抗菌药物合理运用 讲稿

1、抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用 讲稿讲稿2湖南省中医药研究院附属医院春暖花开春暖花开3湖南省中医药研究院附属医院4湖南省中医药研究院附属医院19281928年弗莱明发现青霉素，年弗莱明发现青霉素，19411941年上市，标志着人类进入年上市，标志着人类进入抗生素时代抗生素时代5湖南省中医药研究院附属医院抗菌药物抗菌药物 的发展之路的发展之路6湖南省中医药研究院附属医院7湖南省中医药研究院附属医院8湖南省中医药研究院附属医院9湖南省中医药研究院附属医院10湖南省中医药研究院附属医院11湖南省中医药研究院附属医院12湖南省中医药研究院附属医院13湖南省中医药研究院附属医院14湖南省中医药研究院附

2、属医院耐药性耐药性Result 滥用滥用二重感染二重感染过敏反应过敏反应感染未有效控制感染未有效控制,反而加重反而加重我国每年有我国每年有8万人万人直接或间接死于抗生素滥用。直接或间接死于抗生素滥用。15湖南省中医药研究院附属医院16湖南省中医药研究院附属医院17湖南省中医药研究院附属医院2012年及以后：可能重新开始无抗生素时代18湖南省中医药研究院附属医院Nordmann P, Naas T, Poirel L.Emerg Infect Dis. 2011. 17(10): 1791-8 19湖南省中医药研究院附属医院Kumarasamy KK, et al. Lancet Infect

3、Dis 2010;10:597-602 20湖南省中医药研究院附属医院21湖南省中医药研究院附属医院铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率（耐药率和敏感率（%）22湖南省中医药研究院附属医院23湖南省中医药研究院附属医院24湖南省中医药研究院附属医院25湖南省中医药研究院附属医院26湖南省中医药研究院附属医院27湖南省中医药研究院附属医院28湖南省中医药研究院附属医院29湖南省中医药研究院附属医院30湖南省中医药研究院附属医院31湖南省中医药研究院附属医院32湖南省中医药研究院附属医院33湖南省中医药研究院附属医院药动学药动学/ /药

4、效学（药效学（PK/PDPK/PD）理论）理论药物代谢动力学药物代谢动力学（Pharmacokinetic，PK）简称药动学药动学 药 物 效 应 动 力 学药 物 效 应 动 力 学 （ P h a r m a c o d y n a m i c , P D ） 简 称 药 效 学 。 PK/PD理论是药理学与临床药理学中两个重要组成部分是药理学与临床药理学中两个重要组成部分。PK/PD结合模型是抗生素新药开发与临床药理学制订最佳治疗方案备受关注的热点研究领结合模型是抗生素新药开发与临床药理学制订最佳治疗方案备受关注的热点研究领域之一域之一。主要参数：MIC（最小抑菌浓度）、MBC（最小杀菌

5、浓度）、PAE（抗生素后效应）、MPC（等34湖南省中医药研究院附属医院35湖南省中医药研究院附属医院36湖南省中医药研究院附属医院37湖南省中医药研究院附属医院38湖南省中医药研究院附属医院39湖南省中医药研究院附属医院40湖南省中医药研究院附属医院41湖南省中医药研究院附属医院42湖南省中医药研究院附属医院43湖南省中医药研究院附属医院44湖南省中医药研究院附属医院45湖南省中医药研究院附属医院46湖南省中医药研究院附属医院47湖南省中医药研究院附属医院48湖南省中医药研究院附属医院49湖南省中医药研究院附属医院50湖南省中医药研究院附属医院51湖南省中医药研究院附属医院52湖南省中医药研

