预防血管内导管相关感染指南(译文)

1、预防血管内导管相关感染指南（译文)北京军区总医院药理科 李勇（译)资料来源：Guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections. 由美国感染病协会（IDSA)制订，发表在Clinical infectious diseases 2002; 35:1281-307   一、缩写 BSIs Bloodstream infections 血流感染 CRBSI Intravascular catheter-related bloodstream infections 血管内导管相关血流感染 CVC

2、s Central venous catheters 中心静脉导管 ICU Intensive care units 重症监护病房 PICC Peripherally inserted central venous catheter 经外周中心静脉导管 CRBSI发生率的常用表示方法 x例次/1000个导管留置日。   二、预防血管内导管相关感染的要点 1.对插管的医生和护理导管的护士进行相关教育和培训 2.留置中心静脉导管的过程中，实施最大可能的无菌操作 3.2%氯己定制剂消毒皮肤预防感染效果最好 4.常规更换中心静脉导管不是预防感染的有效措施 5.常规预防措施实施后，感染几率若仍

3、居高不下，可考虑使用抗感染药物封管 三、基本知识介绍 (一)一般情况 一定条件下，留置血管内导管是必需的医疗操作。但是，置管患者存在发生感染的危险，包括局部感染、CRBSI、化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎和其他血行性播散性感染，例如肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎、眼内炎等。 CRBSI的发生率与导管种类、导管相关医疗操作的频率、患者病情（如基础疾病、疾病严重程度等)等因素相关。 外周静脉导管相关局部和BSIs发生率很低，但由于使用频率最高，造成的严重感染也时有报道。血管内导管相关的严重感染主要与CVCs相关。在ICU，血管内导管相关感染发生率通常高于普通病房和门诊，部分原因包是：CVCs留置时间长，医院

4、内细菌定植于患者机体，导管相关的医疗操作频率高。此外，某些插管是在紧急条件下进行的，无菌操作不严格。某些插管，如肺动脉、外周动脉插管，测定血流动力学参数、抽血等医疗操作频率高，污染和继发感染的危险大。 在美国，不同医疗单位CVCs相关BSI发生率不同。例如在ICU，平均发生率为5.3例次/1000d，每年大约有80,000例。估计其所有医疗单位每年发生CVCs相关BSI的患者人数大致为250,000例次。这一人群的归因死亡率(attributable mortality)还没有准确、一致的统计数据，不同调查报道数据不同。例如，若按病情严重程度分组对照，感染并不增加重症患者死亡率，而在回顾性调查

5、中发现，若不按病情严重程度分组，患者死亡率最高可增加35%。一般来讲，CVCs相关BSIs患者归因死亡率为12%25%左右。 导管相关感染同时也耗费大量卫生资源。为了降低感染率，需要医务人员、卫生管理人员的共同协作，也需要对患者进行教育，预防和早期发现感染。 (二)血管内导管分类及感染危险因素 1.血管内导管分类 血管内导管分类方法很多。按照导管插入血管的分类，分为外周静脉导管，中心静脉导管，动脉导管。按照导管留置时间分类，分为临时导管，短期导管，长期导管。按照导管穿刺部位分类，分为锁骨下静脉导管，股静脉导管，颈内静脉导管，外周静脉导管，PICC等。按照导管是否通过皮下隧道分类，分为皮下隧道式

6、导管和非皮下隧道式导管。按照导管长度分类，分为长导管，短导管等。此外，还可以根据导管是否肝素抗凝、是否抗感染、管腔数等进行分类。具体可参考表1。 表1 血管内导管类型简介 导管类型穿刺部位导管长度备注外周静脉导管(peripheral venous catheters,short)通常在前臂和手部静脉3 inches长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染外周动脉导管(peripheral arterial catheters)通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉3 inches发生感染危险的小，很少引起血流感染Midline catheters从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不

7、进入中心静脉38 inches某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小非隧道式中心静脉导管(nontunneled central venous catheters)经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉)8cm，长度受患者身材影响大多数CRBSI与此类导管相关肺动脉导管(pulmonary arterial catheters)Teflon导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉)插入30cm，长度受患者身材影响通常使用肝素封管，血流感染发生率与CVCs相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低经外周中心静脉导管（PICC)经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉20

