TDT-1042-2013年-土地整治工程施工监理表格

1、表A.1.1施工测量报验表编号:工程名称致 （项目监理机构）：我方已完成（部位） （内存）的测量放线，经自检合格，请予查验。附件：1、口测量的依据材料 页2、口测量成果表 页3、口测量人员资质证书复印件 页施工单位（盖章）：日期年月日测量员（签字）：日期年月日技术负责人（签字）：日期：年月日查验结果：查验结论：口合格口纠错后重报项目监理机构（盖章）：监理工程师（签字）：日期： 年 月 日注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。1 / 34表A.1.2施工组织设计（施工方案）报审表编号：工程名称致 （项目监理机构）：我方已根据承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设

2、计（方案）的编制，请予以审查。附：施工组织设计（方案）编制单位（盖章）：项目经理（签字）：日期： 年 月 日审查意见：监理工程师（签字）：日期：年 月 日审批结论：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：日期：年 月 日注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。3 / 34表A.1.3工程开工/复工报审表编号:工程名称致 （项目监理机构）：我方承担的 工程已完成了以下各项工作 ，具备了开工/复工条件，计划于 年 月 日开工，请审批。已完成报审的条件有：1、口施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资质证明）2、口施工测量放线3、口主要人员、材料、设备进场4、口施工

3、现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件。施工单位（盖章）：日期：年月日项目经理（签字）：日期：年月日审查意见:项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：日期：年月日注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。5 / 34编号:表A.1.4材料/构配件/设备进场报验表工程名称致： （项目监理机构）：现报上关于 工程的材料/构配件/设备进场检验记录，经我方检验符合设计，规范及合同要求，请予以批准使用。名称主要规格单位使用部位附件：1、口出厂合格证：页2、口厂家质量检验报告：页3、口厂豕质里保证书：页4、口进场检查记录：页施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年 月

4、日：项目监理机构审查意见：审查结论：口同意口补报资料口重新检验口退场项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：日期：年月日注：本表一式3份，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。# / 34表A.1.6工程延期报审表编号:工程名称工程名称致 （项目监理机构）： 工程，已按施工承包合同和监理工程师的指示完成，并于 年 月 日经过合同工程竣工验收，根据有关规定和施工承包合同的约 定，请予以签发该工程移交证书。已完成报审条件有：1、工程缺陷描述2、签发竣工移交证书的合同工程未完工程内容清单。施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年 月 日审查意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签

5、字）：日期： 年 月 日注：本表由施工单位填报，项目监理机构、施工单位各存一份。（项目监理机构）原因，申请工程延根据合同条款第 条的规定，由于 期，合同竣工日期由 延长至 请审批。附件：1、口工程延期的依据及工期计算页2、口证明材料页3、口工程延期意向报告页施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期： 年 月 日审查意见：口同意工程延长 日历天。竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延长到 年 月 日。口不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：日期： 年 月 日项目承担单位审查意见：项目承担单位（章）：负责人：（签字）：日期：年

6、月 日注：本表由项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。# / 34表A.1.8计日工工程量签证单编号:工程名称致 （项目监理机构）：我方按承包合同约定，已完成了 单元工程（工序）的施工，其工程质量已经检验合格。并对工程量进行了计量测量，现提交计量结果，请予以核准。附件：1、口工程量测量资料一页2、口工程量计算页施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年 月 日：项目监理机构审查意见：监理工程师（签字）日期：年 月 日项目承担单位审查意见：负责人（签字）日期：年 月日注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。工程名称致 （项目监理机构）：我方已按要求完成 （

7、工程内容）的计日工工作，现申报计日工工程量请予以核准。附件：1、口计日工工作记录一页2、口工程量计算页施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年 月 日项目监理机构审查意见：监理工程师（签字）：日期：年 月 日项目承担单位审查意见：负责人（签字）：日期：年 月 日注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。# / 34表A.1.9 工程款支付申请表编号:工程名称（项目监理机构）我方已完成了 应在 年 月（大写）： ,（小写）审查并开具工程款支付证书附件：1、口工程计量报验表2、口工程变更资料3、口工程量清单工作，按承包合同的规定，项目承担单位 日前支付 款共计 现报

8、上工程款支付申请表，请予以11 / 34施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年 月 日注：本表由施工单位填报，项目监理机构、施工单位各存一份。工程名称表A.1.10施工机械、安全设施验收报审表编号：致 （项目监理机构）：我方承担的 工程的 施工机械、施工安全设施 已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将 报送给你们，请审查附件：1、施工机械验收（检测）证明文件；2、安全设施验收（检测）证明文件；施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期： 年 月 日审查意见：审查结论：口同意 口不同意项目监理机构（盖章）：监理工程师（签字）：日期： 年 月 日注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理