6、究院附属医院临床标本的正确采集临床标本的正确采集 （1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰 （2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前（3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml （4）即采即送；如果不能，血培养标本放于室温，痰、 其他体液标本放于4冰箱。 (5）应急方法：涂片G（Gram）染色染色兰色（+） 红色G-抗酸染色红色检出结核杆菌及分支杆菌。 如怀疑隐球菌感染应行墨汁染色 53湖南省中医药研究院附属医院54湖南省中医药研究院附属医院体外药物敏感试验体外药物敏感试验 解释性分类报告解释性分类报告S S：表示用所试药物进行治疗，有效的可能性很大：表示用所试药物进行治疗，有效的可能性很

7、大R R：表示用所试药物进行治疗，失败的可能性很大：表示用所试药物进行治疗，失败的可能性很大I I：表示需要用高于正常剂量药物才会有效，或药物在生理浓集部位才具临床效力：表示需要用高于正常剂量药物才会有效，或药物在生理浓集部位才具临床效力55湖南省中医药研究院附属医院56湖南省中医药研究院附属医院第一节第一节 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素结构中具有结构中具有内酰胺环的一大类抗生素内酰胺环的一大类抗生素青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类非典型非典型内酰胺类内酰胺类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺类抗生素的复方制剂内酰胺类抗生素的复方制剂窄谱青霉素窄谱青霉素耐酶青霉素耐酶青霉素广谱青霉素广谱

8、青霉素抗铜绿甲单胞菌广谱青霉素抗铜绿甲单胞菌广谱青霉素革兰阴性菌青霉素革兰阴性菌青霉素57湖南省中医药研究院附属医院58湖南省中医药研究院附属医院 青霉素类青霉素类抗菌机制抗菌机制（1 1）与细菌胞浆膜上青霉素结合蛋白（）与细菌胞浆膜上青霉素结合蛋白（PBPSPBPS）结合，抑制）结合，抑制 其活性其活性（一）粘肽合成（一）粘肽合成细胞壁缺损细胞壁缺损 菌体膨胀裂解。菌体膨胀裂解。（2 2）激活细菌的自溶酶）激活细菌的自溶酶细菌死亡细菌死亡优点优点 杀菌活性强、抗菌范围广、毒性低、适应症广及临床疗效好等杀菌活性强、抗菌范围广、毒性低、适应症广及临床疗效好等 59湖南省中医药研究院附属医院一、窄

9、谱青霉素一、窄谱青霉素青霉素青霉素G G（苄青霉素或苄基青霉素）（苄青霉素或苄基青霉素） 青霉菌培养液中提取，溶于水后极不稳定青霉菌培养液中提取，溶于水后极不稳定优点：作用强、快、疗效高、毒性低。是一个强大的杀菌剂。优点：作用强、快、疗效高、毒性低。是一个强大的杀菌剂。缺点：不耐酸、不耐酶，耐药现象极为普遍，抗菌谱窄；可引起过敏反应甚至过敏性休克。缺点：不耐酸、不耐酶，耐药现象极为普遍，抗菌谱窄；可引起过敏反应甚至过敏性休克。 体内过程体内过程 1 1、口服无效，被胃酸分解破坏，常肌内注射。、口服无效，被胃酸分解破坏，常肌内注射。2 2、主要分布在细胞外液，脑脊液中浓度低，但炎症时可进入。、主

10、要分布在细胞外液，脑脊液中浓度低，但炎症时可进入。3 3、以原型从肾脏排泄。、以原型从肾脏排泄。60湖南省中医药研究院附属医院 抗菌作用抗菌作用 细菌繁殖期，低浓度抑菌，高浓度杀菌细菌繁殖期，低浓度抑菌，高浓度杀菌1 1、抗菌谱：较窄，、抗菌谱：较窄，G G+ +、G G- -球菌，螺旋体，放线菌。球菌，螺旋体，放线菌。G G+ +球菌：如链球菌、肺炎球菌、不耐药的金葡菌球菌：如链球菌、肺炎球菌、不耐药的金葡菌G G+ +杆菌：如炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌杆菌：如炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌G G- -球菌：如脑膜炎球菌球菌：如脑膜炎球菌 、淋球菌、淋球菌螺旋体：如钩端螺旋体、梅毒螺旋体