8、cm，长度受患者身材影响非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低隧道式中心静脉导管(tunneled central venous catheters)植入锁骨下、颈内、股静脉8cm，长度受患者身材影响导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低完全植入式导管(totally mplantable)皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉8cm，长度受患者身材影响CRBSI发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术脐带血管导管(umbilical catheters)插入脐动脉或者脐静脉6cm，长度受患者身材影响动静脉插管感染率相似2.CRBSI的不

9、同定义和区别 血管内导管相关感染包括局部感染和全身感染，总的发生率很难统计。CRBSI是最为理想的统计指标，它反应了最严重的感染的发生情况。CRBSI的感染监测用定义（surveillance definitions)和临床定义（clinical definitions)之间存在差异。感染监测用定义是指患者留置CVCs后发生的血流感染，导管之外的感染源被排除。感染监测用定义的可操作性好，但是，如果导致菌血症的原发灶没有被及时发现，例如手术切口感染、腹腔内感染、院内肺炎、泌尿系感染等，这个定义可能导致CRBSI发生率的统计值高于实际值。感染监测用定义的英文可表达为Catheter-associa

10、ted BSIs，直译为导管相关的血流感染。临床定义为留置血管内导管患者发生BSIs，经过仔细分析病情，排除其他感染源，并且导管尖端培养出与血流感染一致的致病菌。临床定义更为准确一些。但操作难度大。临床定义的英文表达为Catheter-related BSIs，直译为导管导致的血流感染。由于国内将Catheter-related BSIs均译为血管内导管相关血流感染，此处为了阅读方便，不再直译此定义。读者阅读材料时应该注意作者采用何种定义。 (三)流行病学和危险因素 医院内发生的血流感染大多数与使用中心静脉导管相关，置管患者发生血流感染的几率远高于未置管患者。CVCs相关血流感染发生率与医院规

11、模与类型、病房功能分类和CVCs类型等诸多因素相关。不同类型的ICU病房CVCs相关血流感染发生率不同，见表2。 影响感染发生率的因素包括：患者情况，如疾病严重程度、基础疾病；血管内导管情况，例如择期插管和紧急插管，穿刺点，隧道式和非隧道式等。各医疗单位应该对导管相关感染发生率进行监测，与基准发生率、其他单位发生率进行比较，以便及时发现问题。 表2 CVCs导管相关BSIs发生率 19922001 ICU类型平均感染发生率（例次/1000d)心脏病4.5心肺2.9内科5.9内科/外科教学医院其他神经外科5.33.84.7高危新生儿监护室1000g10011500g15012500g2500g1

12、1.36.94.03.8儿科外科创伤呼吸7.65.37.93.4(四)致病微生物 医院获得性血流感染的致病菌随着时间发生变化，见表 3。值得注意的是这些致病菌多为耐药菌。1999年，50%以上的金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药。1989年，ICU分离的肠球菌中0.5%对万古霉素耐药，而到了1999年，耐药比例达到25.9%。假丝酵母菌的耐药情况随着时间的推移在加重。某些资料报道，血培养获得的白色假丝酵母菌菌株，其中10%对氟康唑耐药。引起血流感染的假丝酵母菌中，48%为非白色假丝酵母菌，包括光滑假丝酵母菌和克柔假丝酵母菌，这些菌株对氟康唑、伊曲康唑耐药性比白色假丝酵母菌更强。CRBSI致病菌中的肠

13、杆菌科细菌，可产生超广谱-内酰胺酶（ESBLs)，尤其是肺炎克雷伯菌，不仅对广谱三代头孢菌素耐药，对亚胺培南等也可产生耐药。 表3 血流感染常见致病菌 致病菌19861989%19921999%革兰氏阳性菌5163凝固酶阴性葡萄球菌2737金黄色葡萄球菌1613肠球菌813革兰氏阴性杆菌1914大肠杆菌62肠杆菌属细菌55绿脓杆菌44肺炎克雷伯菌43假丝酵母菌88(五)发病机理 对于短期留置的血管内导管，皮肤定植细菌通过皮下隧道移植到导管尖端，随后引起感染，为最常见的感染途径（通常置管后10天以内发生感染，此时间来自于其他资料)。对于长期留置导管，导管头（hub)被细菌污染，导管腔发生细菌定植

