食管癌病人的护理(4)教学文稿

1、食管癌病人的护理(4)病因病因 和和诱因诱因临床表现临床表现 在吞咽粗硬食物时有在吞咽粗硬食物时有不适感。食物通过缓不适感。食物通过缓慢，并有停滞感或异慢，并有停滞感或异物感物感典型症状典型症状 进行性吞咽困难进行性吞咽困难声音嘶哑、呕血、声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染呛咳及肺部感染辅助检查辅助检查治疗原则治疗原则患者的基本情况： 姓名：姓名：唐承极 出生地：出生地：湖南省衡南县 性别：性别：男 民民 族：族：汉 年龄：年龄：53岁 职职 业：业： 农民 婚姻：婚姻：已婚 住住 址：址：衡南县近 尾洲镇泥潭村 入院时间：入院时间：2012年05月10日10时

2、11分 主诉：主诉：吞咽困难5月余 现病史：现病史：患者自诉约5月前进食药丸时出现哽噎、吞咽困难，后尤以进食粗糙、干燥食物及进食速度增快时症状明显，伴反酸、呃逆，无胸闷、气促，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀等不适；半月前患者自觉喉部不适，进食有哽噎感，左胸及胸骨后疼痛放射痛 。 既往史既往史：20余年前有“胃出血”病史，已治愈，否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”等病史；否认“肝炎”、“结核”等传染病病史；无外伤手术史及输血史；无药物过敏史，预防接种史不详。 家族史家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询 体格检查： T37.2， P89次/分， R22次/分， Bp123

3、/80mmHg 专科情况：双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁静脉无曲张，未触及明显包块，无压痛。双肺呼吸运动对称，无三凹征，双侧触觉语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，心率89次/分，律齐，心音可，未闻及杂音及其他异常心音，无心包摩擦音。 诊疗经过： 入院后完善相关检查，血常规、凝血功能基本正常，肝肾功能、电解质、血糖未见明显异常；抗-HIV、梅毒、乙丙肝均为阴性；尿常规正常。腹部肝胆、脾、胰、腺、肾彩超示：胆囊息肉；胸部CT平扫：右肺上叶病变，考虑继发性肺结核（以纤维化钙化为主）。心电图示：

4、正常心电图 诊疗经过： 于2012年5月16日在全麻插管下行食管癌根治术，术中探查见肿块位于主动脉弓隆突处，长约8厘米，与周围稍粘连，并外侵右侧胸膜。手术顺利，术后予监测生命体征，ICU监护 ，予一系列对症处理。诊疗经过： 2012-05-18患者呼吸困难，自右侧胸腔抽出血性液体，考虑右侧胸腔积液，予行右侧胸腔闭式引流术，引出部分血性液体后呼吸好转 ，复查血常规：Hb 119g/L,N 91.84%,WBC不高。 诊疗经过： 2012-5-20发现颈部伤口敷料渗湿，伤口周围肿胀，稍红，拆开一针见伤口内流出淡黄色有臭味的分泌物约20ml，考虑吻合口瘘可能，予加强换药，留置纱布条引流。左胸壁伤口渗

5、液予部分拆开并留置引流。 术后病检回报：食管中分化鳞癌，侵犯肌层达外膜，手术切缘无癌侵犯，外膜及游离淋巴结均见癌转移。 2012-5-21颈部伤口换药时出现出血，量较大，出血速度快，提示为脓液腐蚀周围组织，可能为左侧颈内动脉裂口或周围器官滋养血管出血，压迫止血效果不佳，需急 诊手术止血，于2012年5月21日在全麻插管下行吻合口出血、止血、修补、加固吻合口漏术。术中探查见甲状腺营养血管2支活动性出血，予缝合止血 2012-6-1于晨7:50突发颈部吻合口大出血，活动性鲜血，并从口腔内呛出，神志模糊，血压下降，心率减慢，立即纱布按压颈部吻合口并清理口腔内血块，即予呼吸球囊辅助呼吸，并请麻醉科急行

6、气管内插管，肾上腺素、多巴胺升压，胸外心脏按压、除颤等一系列抢救措施，患者血压、心率逐渐恢复，呼吸机辅助呼吸，但患者神志昏迷不醒，观察双侧瞳孔散大，直径约6mm，对光反射消失，送病人入我科ICU继续抢救治疗，但抢救效果不佳，心脏未能复跳，于14:00宣告临床死亡。 护理诊断及措施 术前 术后护理诊断 1营养失调，体液不足低于机体需要量 2恐惧与焦虑 3清理呼吸道无效护理措施营养支持营养支持 经口进食：高热量，高蛋白，丰富经口进食：高热量，高蛋白，丰富 维生素流质或半流质维生素流质或半流质 不能经口进食：静脉高营养不能经口进食：静脉高营养 低蛋白血症的病人，应输血浆或白蛋白给予纠正。护理措施 1