11、：如钩端螺旋体、梅毒 对大多数对大多数G G- -杆菌作用弱，对肠球菌不敏感，对真菌、病毒、原虫等无效，金葡菌、淋球菌、肺杆菌作用弱，对肠球菌不敏感，对真菌、病毒、原虫等无效，金葡菌、淋球菌、肺炎球菌等极易耐药。炎球菌等极易耐药。61湖南省中医药研究院附属医院 不良反应不良反应 （1 1）过敏反应（变态反应）过敏反应（变态反应 ）（最为常见）（最为常见） 一般过敏反应：药热、药疹、血清病型反应等一般过敏反应：药热、药疹、血清病型反应等 过敏性休克（最严重）：其表现为立即出现低血压，支气管痉挛性哮喘、腹痛、恶心、过敏性休克（最严重）：其表现为立即出现低血压，支气管痉挛性哮喘、腹痛、恶心、呕吐及紫

12、癜样皮疹等，抢救不及时可迅速死亡。呕吐及紫癜样皮疹等，抢救不及时可迅速死亡。 过敏性休克发生与剂量、给药途径无关。过敏性休克发生与剂量、给药途径无关。 过敏原过敏原: : 青霉噻唑酸、青霉烯酸青霉噻唑酸、青霉烯酸62湖南省中医药研究院附属医院广谱青霉素广谱青霉素氨苄西林（氨苄西林（Ampicillin) Ampicillin) 、阿莫西林、匹氨西林等、阿莫西林、匹氨西林等 特点：特点： 耐酸耐酸可口服，可口服， 不耐酶不耐酶对耐药金葡菌感染无效；对耐药金葡菌感染无效； 疗效与青霉素疗效与青霉素G G相当相当 广谱：对广谱：对G G- -杆菌有效杆菌有效可用于敏感菌所致可用于敏感菌所致 的呼吸道

13、感染、尿路感染、胃肠道的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道 感染、伤寒等。感染、伤寒等。63湖南省中医药研究院附属医院抗绿脓杆菌青霉素类抗绿脓杆菌青霉素类 羧苄西林（羧苄西林（CarbenicillinCarbenicillin）、）、（piperscilinpiperscilin）、美洛西林（）、美洛西林（MezloMezlocillincillin）替卡西林（）替卡西林（ticarcillinticarcillin）、呋苄西林（）、呋苄西林（sulbenicillinsulbenicillin）、阿洛西林（）、阿洛西林（azlocillinazlocillin）等。）等。 特点：特点： 不耐酸不

14、耐酶不耐酸不耐酶口服无效，对耐药金葡菌无效；口服无效，对耐药金葡菌无效； 对大多数对大多数G G- -杆菌有效杆菌有效可用于可用于G G- -杆菌所致的呼吸杆菌所致的呼吸 道、胆道及泌尿道感染；道、胆道及泌尿道感染； 对绿脓杆菌作用强对绿脓杆菌作用强可用于绿脓杆菌所致可用于绿脓杆菌所致 的感染如烧伤、创面感染的感染如烧伤、创面感染 64湖南省中医药研究院附属医院抗抗G G- -杆菌青霉素杆菌青霉素美西林、匹美西林、替莫西林等美西林、匹美西林、替莫西林等 为抑菌药为抑菌药 主要用于主要用于G-性菌感染的治疗（如尿路感染）性菌感染的治疗（如尿路感染） 与其他药合用以提高疗效与其他药合用以提高疗效6

15、5湖南省中医药研究院附属医院 头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素 是一类半合成抗生素，以是一类半合成抗生素，以7 7氨基头孢烷酸为母核。氨基头孢烷酸为母核。 特点特点 广谱、杀菌力强、耐酶、过敏少广谱、杀菌力强、耐酶、过敏少 机制机制 与青霉素与青霉素G G相似，含相似，含-内酰胺环活性基因，与内酰胺环活性基因，与 PBPsPBPs结合，影响细菌细胞壁的合成。结合，影响细菌细胞壁的合成。 体内过程体内过程 1 1、大多数注射给药，少数可口服、大多数注射给药，少数可口服 2 2、分布：良好，能透入各种组织、分布：良好，能透入各种组织 3 3、排泄：肾排泄，多数药、排泄：肾排泄，多数药t t1/21