14、，引起感染（通常置管30天以后发生感染，此时间来自于其他资料)。较少情况下，血行播散的细菌可种植于血管内导管，形成新的感染灶。输液引起的CRBSI最为少见。 导管导致感染的重要影响因素包括：1)静脉导管的材质，2)致病菌的毒力。体外试验发现，与聚四氟乙烯（Teflon)、硅胶（Silicone elastomer)、聚氨基甲酸乙酯血管内导管相比，聚氯乙烯、聚乙烯导管抵抗细菌附着的能力低。在美国，此两种材料所制导管已经很少使用。某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如表皮葡萄球菌、醋酸钙不动杆菌、绿脓假单胞菌等，既而发生细菌定植和感染。此外，某些材质的导管容易发生血栓，而血栓也是

15、感染的促发因素之一，预防导管血栓形成可能降低CRBSI风险。 致病微生物的附着作用在发病过程中起着重要作用。例如，导管表面常吸附有纤维蛋白等蛋白质，金黄色葡萄球菌可附着在蛋白上。与大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌相比，凝固酶阴性葡萄球菌附着在聚合物表面的能力更强。此外，某些凝固酶阴性葡萄球菌分泌细胞外多糖，称为菌毛（slime)，这些细菌附着在导管表面后，菌毛可抵抗白细胞的吞噬作用，削弱机体免疫功能，可阻止抗菌药物与细菌细胞壁的结合，降低细菌对药物的敏感性，细菌的致病力增强。在葡萄糖溶液中，某些假丝酵母菌可形成类似菌毛的物质，接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染，估计与此机制相关。 

16、0; 四、预防血管内导管相关感染的一般措施 (一)质量控制和持续培训 为了降低血管内导管相关感染的危险，必须在患者安全和医疗费用之间寻找一个平衡点。随着对发病机制的认识、技术的发展、医务人员的变动，感染控制和预防措施也在发生变化。可行的、周密的预防规范和医务人员的教育，对降低感染率至关重要。例如，标准化的无菌操作、专业的输液队伍可降低感染率；插管和护理人员缺乏经验，护理人员不足，可增加感染率。 (二)穿刺点的选择 穿刺点影响感染和静脉炎的发生率。其中，感染率与血栓性静脉炎、穿刺点部位细菌密度等因素相关。 静脉炎是引起感染的危险因素。成人患者，选择下肢血管作为穿刺点，发生感染的危险高于上肢血管。

17、此外，手部血管发生静脉炎的危险小于腕部和前臂血管。 穿刺部位皮肤细菌密度是CRBSI重要危险因素。为了降低感染率，建议选择锁骨下静脉穿刺留置CVCs，尽量不选择颈部、下肢等处。虽然没有随机临床试验比较不同穿刺点的感染率，但选择颈内静脉穿刺时，导管相关感染率高于锁骨下和股静脉。 成人患者，股静脉置管时，发生导管细菌定植的几率较高。同时，与颈内、锁骨下静脉置管相比，股静脉置管发生深部静脉血栓的危险大，发生导管相关感染的可能性也高，所以，条件允许时，尽量避免选择股静脉作为穿刺点。例外的情况是，对小儿患者的调查发现，与其他穿刺点比较，股静脉置管发生机械损伤的几率低，感染发生率相当。对于成人患者，做锁骨

18、下静脉穿刺，有利于感染的预防，但是选择此处作为穿刺点时，也应考虑其他因素，例如发生机械损伤的危险、锁骨下静脉狭窄、插管人员技术等。调查发现，床边超声引导下进行穿刺，可明显降低机械损伤发生率。总之，选择何处作为穿刺点，应该综合考虑以下因素：患者的舒适性、安全性，皮肤消毒，患者具体情况（曾经置管，解剖畸形，凝血功能等)，发生机械损伤的危险（出血和气胸等)，有无床边超声，感染危险程度等诸多因素。 (三)血管内导管的材质 与聚氯乙烯、聚乙烯材质的导管比较，聚四氟乙烯、聚氨基甲酸乙酯材质导管引起感染的几率低。钢针用于外周静脉穿刺时，引起感染的几率很低，与硅胶导管相似，但使用钢针输液时容易发生渗液，如果所

