神经内科病例讨论

1、病例摘要n患者张某某，男，67岁。n主诉：突发言语不利加重小时n现病史：患者小时前行走时突发言语不利加重，吐字不清，伴口角流涎，无明显肢体活动障碍，无头痛、头晕，无视物模糊，无意识障碍等，持续无缓解，家属急送来至我院急诊科，急诊行头颅CT排除脑出血后，收入我科。n既往史：既往长期高血压病史，长期口服依那普利降压治疗，血压控制不详；脑梗死病史2次，遗留言语不利，左侧肢体力量稍差；慢性支气管炎病史20余年，间断咳嗽、咳痰，活动后喘息。n个人史：长期抽烟史，已戒烟数年。n婚育史、家族史无特殊。病例摘要n体格检查：平车推入，一般查体无明显异常。n神经系统查体：神志清，高级智能正常，双眼球向各方向活动自

2、如，右侧鼻唇沟变浅，伸舌稍偏右，口角稍左歪，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，右侧巴氏征阳性，颈软。双侧指鼻试验及跟膝胫试验阴性。双侧痛温觉无减退。n辅助检查：头颅CT排除脑出血。病病 历历 特特 点点 老年男性，急性起病老年男性，急性起病； 既往有高血压、长期抽烟史；反复脑梗死既往有高血压、长期抽烟史；反复脑梗死病史，病史，遗留言语不利，左侧肢体力量稍差。 临床以言语不利为主要表现。临床以言语不利为主要表现。 查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧巴氏征查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧巴氏征阳性阳性。 辅助检查：头颅辅助检查：头颅CTCT排除脑出血。排除脑出血。定 位 诊 断n右侧右侧

3、中枢性面舌瘫中枢性面舌瘫 左侧皮质脑干束面神经核以上左侧皮质脑干束面神经核以上n右侧病理征阳性右侧病理征阳性 左侧锥体束受损左侧锥体束受损 综上考虑：定位于综上考虑：定位于左侧皮质脑干束面神经核以上，脑干或左侧基底左侧皮质脑干束面神经核以上，脑干或左侧基底节区节区可能性大。可能性大。定 性 诊 断急性缺血性脑血管病急性缺血性脑血管病依据：依据：1 1、老年男性，急性起病；、老年男性，急性起病； 2 2、既往有高血压、长期抽烟、脑梗塞病、既往有高血压、长期抽烟、脑梗塞病史；史； 3 3、查体：、查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧巴氏右侧中枢性面舌瘫，右侧巴氏征阳性征阳性。； 4 4、头颅、头颅CTCT

4、排除脑出血。排除脑出血。n病理分型：小血管闭塞型？治疗方面治疗方面1 1. .开通血管治疗：开通血管治疗：静脉溶栓：患者发病小时入院，在静脉静脉溶栓：患者发病小时入院，在静脉溶栓时间窗内，入院后溶栓时间窗内，入院后NIHSSNIHSS评分：评分：2 2分。分。患者发病患者发病3h3h内，无静脉溶栓禁忌症，经内，无静脉溶栓禁忌症，经患者家属同意后，予静脉溶栓治疗。患者家属同意后，予静脉溶栓治疗。抗栓治疗：静脉溶栓抗栓治疗：静脉溶栓24h24h后复查头颅后复查头颅ct,ct,排排除脑出血，给予除脑出血，给予200mg200mg阿司匹林抗血小板阿司匹林抗血小板聚集治疗。聚集治疗。治疗方面治疗方面抗凝

5、：大多数急性缺血性脑卒中患者不推荐。（一级推抗凝：大多数急性缺血性脑卒中患者不推荐。（一级推荐，荐，A A级证据，来自级证据，来自20142014急性缺血性脑血管病治疗指南）急性缺血性脑血管病治疗指南）扩容：非低血压及低灌注所致分水岭梗死，不推荐扩容扩容：非低血压及低灌注所致分水岭梗死，不推荐扩容二级推荐，二级推荐，B B级证据，来自级证据，来自20142014急性缺血性脑血管病治急性缺血性脑血管病治疗指南）疗指南）扩血管：不推荐（来源同上）扩血管：不推荐（来源同上）改善循环、神经保护药物：丁苯酞软、胞二磷胆碱、依改善循环、神经保护药物：丁苯酞软、胞二磷胆碱、依达拉奉等。达拉奉等。合并疾病处理合并疾病处理n血压：入院血压在血压：入院血压在150/100mmHg150/100mmHg左右，未处左右，未处理。理。n血糖：在内，未处理。血糖：在内，未处理。n血脂：低密度脂蛋白血脂：低密度脂蛋白mol/Lmol/L，予立普妥，予立普妥20mg20mg强化降脂。强化降脂。并发症治疗n脑水肿、颅内高压：无相关表现，未处理。n感染：无相关表现，未处理。n电解质紊乱：无异常，未处理。