7、心理护理，加强与病人及家属的沟通，仔细了解病人及家属对疾病和手术的认知程度，实施耐心的心理疏导。 2为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠，必要时遵医嘱用药。 3争取亲属在心理上，经济上的积极配合，解除病人的后顾之忧。护理措施 1戒烟酒 2指导有效咳嗽咳痰和腹式呼吸是指在深吸一口气后屏气3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液。吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部不动，呼气时，最大限度向内收缩腹部，胸部保持不动，循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。呼吸要深长而缓慢，用鼻呼吸而不是用口，一呼一吸掌握在15秒左右。护理诊断 1营养失调-低于机体需要量 2清理呼吸道无效-与切口

8、疼痛，惧怕疼痛及呼吸道分泌物增加有关 3有感染的危险：与术后抵抗力下降及留置引流管有关 4疼痛：与手术导致组织损伤有关 5潜在并发症：吻合口瘘，出血，乳糜胸等。 6舒适度改变：与术后创伤及留置各种引流管有关护理措施 禁饮禁食3-4天，持续胃肠减压期间，静脉补充营养； 停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难，胸内剧痛及高热等吻合口瘘的症状时，可开始逐渐进食。 避免进食生，冷，硬之类的食物，避免导致吻合口瘘。1营养失调-低于机体需要量护理措施 插管者，及时吸痰，保持气道通畅，痰多且稠者，可行翻身拍背及雾化吸入稀释痰液。 痰多，咳痰无力的病人若出现浅快呼吸，发绀等现象时，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时

9、行纤维支气管镜吸痰。 若因惧怕疼痛而致咳痰无力者，可遵医嘱安装镇痛泵或用止痛药。 指导有效咳嗽和深呼吸。护理措施 各项操作严格遵循无菌原则。 保持各引流管通畅，防止逆行性感染 加强营养的摄入，促进伤口愈合护理措施 保持口腔清洁：口腔内的细菌可随唾液进入食管，易造成局部感染，影响术后吻合口愈合。护理措施 1心理护理，消除患者对疼痛的恐惧和焦虑，对患者表达的疼痛表示关怀。 2安排舒适的体位。 3药物止痛：遵医嘱给予镇痛剂。 4有效排痰减缓伤口疼痛。吻合口瘘吻合口瘘多发生在术后多发生在术后5-105-10天天原因：原因：1 1食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺

10、血2 2吻合口张力太大吻合口张力太大3 3感染，营养不良，贫血，低蛋白血症等感染，营养不良，贫血，低蛋白血症等吻合口瘘吻合口瘘临床表现：临床表现：呼吸困难，胸腔积液和呼吸困难，胸腔积液和全身中毒症状，全身中毒症状，如高热，寒颤如高热，寒颤WBC上升上升甚至休克甚至休克吻合口瘘吻合口瘘立即禁饮禁食立即禁饮禁食行胸腔闭式引流行胸腔闭式引流遵医嘱应用抗生素及肠外营养支持遵医嘱应用抗生素及肠外营养支持严密观察病情，必要时做好术前准备严密观察病情，必要时做好术前准备乳糜胸乳糜胸多发生在术后多发生在术后2-102-10天天临床表现：胸闷，气促，心悸，甚至临床表现：胸闷，气促，心悸，甚至BPBP下降下降乳糜

11、胸乳糜胸严密观察病情严密观察病情行胸腔闭式引流行胸腔闭式引流肠外营养支持肠外营养支持胸导管结扎术胸导管结扎术护理措施出血出血原因：1，术中止血不完善2原先痉挛的小动脉端舒张3结扎线脱落或凝血机制障碍4感染后脓液腐蚀周围组织，导致动脉裂口而出血1 1密切观察引流管内引流液密切观察引流管内引流液的性状，量，及颜色。的性状，量，及颜色。2 2评估有无低血容性休克评估有无低血容性休克的早期表现。的早期表现。3 3少量出血时及时更换伤口少量出血时及时更换伤口敷料或遵医嘱用药敷料或遵医嘱用药4 4出血量较大时，加快输液出血量较大时，加快输液（或输血，输血浆）（或输血，输血浆）扩充血容量扩充血容量并做好再次手术的准备并做好再次手术的准备出院指导 1保持乐观开朗的情绪，坚定信念，积极配合治疗。 2饮食：少量多餐，由稀到干(术后一个月左右可过渡到软食乃至普食)。 避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快过量过硬食物，以免导致吻合口瘘。 进食后取半卧位，以防食物反流出院指导 3活