19、输注药物具有较大刺激性，可引起较严重损害。 (四)手的卫生和无菌操作 外周静脉导管，穿刺和护理前，仔细洗手，操作时严格无菌操作，即可有效预防感染。可使用无水乙醇制剂消毒医务人员的手，也可使用消毒香皂后用大量水冲洗。操作时医务人员通常可以不戴无菌手套，换上清洁操作手套即可，插入导管时尽量采用“no-touch”技术。但是，无菌手套对医务人员的保护作用更好。 对于中心静脉导管，对预防感染的要求更为严格。中心静脉穿刺时，以往的无菌操作标准是戴无菌手套、铺小无菌单。近来研究发现，插管时实施更高标准的无菌操作，例如戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣，铺大无菌单，可显著减少CRBSI发生率。尽管上述操作

20、对预防PICC、midline 导管相关感染的效果还没有研究，留置PICC时也应该执行相似标准。 (五)皮肤消毒 乙醇、碘酒、聚维酮碘广泛用于皮肤消毒。与10%聚维酮碘、70%乙醇相比，2%氯己定酊制剂有效降低BSI发生率，遗憾的是此类制剂国内市场无供应。不管使用何种制剂消毒皮肤，必须注意的是这些药物发挥作用的时间。 (六)保护穿刺点的敷料 透明的、半渗透性的聚氨基甲酸乙酯贴膜使用越来越广泛。这种贴膜可有效保护导管，可直接观察穿刺点的变化，具有一定防水功能，患者可以洗澡。与传统的纱布比较，更换贴膜的时间间隔长，可以减少护士的工作量。 在国外，大样本临床对照试验（2000例)比较了贴膜与纱布预防

21、外周静脉导管相关感染的作用。贴膜组导管细菌定植率为5.7%，纱布组为4.6%，穿刺点皮肤细菌定植率、静脉炎发生率，两组无显著差异。此外，导管留置的整个过程中，可以不更换贴膜，血栓性静脉炎的发生率没有增加。 考察贴膜、纱布对CRBSI发生率的影响，经meta分析发现，二者没有明显差别。但是，如果穿刺点渗血，还是应该使用纱布为宜。 多中心试验发现，使用浸有氯己定的海绵覆盖短期留置的动脉导管、CVCs穿刺点，可减少导管细菌定植和CRBSI。 译者需要提醒的是：尽管本文国外资料证实贴膜、纱布对CRBSI的发生率没有影响，但越来越多的资料提示使用贴膜可增加CRBSI的发生率。同时贴膜制造工艺较高，国内外

22、产品质量可能有差异，如果产品质量不能保证其半透性功能，将无法保证其使用安全。建议：出汗较多的患者、高温季节、渗血、 穿刺后第一次覆盖敷料，使用纱布，不用贴膜。 (七)导管保护装置 与普通导管相比，无缝线保护装置可能会降低CRBSI发生率。一项较小规模的临床试验证实，无缝线保护装置可降低留置PICC患者的CRBSI发生率。 (八)内置式过滤器 内置式过滤器可减少输液相关静脉炎。但还没有数据支持其可减少导管和输液系统相关感染的发生。从理论上讲，内置式过滤器可有以下功能：1.降低输液、管路污染引起感染的危险；2.接受大剂量药物治疗的患者，可降低静脉炎发生率，也适用于已经发生静脉炎的患者；3.过滤去除

23、输液中的不溶微粒；4.过滤去除被污染的输液中的内毒素。然而，由于输液相关BSI发生率低，药品质量稳定，过滤器的这些优点很难得到体现。此外，过滤器往往容易堵塞，尤其输注右旋糖酐、脂肪乳、甘露醇等药物时。不建议使用此种方式预防CRBSI。 (九)抗感染导管与导管袖套（cuff) 某些血管内导管及其袖套的表面具有抗菌药物/消毒剂涂层，或者制作材料中含有抗菌药物/消毒剂，研究发现这些抗感染导管可降低CRBSI发生率。尽管这些导管价格较高，但确实能够降低整体医疗费用。研究对象是成人患者，导管留置时间小于30天，导管包括三腔管和无袖套导管。美国FDA已经批准抗感染导管用于3kg小儿，但尚无抗感染导管适用于