16、/2短短(0.5-2.0 h)(0.5-2.0 h) 头孢曲松头孢曲松t t1/21/2最长，为最长，为8h8h66湖南省中医药研究院附属医院 抗菌作用抗菌作用 对对G G+ +菌的作用：第一代第二代第三代菌的作用：第一代第二代第三代 肾毒性：第一代第二代第三代肾毒性：第一代第二代第三代 对对G G菌的作用：第三代第二代第一代菌的作用：第三代第二代第一代 对对-内酰胺酶的稳定性：第三代第二代第一代内酰胺酶的稳定性：第三代第二代第一代 第四代头孢菌素对第四代头孢菌素对G+G+菌、菌、 G-G-菌均有高效，对菌均有高效，对-内酰胺酶高度稳定，对大多数厌氧菌有内酰胺酶高度稳定，对大多数厌氧菌有抗菌活

17、性，对超广谱抗菌活性，对超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)(ESBLs)稳定稳定67湖南省中医药研究院附属医院头孢菌素的分代及其抗菌活性比较68湖南省中医药研究院附属医院69湖南省中医药研究院附属医院70湖南省中医药研究院附属医院71湖南省中医药研究院附属医院72湖南省中医药研究院附属医院73湖南省中医药研究院附属医院74湖南省中医药研究院附属医院75湖南省中医药研究院附属医院76湖南省中医药研究院附属医院77湖南省中医药研究院附属医院78湖南省中医药研究院附属医院79湖南省中医药研究院附属医院80湖南省中医药研究院附属医院81湖南省中医药研究院附属医院82湖南省中医药研究院附属医院83湖

18、南省中医药研究院附属医院84湖南省中医药研究院附属医院85湖南省中医药研究院附属医院86湖南省中医药研究院附属医院87湖南省中医药研究院附属医院88湖南省中医药研究院附属医院89湖南省中医药研究院附属医院90湖南省中医药研究院附属医院91湖南省中医药研究院附属医院最新分类最新分类第一代第一代 萘啶酸、萘啶酸、 吡哌酸吡哌酸 对对G-杆菌作用强，仅适用于尿路、肠道感染杆菌作用强，仅适用于尿路、肠道感染 第二代第二代 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 对对G-杆菌作用强，杆菌作用强，体内较稳定，毒性降低，体内较稳定，毒性降低， 可用于各系统感染可用于各系统感染 第三代第三代

19、 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、 司帕沙星、帕珠沙星、格帕沙星司帕沙星、帕珠沙星、格帕沙星 在第二代基础上增加了对在第二代基础上增加了对G+球菌、衣原体、支原体、军团菌球菌、衣原体、支原体、军团菌 和结核杆菌的作用，安全性高，半衰期长和结核杆菌的作用，安全性高，半衰期长第四代第四代 加替沙星加替沙星 、克林沙星、克林沙星 、 在第三代基础上增加了对抗在第三代基础上增加了对抗G+球菌的活性，增加了对厌氧菌球菌的活性，增加了对厌氧菌 的抗菌活性的抗菌活性92湖南省中医药研究院附属医院93湖南省中医药研究院附属医院94湖南省中医药研究院附属医

