正常而铁蛋白升高。 可见，检测 sTfR/log 铁蛋白比值可有助于鉴别慢性病贫血与铁缺乏症，该比值大于 2 时提示有缺铁存在。 检测 CHr 也可帮助判断是否存在慢性病贫血合并缺铁，CHr28 pg提示存在缺铁。三、 IDA 与地中海贫血及

12、血红蛋白病的鉴别地中海贫血及其他异常血红蛋白病患者也可呈小细胞低色素性贫血， 需与 IDA 相鉴别， 要点如下。1. 家族史：地中海贫血及血红蛋白病患者常有家族史和地区分布特征，在我国常见于广东、广西、四川、云南等地，其次是长江以南各省市。 IDA 则无家族史。2. 血红蛋白病具有溶血性贫血的特征：地中海贫血和血红蛋白病患者常有溶血性黄疸、 脾肿大、网织红细胞增多， 周围血液中可出现幼红细胞，骨髓幼红细胞极度增生， 粒红比例倒置等表现。 IDA患者则缺乏溶血性贫血的特征，网织红细胞数大多正常。3. 红细胞形态不同：地中海贫血和血红蛋白病患者的红细胞大小不一， 呈小细胞和低色素改变，红细胞异形性

13、较明显，靶形红细胞增多，并可出现幼红细胞。 IDA 患者红细胞也大小不一，中央淡染区扩大、低色素性小型红细胞增多，异型性不明显，无靶形红细胞。4. 各项铁参数的检测：IDA 的典型表现为血清铁降低、总铁结合力升高、血清铁蛋白降低、骨髓可染铁消失和铁粒幼细胞减少。 地中海贫血和血红蛋白病患者血清铁、运铁蛋白饱和度、血清铁蛋白、骨髓可染铁及铁粒幼细胞数都是增高的。5. 血红蛋白性质的检测：地中海贫血系珠蛋白蛋白分子结构的异常，因此血红蛋白性质的检验具有确诊价值。 临床一般用于地中海贫血的筛检试验有血红蛋白碱变性试验 （用于检测 HbF）、HbA2 测定及 Hb 电泳。 地中海贫血可见 HbF 或

14、HbA2 升高， 地中海贫血可见 HbBarts 成分或 HbH 成分升高。 异常血红蛋白病应用 pH 8.6 TEB 醋酸纤维膜电泳可见异常区带。 不稳定血红蛋白病的筛检试验为热变性试验、 异丙醇试验或变性珠蛋白小体阳性。 IDA 血红蛋白性质的检验为正常。四、 IDA 与铁粒幼细胞性贫血的鉴别铁粒幼细胞性贫血是一组非缺铁性血红素合成障碍所致的贫血，因此也可呈小细胞低色素性贫血表现，应注意与 IDA 相鉴别，具体参见表 2。五、 铁难治性 IDA 的诊断铁难治性 IDA 是近年来新发现的一种遗传性IDA，其本质是 TMPRSS6 基因突变。 该基因编码膜型丝氨酸蛋白酶 2， 是一个调控铁调素

15、的重要蛋白。 铁难治性 IDA 的诊断比较困难，主要根据以下几条进行判断。 小细胞低色素性贫血，贫血往往呈轻中度，故有时在成人期才被发现。 红细胞数量会有轻度增多，网织红细胞降低。 铁代谢异常，血清铁和运铁蛋白饱和度下降，而多数患者的铁蛋白正常。 铁调素正常或升高（营养性 IDA 患者的铁调素明显下降）。 口服铁剂无效， 静脉补铁起效肽链合成速率的异常引起，异常血红蛋白病系血红慢，贫血仅能部分纠正。 有家族遗传性，基因检测可发现 TMPRSS6 突变， 存在多种基因突变类型，如 S304L、K225E、K253E、G228D、R446W、V736A 等。排除营养性 IDA 及其他遗传性 IDA