24、体重3kg的婴儿。 1.氯己定/磺胺嘧啶银抗感染导管 第一代导管只在外表面有氯己定/磺胺嘧啶银涂层，临床试验证实，与普通导管相比，此类导管可降低CRBSI发生率。其中一试验中，导管平均留置时间为5.111.2天。体外试验发现，导管抗感染涂层的抗菌作用随着时间延长而降低，抗表皮葡萄球菌作用的半衰期为3天。在人体中，抗感染作用维持时间估计在留置导管后14天以内（此句为意译)。第二代导管的外表面和管腔内表面均有氯己定涂层。外表面涂层除含氯己定外，同时含有磺胺嘧啶银，氯己定含量是第一代的3倍，并且释放药物时间延长。内表面涂层只含氯己定。初步研究表明，抗菌作用维持时间的延长，增强了预防感染的效果。在日本

25、，有少量病例使用此类导管后发生过敏反应的报道。使用此类导管后，患者是否会被对氯己定/磺胺嘧啶银耐药的致病菌感染还未作进一步研究。 氯己定/磺胺嘧啶银抗感染导管的价格比普通导管高出很多，但是可以降低总体医疗费用。对于ICU、烧伤、粒细胞减少和其他感染率超过3.3例/1000导管留置日的患者群，使用此类抗感染导管是适宜的，有着较好的费用效益比。 2.多西环素/利福平抗感染导管 此类导管的内外表面均有多西环素/利福平涂层。多中心临床试验发现，对比第一代氯己定/磺胺嘧啶银抗感染导管，使用多西环素/利福平抗感染导管患者的CRBSI发生率更低。预防感染作用出现在导管留置6天以后，30天以后的预防作用未做考

26、察。没有发现多西环素/利福平耐药菌。体外实验发现，此类抗感染导管可升高细菌对多西环素/利福平的耐药性，尤其葡萄球菌。针对表皮葡萄球菌，此类导管抗感染作用的半衰期为25天，明显长于第一代氯己定/磺胺嘧啶银抗感染导管（3天)。体内研究发现，此类导管抗感染作用维持时间也长于第一代氯己定/磺胺嘧啶银抗感染导管。截止到此篇文章发表前（2002年)，还没有将此类导管和第二代氯己定/磺胺嘧啶银抗感染导管进行比较的试验数据发表。此类导管预防感染效果的提高，是由于选择抗菌药物品种不同，还是由于内外表面均有涂层，需进一步考证。部分专家推荐感染率超过3.3例/1000导管留置日的患者群使用此类导管，部分专家建议所有

27、人群均应使用此类导管。落实其他预防感染措施（医务人员继续教育、无菌操作、2%氯己定消毒皮肤等)后，为了进一步减低CRBSI发生率，可考虑使用抗感染导管，同时考虑细菌耐药和费用问题。 3.含有铂/银离子的抗感染导管 金属离子具有广谱抗菌作用，用于血管内导管及袖套，可预防CRBSI。具有铂和银离子涂层的导管先后在欧洲、美国上市，但尚无试验结果发表支持其预防感染作用。 4.含银离子的导管袖套（silver cuffs) CVCs的皮下胶原袖套若含有银离子，可预防CRBSI的发生。银离子具有杀菌作用，袖套有阻止细菌沿导管外壁移行的机械屏障作用。一临床试验发现，导管留置时间超过20天后，袖套不能降低CR