20、院95湖南省中医药研究院附属医院96湖南省中医药研究院附属医院97湖南省中医药研究院附属医院98湖南省中医药研究院附属医院99湖南省中医药研究院附属医院链霉素 是第一个氨基糖苷类抗生素，也是第一个用于治疗结核病的药物。链霉素口服吸收极少，肌内注射吸收快。容易渗入胸腔、腹腔、结核性脓腔和干酪化脓腔，并达有效浓度。 对铜绿假单孢菌和其他G-杆菌的抗菌活性最低，对土拉菌病和鼠疫有特效，常为首选，特别是与四环素联合用药已成为目前治疗鼠疫的最有效手段。也用于治疗多重耐药的结核病。与青霉素合用可治疗溶血性链球菌、草绿色链球菌及肠球菌等引起的心内膜炎。100湖南省中医药研究院附属医院阿米卡星阿米卡星(ami

21、kacin，丁胺卡那霉素) 是卡那霉素的半合成衍生物。肌内注射，主要分布于细胞外液，不易透过血脑屏障。是抗菌谱最广的氨基糖苷类抗生素。其突出优点是对肠道G-杆菌和铜绿假单孢菌所产生的多种氨基糖苷类灭活酶稳定，故对耐药菌感染仍能有效控制，常作为首选药。本品的另一个优点是与-内酰胺类联合可获协同作用。101湖南省中医药研究院附属医院102湖南省中医药研究院附属医院强效利尿剂：如呋噻米、布美他尼、依他尼酸等。（用强效利尿剂就不要用氨基糖苷类抗生素，反之，用氨基糖苷抗生素，就不要用强效利尿剂。特殊情也只能短暂使用。)主要经肾脏排泄的头孢菌素（主要是第一代头孢菌素如头孢噻啶、头孢拉定等）。红霉素（及其酯

22、化物）、林可霉素类、糖肽类抗生素（如万古霉素、替拉宁）、两性霉素B、多粘菌素B。抗肿瘤药（化疗）如顺铂、环磷酰胺等。镇静催眠药碱性药103湖南省中医药研究院附属医院第一代大环内酯类：红霉素第一代大环内酯类：红霉素 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素 麦迪霉素麦迪霉素 吉他霉素吉他霉素 交沙霉素交沙霉素第二代大环内酯类：克拉霉素第二代大环内酯类：克拉霉素 罗红霉素罗红霉素 阿奇霉素阿奇霉素 地红霉素地红霉素 罗他霉素罗他霉素大环内酯类是一类具有大环内酯类是一类具有1414、1515、1616元大环内酯基本化学结构的抗生素元大环内酯基本化学结构的抗生素104湖南省中医药研究院附属医院抗菌作用及机制抗菌作用及

23、机制 抗菌谱（相对较窄）：对大多数抗菌谱（相对较窄）：对大多数G G+ +菌、菌、G G- -球菌及少数球菌及少数G G- -杆菌有强大抗菌活性，对支原体、杆菌有强大抗菌活性，对支原体、衣原体、弓形虫等有作用，对耐药金葡菌有效。衣原体、弓形虫等有作用，对耐药金葡菌有效。 多抑菌，高浓度时杀菌多抑菌，高浓度时杀菌105湖南省中医药研究院附属医院106湖南省中医药研究院附属医院第一代大环内酯类抗生素第一代大环内酯类抗生素 以红霉素为代表以红霉素为代表 抗菌谱：与青霉素相似而略广抗菌谱：与青霉素相似而略广 G G+ +球菌：金葡菌、链球菌、肺炎球菌等球菌：金葡菌、链球菌、肺炎球菌等 G G+ +杆菌

24、：白喉杆菌、破伤风杆菌等杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌等 G G- -球菌：脑膜炎球菌、淋球菌等球菌：脑膜炎球菌、淋球菌等 螺旋体螺旋体 放线菌放线菌 某些某些G G- -杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等 军团菌军团菌 支原体、衣原体、立克次体支原体、衣原体、立克次体 厌氧菌厌氧菌 107湖南省中医药研究院附属医院第二代大环内酯类抗生素第二代大环内酯类抗生素 特点特点 与第一代大环内酯类抗生素相比与第一代大环内酯类抗生素相比1.1.对胃酸稳定，生物利用度提高；对胃酸稳定，生物利用度提高； 2.2.血药浓度及组织浓度高；血药浓度及组织浓度高； 3.3.半衰期延长；半衰期延长；