16、，如无运铁蛋白血症、二价金属运载蛋白（DMT）突变等。总之，IDA 是临床常见的疾病， 诊断单纯 IDA并无困难，但需重视其病因诊断。 慢性病贫血合并缺铁的诊断需联合检测多种指标，而建立新的诊断指标（如 sTfR、铁调素）的标准化操作和正常参考值是值得研究的方向。 临床发现患者铁剂治疗效果不佳时，应进一步检查病因，同时需要考虑到一些少见的疾病，如遗传性 IDA。3. 上消化道出血易出血部位 引起因素 诊断方法 与下消化道出血的鉴别 胃的组织结构鉴别一、 根据呕血和便血鉴别：一般来说呕血的几乎可以确认出出血部位位于屈氏韧带以上的消化道；便血较多提示下消化道出血，特别是结肠与直肠。便血伴有呕血者也

17、多提示上消化道出血。对无呕血者用鼻胃管吸取胃内容物，若存在血液，则与呕血具有同样诊断价值；若无血液也不能轻易排出上消化道出血的可能性(出血已停止或者以被运送走)。十二指肠病变出血较多时也可出现呕血。呕吐物颜色较鲜红者，出血可能在食管或胃。血便多指示出血部位在下消化道，但有时上消化道大量出血可刺激加速肠蠕动，排出血便。二、 根据病史和临床表现特征：上消化道出血多见于溃疡病、胃炎、门脉高压症及胃部肿瘤；病程一般较长。主要表现胃上腹部不适，疼痛，食欲改变以及返酸呃气等。门派高压证常有肝脾肿大，或肝功能的改变，以呕血多见，或呕血便血兼有。下消化道出血多见于炎症及肿瘤，病程一般较短。主要表现为脐部或下腹

18、部有腹痛，腹胀以及大便习惯改变；该部位往往有压痛或可扪及包块；出血表现几乎均为便血，便色多呈棕色，暗红色或鲜红色。三、 实验室检查：鼻胃管吸液检查，直肠指检，测定血浆尿素浓度及血浆尿素浓度与血浆肌酐浓度的比值法：87%的上消化道病例比值100，而95%的下消化道出血病例的比值则100。胃的组织结构一、 形态与位置：胃的两缘、两面和两口。胃的两缘，即小弯和大弯；胃的两面，是指胃的前壁和后壁；胃的两口，即贲门和幽门。从整体上可将胃分为胃底、胃体、胃窦。胃的大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。胃的贲门较固定，位于第l 1胸椎水平，脊椎左侧；而幽门可活动，位于第1腰椎下缘，脊椎右侧。胃的前壁相邻器官

19、有肝、膈和腹前壁，胃的后壁有小网膜囊前壁的一部分，隔腹膜与胰腺、左肾上腺、脾、横结肠等相邻。二、 胃的血液供应：胃的主要动脉干有来自腹腔动脉的胃左动脉，来自肝固有动脉的胃右动脉，来自胃十二指肠动脉和脾动脉的胃网膜右动脉及胃网膜左动脉和胃短动脉，来自脾动脉干或分支的胃后动脉。胃壁血供极为丰富，故当胃出血时，仅结扎某一血管通常难达止血目的。胃的静脉与同名动脉伴行，最后都在不同部位直接或间接汇入门静脉。胃左静脉是门静脉系重要属支之一，门脉高压时，因分流门脉的静脉血而导致静脉曲张。胃后静脉收集贲门部、胃底部、胃体上部后壁的静脉血，引流人脾静脉或其属支。目前认为它也是门脉高压引起上消化道静脉曲张大出血的