28、BSI发生率。其他2个临床试验考察了短期静脉置管的患者，由于CRBSI病例数量少，未能证实导管袖套的预防感染作用。 (十)全身预防用药 对于成人患者，没有临床试验能够证明口服或者静脉给予抗感染药物能够降低CRBSI发生率。对于低出生体重新生儿，两个临床试验证明预防性使用万古霉素可以降低CRBSI发生率，但不能降低死亡率。鉴于万古霉素的广泛使用可以诱导耐万古霉素的肠球菌的出现，权衡考虑，不推荐通过全身用药预防CRBSI。 (十一)抗菌药物/消毒剂软膏 聚维酮碘软膏敷于血液透析用导管穿刺点处，可预防导管相关感染。某临床试验考察了129名患者，与对照组相比，聚维酮碘软膏组穿刺点感染率、导管尖端细菌定

29、植率、BSI发生率均有所降低。 莫匹罗星软膏（百多邦)敷于中心静脉导管穿刺点处，可降低CRBSI发生率，但是可诱导细菌对莫匹罗星发生耐药，并且破坏聚氨基甲酸乙酯导管的完整性。 鼻孔定植金黄色葡萄球菌的患者，发生CRBSI的危险高于非带菌者。莫匹罗星软膏鼻腔给药，希望清除鼻腔定植菌，降低CRBSI发生率，但常规给药后发现，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌很快对莫匹罗星耐药。 临床试验考察了其他抗菌药物软膏预防导管相关感染的效果，所得结论多有矛盾。此外，如果软膏没有抗真菌作用，导管念珠菌定植率会增加。使用软膏前，必须考虑软膏对导管的影响。 (十二)使用抗感染药物封管 为了预防CRBSI，可使用抗菌药物

30、溶液冲洗导管管腔，并将管腔内的抗菌药物溶液保留一段时间。三个临床试验研究了粒细胞减少患者长期留置导管时，使用抗菌药物封管的预防感染作用，其作用是肯定的。两个试验中，对照组为肝素（10U/ml)单独封管，试验组为肝素、万古霉素（25g/ml)混合液封管。第三个试验试验组增加万古霉素/环丙沙星/肝素混合液封管组。三个试验均发现试验组由万古霉素敏感菌引起的CRBSI发生率明显降低，敏感菌引起的菌血症第一次出现时间明显后延。另外一个针对儿童患者的临床试验，病例数少，未得出阳性结果。鉴于存在诱导肠球菌对万古霉素耐药的危险，不推荐常规使用此预防措施。 另外一种封管溶液含有米诺环素和乙二胺四乙酸（EDTA)

31、，同时具备抗菌、抗真菌和抗凝作用，遗憾的是还没有随机对照的临床试验来证实其作用。 (十三)抗凝药物 抗凝药物主要用于预防导管相关血栓。由于附着于导管上的血栓和纤维蛋白可成为微生物定植的巢穴，抗凝药物可能具有一定预防CRBSI的作用。 某项调查中，患者短期留置CVCs，试验组使用肝素（TPN中3U/ml，或者5000U/612小时)冲管、低分子肝素（2500U)皮下注射，试验组导管相关中心静脉血栓发生率降低，CRBSI发生率与对照组无差异。此外，多数用于封管的肝素溶液含有防腐剂，如果CRBSI发生率降低，也很难判断是抗凝、抗菌作用发挥的效果，还是二者共同发挥作用。 大多数动脉、脐带血管、中心静脉

32、导管具有含有肝素的涂层，同时含有氯化苯甲羟铵，导管既有抗凝作用，又有抗菌作用。 低剂量华法林（1mg/d)可降低长期留置CVCs患者血栓发生率，但无法证明降低CRBSI发生率。  五、更换导管对预防感染的意义 (一)外周静脉导管 定期更换外周静脉导管，预防导管相关静脉炎和感染。研究发现，导管留置超过72小时，血栓性静脉炎、导管细菌定植率增高。但留置72小时与96小时比较，静脉炎发生率并没有显著升高。鉴于静脉炎、导管细菌定植均为感染危险因素，建议每间隔7296小时，更换导管，并改变穿刺部位。定期更换导管可减轻静脉炎给患者带来的不适。 (二)Midline 导管 Midline 导管引发