9、机构、施工单位各存一份# / 34表A.1.11分包单位报审表编号:工程名称致: （项目监理机构）：经考察，我方拟选择的 （分包单位名称）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工，分包后，我方仍然承担总施工单位的责任，请予以审查批准。附件：1、口分包单位资质材料2、口分包单位人力组织分包工程名称（部位）单位工程数量其他说明施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年 月 日项目监理机构审查意见：总监理工程师（签字）：日期：年 月 日项目承担单位审查意见：负责人（签字）：日期： 年 月 日注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。1

10、3 / 34表A.1.12施工进度计划报审表工程名称致 （项目监理机构）：现报上工程施工进度计划，请予以审查和批准。附件：施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备 份施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期： 年 月 日项目监理机构审查意见：审批结论：口同意修改后再报项目监理机构（盖章）：（总）监理工程师（签字）：日期： 年 月 日注：1、本表由项目单填报、项目承担单位、项目监理机构，施工单位各存一份。2、总进度计划必须由总监签字17 / 34表A.1.13工程质量报验表工程名称编号:（项目监理机构）我方已完成工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。附件：1、口质量控制资料汇

11、总表 匹2、口隐蔽工程检查记录表页3、口施工试验记录页4、口工程质量检验评定记录页施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期： 年 月 日 审查意见:具备、不具备验收条件，同意、不同意组织验收。项目监理机构（盖章）：（总）监理工程师（签字）：日期：年 月 日注：1、本表由项目单填报、项目承担单位、项目监理机构，施工单位各存一份。表A.1.13监理通知回复单工程名称致 （项目监理机构）：我方接到第（）号监理通知后，已按要求完成了 工作，特此回复，请予以复查。详细内容：施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期： 年 月 日复查意见:项目监理机构（盖章）：（总）监理工程师（签字）：日期： 年 月 日注

12、：本表由项目单填报、项目监理机构，施工单位各存一份。A.2 监理机构用表A.2.1 工程开工 /复工令A.2.2 工程暂停令A.2.3 工程款支付证书A.2.4合同段工程移交书A.2.5竣工结算审核意见书A.2.6监理工程师通知单A.2.7旁站监理记录表表A.2.2工程暂停令编号:工程名称编号：致 （施工单位）：你方于 年 月 日报送的 工程开工/复工申请已通过审核，你方可从即日起，按施工计算安排开工/复工。本开工/复工令确定此（）工程的实际开工/复工日期为 年 月 日。项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：年 月 日今已收到工程开工/复工令。施工单位（章）：项目经理：日期：年 月 日注：本

13、表一式3份，经监理单位签发后，施工单位、承担单位、监理机构各一份。工程名称由于一 对本工程的（施工单位）：原因，现通知你方必须与年 月 日 时起,部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：年 月 日签收人：签收日期：年 月 日注：本表一式 3份，经项目监理机构签发后，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各 一份。# / 34表A.2.4合同段工程移交书工程名称日期致： （项目承担单位）：经审核， （施工单位）的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共计（大写） ,（小写） ，请按合同规定及时付款。附件：1、施工单位的工程付款申请表及

14、附件2、项目监理机构审查说明合格额申报数核定数应扣款本期应付款至本期合计支付项目监理机构审查意见：总监理工程师签字：日期：年 月日项目承担单位审查意见：负责人（签字）：日期：年 月日注：本表项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。编号：工程名称致 （项目施工单位）：兹证明 工程，已按承包合同和监理工程师的请示要求完 成，并验收合格，即日起该工程移交项目承担单位，本工程的实际完工之日为 年 月 日，并从此日开始，该工程进入保修期。附件：1、口工程验收记录。2、口尾工项目清单项目监理机构（章）：总监理工程师（签字）：日期：年 月 日项目承担单位意见：项目承担单位（章）：负责人（签字）：日期：

15、年 月 日注：本表由项目承担单位、项目监理机构施工单位各存一份。# / 34表A.2.6监理工程师通知单编号:致 （承担单位）： （施工单位）：根据工程承包合同的规定，经审核 （施工单位）报送的工程结算书，同意工程最终完成工程结算值为（大写） :（小写） 元。附件：1、施工单位的工程结算资料与附件2、项目监理机构审查记录单位名称合同金额 （万元）合同内审核（万元）合同外审核（力兀）最终审核金 额（万元）送审金额审核金额送审金额审核金额土地平整灌溉与排水田间道路农田防护及生 态环境保持输配电工程其他工程合计审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师（签字 ）：日期：年月日备注：注：本表一式3份，