20、又一条重要静脉。易出血部位和主要因素(1) 消化性溃疡出血：多数学者认为它占上消化道出血首位。多见于活动性溃疡边缘与基底部血管被侵蚀，但也可以在溃疡愈合期，甚至瘢痕期出血。出血量和速度与被侵蚀血管的种类和管径有关，与血管之舒缩状态以及病人的凝血机制都有关。慢性胃溃疡出血多见于胃小弯后壁，波及胃左动脉分支范围。慢性十二指肠溃疡出血多见于球前壁，波及胃十二指肠动脉分支范围。(2) 胃食管静脉曲张出血：有学者统计占上消化道出血第一位，但多数学者认为占第二位。食管曲张之静脉仅由黏膜下层所支持，严重时表面还有网状毛细血管扩张(红色征)。除门脉高压影响外，还受到胸腔负压、机械性因素、恶心呕吐、胃酸侵蚀等因

21、素影响，导致其破裂出血。(3) 应激性胃黏膜病变：包括颅脑疾病和严重创伤引起的Cushing溃疡，烧伤引起的Curling溃疡，以及全身多器官功能衰竭引起的上消化道出血。药物和酒精等可引起胃黏膜病变出血。(4) 胃癌出血：多是由于组织坏死，表面糜烂或溃疡，侵蚀血管出血。多数是持续性小量出血。Cushing溃疡（Cushings ulcer）：又称库欣溃疡，是指在颅脑损伤、脑病变或颅内手术后发生的应激性溃疡。溃疡可见于食管、胃与十二指肠。此种溃疡通常深而具穿透性，偶尔整块局部胃肠壁完全溶解，引起穿孔。Curling溃疡（Curling ulcer）：又称柯林溃疡，是指中度、重度烧伤后继发的应激性

22、溃疡。溃疡可见于食管、胃与十二指肠。可区分为两组，最多的一组溃疡在烧伤后最初数天内发生，为急性多发性浅表性溃疡，位于胃底部。第二组溃疡发生较晚，常发生于烧伤的恢复期，通常位于十二指肠。多为慢性，很少有穿孔。4. 黑便是怎么产生的 黑亮色变和黑便的对比当上消化道出血未被呕出或没有全呕出时，其中血红蛋白的铁经肠内细菌作用与肠道硫化物相结合而形成硫化铁，致使粪便色黑而粘稠发光。黑亮色便柏油样便 药物性黑便鉴别表面是否光亮。药物性黑便常见于口服铁剂中草药等5. 检查的正常指标数值 案列中的指标异常说明了什么 白细胞计数N%:50%70%,L%:2040%红细胞计数血红蛋白血小板血清总蛋白、清蛋白和球蛋

23、白的正常值分别是多少?A/G倒置见于什么情况?血清总蛋白是血清清蛋白和球蛋白的总称正常值6080g/L；清蛋白和球蛋白的正常值分别为4055/L与20309/L；清蛋白与球蛋白的比值，即A/G，正常值为1525：l。血气分析244病生6. 出现四肢湿凉 全身皮肤粘膜苍白的原因 症状对比：四肢厥冷 口唇青紫 皮肤绛紫色呈花纹状一是循环衰竭(微循环缺血期)脸色苍白，四肢湿冷，出冷汗，脉搏加快，脉压减小，尿量减少，烦躁不安。血压下降可刺激颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器，通过下丘脑刺激交感神经，引起反射性心跳加快和心肌收缩力加强，并产生出心脏和脑血管外的全身周围血管收缩。临床上血管收缩的主要表现为皮肤

24、苍白变冷。同时血压下降导致中枢缺氧，特别是血管舒张中枢缺氧而受到刺激，促使交感神经兴奋，直接作用于周围血管及肾上腺髓质亦引起血管收缩。首先是肾脏血管收缩，继之为皮肤和肌肉血管收缩，再后为肝血管收缩。临床表现为皮肤苍白，四肢厥冷及尿量减少。二微循环淤血期微循环淤血，使脱氧血红蛋白增多，皮肤黏膜发绀甚至出现花斑。P1727. 了解血压相关 形成调节 调节，生理学135页 酒后吐血的老李第一幕男 70岁 已婚 退休的地质工程师 喝了半斤白酒 生活无规律吸烟史30年 主诉：饮酒后血便12h，吐血1h现病史：腹部胀气不适 频繁的嗳气 第二天早晨黑便 晚上口吐鲜血 约200-300ml，吐血后恶心头晕眼花