33、静脉炎的几率低于外周静脉导管，导管相关感染的几率低于CVCs。一前瞻性临床试验（140例，平均导管留置时间为7天，最长为49天)，发现CRBSI发生率为0.8例次/1000导管留置日，未发现感染特殊危险因素，包括导管留置时间。依据当前资料，可根据临床需要更换Midline 导管，但不能作为预防CRBSI的措施。截止本文发表（2002年)，还没有前瞻性、随机临床试验考察定期更换导管预防CRBSI的效果。 (三)中心静脉导管，包括PICC、血液透析用导管 定期更换导管并不能降低CRBSI发生率。在两个临床试验中，试验组为每间隔7天更换导管1次，对照组为根据临床需要不定期更换导管。其中一个试验涉及1

34、12例外科ICU患者，留置CVC、肺动脉导管或者外周动脉导管，另外一个试验中，只选择留置锁骨下中心静脉导管患者。两个试验中，试验组、对照组CRBSI发生率没有差异。 通过（金属)导丝定期更换CVCs，能否预防CRBSI呢？meta分析12个随机对照临床试验，均未能证实此方法可降低CRBSI发生率。所以没有必要在导管功能正常，且没有局部、全身并发症的情况下，通过导丝定期更换CVCs。 当导管丧失功能，或者侵袭性监测动脉压不再必需，希望将肺动脉导管更换为CVCs时，可在导丝引导下更换导管。与重新穿刺相比，此方法可减轻患者不适感，降低机械损发生率。此外，该方法可有效利用患者有限的穿刺部位。当患者存在

35、菌血症时，由于不能排除导管经过的皮下隧道存在感染，导丝引导下更换临时导管是不可取的。例外情况是，患者留置植入式血液透析用导管，存在菌血症，若重新穿刺困难，可在导丝引导下更换导管，并且使用抗菌药物封管，但这只是一种权益之计。 (四)血液透析用导管 透析患者发生的菌血症，多数与留置透析用血管内导管有关。与动静脉内瘘患者相比，植管患者发生菌血症的危险高出6倍。尽管美国肾病协会提倡减少透析用导管的使用，但导管用量仍在逐步上升。透析患者菌血症发生率表示为x例次/（100患者·月)，动静脉内瘘患者发生率为0.2，动脉静脉移植物内瘘（grafts)患者为0.5，留置带袖套的导管患者为5.0，留置无

36、袖套的导管患者为8.5（数据来自美国疾病控制中心，未发表)。 为了降低感染率，应该尽量避免留置透析用导管。如果短期透析，且导管留置时间估计要超过3周，尽量选用带袖套的导管。 (五)肺动脉导管 肺动脉导管在聚四氟乙烯导丝引导下插入，平均留置时间为3天。大部分导管有肝素抗凝涂层，可预防血栓形成，同时可防止细菌附着。Meta分析发现，无肝素涂层的标准肺动脉导管，CRBSI发生率为5.5例次/1000导管留置日，有肝素涂层的肺动脉导管为2.6例次/1000导管留置日，与CVCs相似（2.3例次/1000导管留置日)。 某试验对442例留置肺动脉导管患者进行了前瞻性研究，导管留置时间超过5天后，发生CR

37、BSI危险增加。导管留置5天以内，感染率为0/442，5天以后为5/442，具显著差异。另一前瞻性试验调查了71例留置肺动脉导管患者，留置时间超过7天后，感染率升高，留置时间在7天以内时为2%，7天以后为16%。但是，还没有试验发现定期更换导管可有效预防CRBSI。如果患者需要较长时间监测血流动力学参数，更换导管间隔应大于7天。留置超过7天的导管，是否定期更换，尚无具体建议。 肺动脉导管通常配有一个薄塑料外鞘，具有防污染作用。一临床试验调查了166例患者，具有防污染外鞘的导管CRBSI发生率明显低于无外鞘的导管。 (六)外周动脉导管 外周动脉导管穿刺部位为桡动脉、股动脉，可连续监测血压和血气。

38、CRBSI发生率为2.9例次/1000导管留置日，与CVCs相似。一临床试验发现，定期更换导管与按需更换导管的CRBSI的发生率没有差异。另外一个试验观察了两组共71例患者，导管留置超过4天组，发生了10例局部感染和4例CRBSI，而导管留置小于4天组，只有1例局部感染，没有发生CRBSI病例，两组有显著差异。外周动脉导管CRBSI的危险因素与短期CVCs相似，预防方法也近似。对于留置超过5天的导管是否定期更换，尚无具体建议。 (七)给药装置（administration sets)的更换 三个良好对照的临床试验考察了更换给药装置的最佳间隔。这些试验发现更换间隔不短于72小时是安全的，且费效比

