医疗机构药品配置服务相关问题的探讨

1、1医疗机构药品配置服务相关医疗机构药品配置服务相关问题的探讨问题的探讨第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院孟德胜孟德胜2 医疗机构药事管理工作的基本任务是贯彻医疗机构药事管理工作的基本任务是贯彻国家药品管理的方针、政策和法规，以病人为国家药品管理的方针、政策和法规，以病人为中心，以临床药学与药物治疗学为基础，筹措、中心，以临床药学与药物治疗学为基础，筹措、供应、调剂药品，科学配制制剂和使用药品，供应、调剂药品，科学配制制剂和使用药品，做好药学服务和药品监督管理工作。做好药学服务和药品监督管理工作。 军队医疗机构药事管理规定第四条3药事管理工作的转型药事管理工作的转型袁永林袁永林4药学服务模

2、式的几次转变药学服务模式的几次转变 上一世纪上一世纪8080年代卫生部门首先在全国推广了年代卫生部门首先在全国推广了中心摆药制，即医疗机构对住院患者施行临床用中心摆药制，即医疗机构对住院患者施行临床用药单剂量调配，执行这一功能的部门称为摆药中药单剂量调配，执行这一功能的部门称为摆药中心（心（Drug Dispense Center，DDC），目前国），目前国内县级以上医院普遍采用了中心摆药制。内县级以上医院普遍采用了中心摆药制。 5中心摆药制产生的根源中心摆药制产生的根源： 药品积压药品积压 药品浪费药品浪费 药品质量难于保证药品质量难于保证 药品资源不合理占有药品资源不合理占有6中心摆药制存

3、在的弊端：中心摆药制存在的弊端：药品二次污染药品二次污染 剥片、摆药、核对、发放、药杯剥片、摆药、核对、发放、药杯药品损耗加大药品损耗加大 遗失、潮解、破损、失效遗失、潮解、破损、失效药剂科管理难度加大药剂科管理难度加大 保存药品、暂借药品、核对药品保存药品、暂借药品、核对药品不能解决注射剂的管理问题不能解决注射剂的管理问题7中心摆药弊端解决途径中心摆药弊端解决途径在相对净化条件下完成口服药品的单剂在相对净化条件下完成口服药品的单剂量调配量调配在净化条件下实现注射药品配制和单剂在净化条件下实现注射药品配制和单剂量调配量调配PIVAs8 通过HIS系统传送医嘱信息，将一次药量的药片或胶囊自动包入

4、同一个药袋内的设备全自动片剂全自动片剂分包机分包机。v提高调剂效率和效期药品的管理，减少药品浪费。v完善药房的药品管理，提高投药准确率，消除人为的误投 9 静脉药物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services PIVAs） 在洁净环境下完成住院患者单剂量用药的配制和配送。目前全国已建立的PIVAs已超过200家，但主要集中在北京、上海、天津、广东等少数经济发达地区，西南地区仅尝试性地建立了数家小型PIVAs10静脉输液方式的发展Changes of IV System 全封闭系统（90年代）半开放系统 （80年代）全开放系统（70年代前） 第一代输液

5、系统 第二代输液系统 第三代输液系统广口瓶玻璃瓶 进气管路软袋11PIVAs建设的支撑条件第三代输液系统软袋HIS系统传送医嘱信息足够的场地（200平方米）足够的人员（10人）物流传输系统临时医嘱12PIVAs存在的难点问题n配送及时性问题配送及时性问题n差错事故防范问题差错事故防范问题n审方与合理用药问题审方与合理用药问题n临床交接与相互配合问题临床交接与相互配合问题13关于PIVAs的争议问题n大型化与小型化问题大型化与小型化问题 建立全面集中配制的大型配置中心，还是分病区建立多个小型药品配建立全面集中配制的大型配置中心，还是分病区建立多个小型药品配置中心有不同意见。持小型化意见者认为小型