25、 既往史：年轻时腹泻黑色稀便 10年前诊断为缺铁性贫血10年前胃口不好乏力活动后头晕心慌退休前65高血压 近2月肚脐以上胀痛伴嗳气反酸 长期野外工作生活无规律吸烟史30年 1. 什么是纤维胃镜纤维胃镜是用导光玻璃纤维束制成的胃镜，从口腔插入通过食管进入胃部。它具有柔软可曲、冷光光源、窥视清晰、直接、操作安全等优点。纤维内镜：1957年-1983年电子内镜：1983年-至今2. 什么是嗳气俗称“打饱嗝”，是气从胃中上逆出咽喉时发出的声音。嗳气症是消化道疾病常见的伴发症状，在慢性胃炎、反流性食管炎、消化性溃疡和功能性消化不良等疾病中均伴发嗳气症状。 3. 饮酒引起消化道出血机制4. 胀气的原因5.

26、 吐血后的血块怎么产生的呕吐鲜红色血液或者血块者表现出血量大、速度快、在胃内停留的时间短。如果出血量少而慢，在胃内停留时间长，血液经胃酸作用后，则呕出的血液呈赤豆色或咖啡样色6. 吐多少血会引起明显的低血压症状 高血压患者是否不同出血量超过500ml以上，即出血量占全血量的1/4以上时，使循环血容量继续减少，回心血量亦随着减少，血压开始下降。7. 缺铁性贫血的诊断方法 引起缺铁性贫血的原因8. 缺铁性贫血并发高血压能否共同存在 能9. 上消化道出血易出血部位 引起因素 诊断方法 与下消化道出血的鉴别 胃的组织结构10. 铁剂治疗的了解11. 引起胀痛 嗳气 反酸的病那些易一起消化道出血12.

27、胃舒平的作用机制是一种复方氢氧化铝制剂，氢氧化铝是一种抗酸药。抗酸药的药理机制是因为其为弱碱性物质，口服后在胃中直接中和胃酸，升高胃内容物pH值。降低胃蛋白酶活性。具有缓解溃疡病疼痛的作用。有些抗酸药如氢氧化铝、三硅酸镁等还能形成胶状保护膜，覆盖于溃疡面和胃黏膜，起保护溃疡面和胃黏膜作用。作用后氧化铝具有收敛，止血和致便秘的作用。长期服用可影响肠道对磷酸盐的吸收。13. 黑便是怎么产生的 黑亮色变和黑便的对比第二幕查体的异常：第一次 脉搏高 呼吸快 心率高 精神紧张四肢湿凉全身皮肤粘膜苍白 治疗 制酸止血补液等对症治疗 第二次 脉搏高 呼吸快 心率高 血压低 吐血量增加 神志淡漠 四肢厥冷 口

28、唇青紫。1. 制酸是什么 纠酸制酸剂，(抗酸药)英文名Antacids，内含铝或（及）镁之化合物为主，主要利用其中和胃酸的能力，用以缓解或预防因为胃酸过多所引起的心口灼热感、胃胀气或消化不良的症状，也可用来治疗或预防溃疡的发生。纠酸：纠正酸中毒2. 检查的正常指标数值 案列中的指标异常说明了什么 3. 出现四肢湿凉 全身皮肤粘膜苍白的原因 症状对比：四肢厥冷 口唇青紫 皮肤绛紫色呈花纹状4. 脉搏和心率不同的原因？房颤：听诊特点是心率绝对不规律，S1强弱不等和脉率少于心率，即脉搏短绌(此案例是脉搏多于心率。)脉搏快于心率的情况是不可能发生的。5. 输血的类型 自体输血：形式 三种形式： (1)