16、经经理单位签发后，施工单位、承担单位、项目监理机构各一份。工程名称（施工单位）事由:内容:项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：年 月 日签收人：签收日期：年 月 日注：本表一式3份，经项目监理机构签发后，项目承担单位、施工单位各一份。# / 34编号:表A.2.7旁站监理记录表工程名称天气情况：气温：方站监理的部位或工序：旁站监理开始时间旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：处理结果：项目监理机构：（盖章）：旁站监理人员：（签字）日期：年月日注：本表由项目监理机构、施工单位各存一份。27 / 34工程名称（项目监理机构）表 A.3.1工程变更单由于 的原因，兹提出 工程

17、 变更（内容详见附件），请予以审批。附件：1、工程变更申请2、工程变更设计方案3、工程造价计算4、附图施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期： 年 月 日审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期： 年 月 日审查意见：设计单位（章）项目负责人：日期： 年 月 日审查意见：项目承担单位（章）：负责人：日期： 年 月 日注：本表一式 5份，项目承担单位、设计单位、项目监理机构、施工单位、项目审批单位各一份。表A.3.2工作联系单工程名称致 （单位）事由内容：发出单位（盖章）：单位负责人（签字）：日期： 年 月 日签收人：年 月 日附录B（规范性附录）监理月报格式XXXXXXXX X项目监

18、理月报（第期）年度月份总监理工程师XXXXXXXXX监理公司XXXXXXXX X项目监理机构监理月报目录8.1 项目概况（见表B.1 ）8.1.1 施工单位项目组织系统8.1.2 项目划分8.1.3 各标段工程内容8.1.4 施工单位组织机构及主要分包单位承担分包工程的情况8.2 工程进度8.2.1 本月工程形象进度8.2.2 工程实际完成情况与总进度计划比较（见表B.2 ）8.2.3 本月实际完成情况与进度计划比较（见表B.3 ）8.2.4 对进度完成情况的分析、采取的措施及效果8.2.5 本月在施部位工程照片8.3 工程质量8.3.1 旁站监理情况（见表B.4 ）8.3.2 工程质量问题、

19、采取的措施及效果8.4 工程量计量与工程款支付8.4.1 本月完成工程量统计表（见表B.5）8.4.2 工程款审批及支付情况（见表B.6）8.4.3 工程款支付情况分析8.4.4 本月采取的措施及效果8.5 安全与文明施工8.6 构配件与设备进场主要设备、构配件检验情况（见表B.7 ）8.7 合同其他事项的处理8.7.1 本月工程变更（见表B.8 ）8.7.2 工程延期及处理情况8.7.3 天气及其他因素对施工影响的情况8.8 项目监理机构组成与工作统计8.8.1 项目监理机构组织（a）项目监理机构组织框图（b） 项目监理机构人员情况（见表B.9 ）8.8.2 监理工作统计（见表B.8.10

20、）8.9 本月监理工作小结8.9.1 对本月工程施工总的评价8.9.2 项目监理机构本月工作情况8.9.3 存在的问题和建议8.10 本月监理工作大事记29 / 34项目名称项目地点项目承担单位勘察/测量单位设计单位施工单位开竣工日期合同价款工程项目一览表工程内容计量单位数量工程造价（万元）土地平整工程灌溉与排水工程田间道路工程农田防护与生态环境保持工程输配电工程其他工程注：本表可根据工程实际内容进行更改。表B.2实际进度与总进度计划比较表序 号年 月工程内容年年1234 12345 说明：=计戈U进度实际进度表B.3本月实际进度与进度计划比较表序 号期工程内 月1234567891011说明

21、：=计戈U进度实际进度表B.4旁站监理情况序号旁站监理部位旁站监理时间方站记录编R监理人员备注表B.5本月完成工程量统计表工程内容清单编号工程细目名称单位本月完成工程量累计完成工程量土地平整工 程灌溉与排水 工程田间道路工 程农田防护与 生态环境保 持工程输配电工程其他工程表B.6工程款审批及支付汇总表序号施工单位合同合同内付款交更款至本月累计总价申报数支付数申报数支付数申报数 支付数合计31 / 34表B.7进场材料、构配件、设备报验情况序号进场材料、构配件、设 备名称数量生产（供 应）厂家检验情况备注表B.8工程变更统计表序号图号交更部位原设计内容艾更后内容变更增减数量交更原因表B.9项目监理机构人员情况序号姓名年龄专业职务负责的王要，作表B.10 监理工作统计序号项目名称单位本月1工地会议次2审核施工组织设计（施工方案）次提出建议和意见条3审批施工进度计划次4审图次提出建议和意见条5发出监理通知次6审定分包单位家7原材料、构配件、设备审批次8工程质里验收次9监理见证取样次10安全检查次11发出工程暂停令次编号:附录C（规定性附录）会议纪要项目名称会议时间会议地点主要议题组织单位主持人参加单位会议主要内容及 结论项目监理机构：总监理工程师：