6、化利于管理，配送及时、置中心有不同意见。持小型化意见者认为小型化利于管理，配送及时、配制过程更专业化。持大型化意见者认为大型化利于促进合理用药，配制过程更专业化。持大型化意见者认为大型化利于促进合理用药，节约建设成本和运行成本节约建设成本和运行成本。 n收费与不收费的问题收费与不收费的问题 持不收费意见者认为，医疗机构有义务保障患者安全，不能因改变工持不收费意见者认为，医疗机构有义务保障患者安全，不能因改变工作模式而加重患者负担。持收费意见者认为中心运行成本较高，不收作模式而加重患者负担。持收费意见者认为中心运行成本较高，不收费难有生命力；同时患者享受到了更优质的服务，承担用药风险减小，费难有

7、生命力；同时患者享受到了更优质的服务，承担用药风险减小，理应为此买单理应为此买单 14 我院将口服和注射用药统一规划建设了 临床药物配置中心临床药物配置中心（Clinical Parmacy Service Center，CPSC） 通过审方系统对临床医嘱用药合理性进行整体审查，在洁净条件下完成口服药品单剂量摆药和静脉用药的集中配置。 1516临床药物配置中心相关问题临床药物配置中心相关问题 一般医院一般医院PIVAs审方人员归配置中心管审方人员归配置中心管理，审方人员日常工作，仅可满足资料积累，理，审方人员日常工作，仅可满足资料积累，无法进行总结提高；我们采取临床药学室工无法进行总结提高；我

8、们采取临床药学室工作人员轮流审方方式，定期（一月）总结并作人员轮流审方方式，定期（一月）总结并转化为临床用药指导意见书，可全面促进医转化为临床用药指导意见书，可全面促进医院合理用药。院合理用药。 17 一般审方范围仅限于对静脉用药单组药一般审方范围仅限于对静脉用药单组药品合理性的审查。我们提出了全面审方的品合理性的审查。我们提出了全面审方的概念，即审方人员不但对单组输液进行审概念，即审方人员不但对单组输液进行审核，也要对医嘱整体合理性进行审核，主核，也要对医嘱整体合理性进行审核，主要审核各组静脉用药间有无冲突、口服药要审核各组静脉用药间有无冲突、口服药与注射药搭配是否合理、当日用药与即往与注射

9、药搭配是否合理、当日用药与即往药历有无矛盾等。药历有无矛盾等。18审方需要相对安静独审方需要相对安静独立的环境，我们采取了立的环境，我们采取了后台审方的方式进行；后台审方的方式进行；配置中心的仅设置打单配置中心的仅设置打单室。室。审方方式为系统过滤审方方式为系统过滤（PASSPASS系统）与人工审系统）与人工审方相结合。方相结合。19 配置中心工作质量评估体系的建配置中心工作质量评估体系的建立尚统一标准；部分立尚统一标准；部分PIVAsPIVAs建立了中建立了中心内部的质量管理组织，我们认为这心内部的质量管理组织，我们认为这很可能流于形式，难于发挥其应有的很可能流于形式，难于发挥其应有的作用。

10、作用。20大坪医院临床药物配置中心质量管理组织机构图组长组长医教部主任医教部主任副组长副组长药学部主任药学部主任副组长副组长护理部主任护理部主任配置中心负责人配置中心负责人药品检验室负责人药品检验室负责人临床药学室负责人临床药学室负责人各科室护士长各科室护士长差错、及时性、输液反应、环境监测、成品抽查差错、及时性、输液反应、环境监测、成品抽查21 配置中心净化级别应分区设置，配置中心净化级别应分区设置，设置级别较低达不到防止药品污染设置级别较低达不到防止药品污染的目的；但盲目追求高净化级别则的目的；但盲目追求高净化级别则会影响工作效率并造成资源浪费。会影响工作效率并造成资源浪费。 22无菌药品