29、保存式自体输血：对符合条件的择期手术患者，在术前抽取患者血液，并将其放于血库在低温下保存，待手术时再输回给患者。一般于手术前30日开始采血，每隔1周采血1次，称为“蛙跳”式采血储存，以利于机体应对采血引起的失血，使血浆蛋白恢复至正常水平，主要用于预计术中出血量较大的患者；直接采血储存少量的自身血液，主要用于预计出血量和需要备血量较小的患者。 (2)术前稀释血液回输：于术前采集患者血液，并同时自静脉输入等量晶体或胶体溶液，使患者的血容量不变，降低血中的血细胞比容，使血液处于稀释状态，可以减少术中红细胞的损失。同时，人体对失血有良好的代偿作用，血液稀释后，由于血黏度降低，对血流动力学可产生有益的变

30、化，使微循环灌注增加，所采集的血液在术中或术后输给患者。 (3)回收式自身输血：回收式自身输血是指收集患者在手术中或其他情况下的出血，并通过自体输血装置，将血液抗凝和过滤后再回输给患者，多用于心血管外科。按照回收时间可分为术中回收式自身输血、术后回收式自身输血、外伤时回收式自身输血。自体失血的回输总量不超过3500 ml，大量回输自体血时，要适当补充新鲜血浆和血小板。成分输血 1概念成分输血( blood component transfusion)是指输入血液的某种成分。它是根据患者的需要，根据血液比重不同，使用血液分离技术，将新鲜血液快速分离成各种成分，根据病情需要输入有关的成分。根据患者

31、的需要输入不同的成分血，可以做到一血多用，节约血源，且针对性强，疗效好，不良反应少，便于保存和运输，是目前临床常用的输血类型。现常用的血液成分制剂有：红细胞制剂：浓缩红细胞、洗涤红细胞、少白细胞红细胞、冰冻红细胞、年轻红细胞、辐照红细胞等，主要用于治疗各科急慢性贫血，粒细胞制剂：该类制剂仅用于治疗中性粒细胞缺乏伴感染、对抗生素无效的患者。但是输注粒细胞发生反应的危险性有时大于它的治疗性，而且近年来升白药物增多，所以目前临床上粒细胞制剂的输注已很少使用。血小板制剂：主要用于治疗各类血小板减少或血小板功能障碍、有出血倾向的患者，也是该类患者的唯一疗法。血浆制剂：主要用于迅速补充各类凝血因子的缺乏，

32、以及用于血浆置换术。血浆蛋白制剂：白蛋白、血浆蛋白溶液用于血管内外白蛋白的缺乏；免疫球蛋白主要用于提高机体免疫力，预防某些病毒和细菌感染，治疗某些免疫缺陷等。冷沉淀、补充凝血因子、纤维蛋白原、纤维结合蛋白等因子，用于治疗血友病甲、低纤维蛋白血症、严重创伤、出血等。6. 了解输血治疗知情同意书 什么情况会使用同意书手术麻醉前知情告知同意书; 特殊检查治疗知情同意书; 贵重药物、 材料、 自费项目协议书; 有创操作各种穿刺知情同意书; 输血前知情同意书; 尸检意见书7. 中心静脉压的检查1适应证(1)危重、高龄病人手术。(2)长时间的大手术。(3)术中需大量或快速输血、输液病人。(4)休克及循环功能不稳定病人。(5)心血管手术。(6)心脏病人非心脏手术。2操作要点(1)穿刺插管工具：器材包括套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉套管等。市场上常供应配备完善的一次性中心静脉穿刺包。单腔套管针，一般成人用16 G，长1520 cm，穿刺针18 G，长510 cm，导引钢丝3045 cm。“J”形钢丝的优点是易通过静脉弯曲处，其粗细是以顺利通过穿刺针为合适。其他类型导管如长期留置于中心静脉内，应由特殊材料制成导管；婴幼儿中心静脉导管，末端为双腔或三腔导管；其他加长导管，适应各种途