25、 4.4.抗菌谱更广，抗菌活性增强；抗菌谱更广，抗菌活性增强； 5.5.有良好的抗生素后效应和免疫调节功能；有良好的抗生素后效应和免疫调节功能； 6.6.主要用于呼吸道、泌尿道和软组织感染；主要用于呼吸道、泌尿道和软组织感染； 7.7.不良反应较少，但克拉霉素和阿奇霉素极少数情况下可发生神经系统不良反应不良反应较少，但克拉霉素和阿奇霉素极少数情况下可发生神经系统不良反应, , 包括幻觉、烦躁、包括幻觉、烦躁、焦虑、头晕、失眠、噩梦或意识模糊。停药后症状逐渐减轻至消失。焦虑、头晕、失眠、噩梦或意识模糊。停药后症状逐渐减轻至消失。108湖南省中医药研究院附属医院林可霉素类抗生素林可霉素类抗生素 林

26、可霉素林可霉素( (洁霉素洁霉素) )、克林霉素、克林霉素( (氯洁霉素氯洁霉素) )（常用）（常用） 1. 1.抗菌谱：较窄抗菌谱：较窄 作用强：作用强：G G+ +球菌、厌氧菌球菌、厌氧菌 敏感：敏感：G G+ +杆菌、杆菌、 无效：无效：G G- -杆菌、肠球菌、肺炎支原体杆菌、肠球菌、肺炎支原体 2.2.抗菌机理：抗菌机理： （与红霉素相同）（与红霉素相同） 不可逆与核糖体不可逆与核糖体50S50S亚基结合，阻止蛋白的合成亚基结合，阻止蛋白的合成 注意：林可霉素注意：林可霉素 + + 红霉素红霉素 相互竞争相互竞争 3.3.主要用于厌氧菌、主要用于厌氧菌、G G+ +球菌引起的口腔、腹

27、腔感染、球菌引起的口腔、腹腔感染、 呼吸道、胆道、骨及软组织感染，金葡菌引起的呼吸道、胆道、骨及软组织感染，金葡菌引起的 骨髓炎骨髓炎首选首选 4.4.由于克林霉素是林可的衍生物，抗菌完全相同，但作用比林可强由于克林霉素是林可的衍生物，抗菌完全相同，但作用比林可强4-84-8倍，为临床所常用。倍，为临床所常用。 5. 5.主要不良反应有胃肠道反应、过敏反应、剥脱性皮炎等主要不良反应有胃肠道反应、过敏反应、剥脱性皮炎等109湖南省中医药研究院附属医院110湖南省中医药研究院附属医院磷霉素用法用量磷霉素用法用量成人：磷霉素钠：4-12g/日，严重感染可增至16g/日，分2-3次滴注磷霉素氨丁三醇(

28、口服剂型）：3g/次，每日一次口服儿童：磷霉素钠：0.1-0.3g/kg/日，分2-3次滴注。磷霉素钙：50-100mg/kg/日，分3-4次服用111湖南省中医药研究院附属医院磷霉素类药物特点 广谱抗菌药物 对MRSA、VRE、产ESBL肠杆菌、铜绿假单胞菌有良好抗菌活性 磷霉素氨丁三醇口服可用于尿路感染治疗 磷霉素钠与其他抗菌药物联合应用可治疗严重感染112湖南省中医药研究院附属医院磷霉素不良反应主要为轻度胃肠道反应，如恶心、胃纳减退、中上腹不适、稀便或轻度腹泻等。一般不影响继续用药，偶可发生皮疹、嗜酸粒细胞增多、丙氨酸氨基转移酶升高等，未见肾、血液系统等的毒性反应。113湖南省中医药研究院附属医院114湖南省中医药研究院附属医院115湖南省中医药研究院附属医院116湖南省中医药研究院附属医院117湖南省中