11、生产环境的空气洁净度级别要求：无菌药品生产环境的空气洁净度级别要求： （1 1）最终灭菌药品：）最终灭菌药品：100100级或级或10,00010,000级监督下的局部级监督下的局部100100级：大容量注射剂（级：大容量注射剂（5050毫升毫升) )的灌封的灌封;10,000;10,000级级: :注射剂的稀配、滤过；小容量注射剂的灌封；注射剂的稀配、滤过；小容量注射剂的灌封； （2 2）非最终灭菌药品：）非最终灭菌药品：100100级或级或10,00010,000级背景下局部级背景下局部100100级：灌装前不需除菌滤过的药液配剂；注射剂的灌级：灌装前不需除菌滤过的药液配剂；注射剂的灌封、

12、分装和压塞封、分装和压塞. .非无菌药品生产环境的空气洁净度级别要求：非无菌药品生产环境的空气洁净度级别要求： (2)300,000(2)300,000级：最终灭菌口服液体药品的暴露工序；级：最终灭菌口服液体药品的暴露工序；口服固体药品的暴露工序；表皮外用药品暴露工序；口服固体药品的暴露工序；表皮外用药品暴露工序；直肠用药的暴露工序。直肠用药的暴露工序。 药品生产质量管理规范药品生产质量管理规范19981998版版23药库药库审方审方更衣更衣注射注射排药区排药区配配制制区区 特殊特殊普通普通核核对对区区外外包包区区物流物流人流人流外送外送非洁净区30万级万级区万级区百级区百级区口服口服摆药区摆

13、药区大坪医院临床药物配置中心净化设置示意图2425二次排药与电二次排药与电子扫描系统的子扫描系统的结合，保证药结合，保证药品调配准确无品调配准确无误误26成品外送始终是制约配置中心发展的瓶颈。物流传输系统配制长期医嘱的必要补充，是配制临时医嘱的必备条件27医护人员应该及时得到医嘱信息的反馈，但由于种种原因不能及时传递信息。我们的措施： 建立问题医嘱短信平台，专人负责将当日审查出的问题以短信方式发送至经管医生和护士长。28 1、合理的医嘱被正确执行才能实现其价值合理的医嘱被正确执行才能实现其价值 2、药品分批次配送改变临床用药习惯药品分批次配送改变临床用药习惯 第一批第一批 8:008:30 第

14、二批第二批 9:0010:30 第三批第三批 14:0015:00 第四批第四批 17:0018:00 第五批第五批 22:0023:30(未开展未开展)29 抗感染药物批次决策抗感染药物批次决策 每日1次第二批 每日2次第一、四批（打包）（打包） 每日3次第一、三、五批（打包）（打包） 每日4次第一、三、四（打包）、（打包）、五批（打包）（打包）30分批次送药的作用分批次送药的作用 1 1、控制药品输注速度，减少不良反、控制药品输注速度，减少不良反应，延长作用时间。应，延长作用时间。 2 2、控制药品给药间隔，避免药品浪、控制药品给药间隔，避免药品浪费、增强药品疗效。费、增强药品疗效。31批

15、次决策的终极目标批次决策的终极目标 根据时辰药理学实现药品根据时辰药理学实现药品临床使用分批次的自动化临床使用分批次的自动化32第十三条第十三条 尊重其他医疗专业人员尊重其他医疗专业人员, ,不不公开评论用药医嘱公开评论用药医嘱( (处方处方) )的合理性的合理性. . 此点作为法规性文件出台不恰当此点作为法规性文件出台不恰当, ,不利于不利于促进合理用药工作促进合理用药工作. .33第十七条第十七条 ( (五五) )静脉药物调配中心内静脉药物调配中心内不设地不设地漏漏配制间不宜设地漏但洁具清洗间需要地漏配制间不宜设地漏但洁具清洗间需要地漏. .34第二十九条第二十九条 二级药品库储存量不超二级药品库储存量不超过一周量过一周量. .第四十一条第四十一条 输液标签应根据医师用输液标签应根据医师用药医嘱生成一式二联药医嘱生成一式二联第四十四条第四十四条 副联标签保存副联标签保