39、最佳。最近的临床试验证实更换给药装置的间隔为96小时时，静脉炎的发生率并没有比间隔72小时明显升高。某些静脉输液容易滋生细菌，例如脂肪乳、血液制品，是CRBSI发生的独立危险因素，如果给药装置用于这些药物的输注，更换间隔应该缩短。 导管体外端的三通阀（stopcocks)是静脉给药、抽取血样的重要组件，也是致病微生物进入体内和输液液体的潜在门户。三通阀的污染是常见的，污染率大约为45%50%。三通阀的污染是否为致病菌进入血循环的门户还很难证实。 (八)无针式给药装置（needleless intravascular catheter system) 无针式输液器可降低医务人员受到锐器刺伤的危险

40、，预防患者血液传播感染性疾病。严格按照使用说明操作，无针式装置对CRBSI发生率无影响。 (九)静脉注射药物的多剂量包装制剂 注射用药物的多剂量包装使用很广泛，发生污染的危险整体来讲很低，一旦发生，后果严重。单剂量包装药品多未添加防腐剂，若分数次使用，有发生污染的可能。   六、小儿患者的导管相关感染的补充说明 专门以小儿患者为研究对象的试验比较少，研究数据主要来自新生儿ICU、儿科ICU和小儿肿瘤病房。 (一)流行病学 儿科ICU、成人ICU血管内导管使用率近似。小儿血流感染中，血管内导管为一主要诱发因素。19952000年，汇总所有儿科ICU病房报道的CRBSI，平均发病率为7.

41、7例次/1000导管留置日。脐带血管导管和CVCs所致BSIs，在不同人群发病率不同，变化范围比较大，例如低出生体重新生儿（1000g)CRBSI发生率为11.3例次/1000导管留置日，正常体重新生儿（2500g)为4.0例次/1000导管留置日。 (二)致病微生物 致病微生物与成人患者相似。19921999年，凝固酶阴性葡萄球菌占所有致病菌的37.7%，革兰阴性杆菌占25%，肠球菌占10%，念珠菌占9%。静脉输入脂肪乳是低出生体重新生儿（1000g)发生凝固酶阴性葡萄球菌血流感染的独立危险因素，同时也是新生儿ICU病房念珠菌血症的独立危险因素。 (三)外周静脉导管 与成人相似，外周静脉导管

42、并发症包括静脉炎、液体外渗和导管相关感染。穿刺部位、静脉高营养（持续输入脂肪乳)、插管前ICU病房住院时间等因素会影响静脉炎的发生率。与成人不同的是导管留置时间延长不增加静脉炎发生率。 (四)外周动脉导管 一项对340例留置外周动脉导管患者的前瞻性调查发现，导管相关感染的危险因素有以下两个：1)动脉血可回流进入压力测试管；2)导管留置时间。尽管细菌导管定植率与导管留置时间相关，留置时间在220天之间时，定植率均为6.2%，比较恒定。 (五)脐带血管导管 尽管出生后不久脐带残端即定植大量细菌，但由于脐带血管插管容易操作，采取血样和监测血流动力学参数很方便，对新生儿采取此种插管的仍比较多。脐带动脉

43、、静脉导管的细菌定植率、血流感染的发生率近似。数个临床研究发现，脐带动脉导管细菌定植率为40%55%，CRBSI发生率为5%，脐带静脉导管细菌定植率为22%59%，CRBSI发生率为38%。脐带血管导管可达膈上，也可处于膈下和动脉分支之间，两种导管位置的CRBSI发生率近似，但导管位置较高时，其他留置血管导管的并发症较少。 脐带动、静脉导管相关感染的危险因素不同。一项研究发现，脐带动脉导管相关BSIs的危险因素是低出生体重儿且抗菌药物治疗超过10天。脐带静脉导管相关BSIs的危险因素是出生体重正常儿且接受静脉营养者。对于两种血脉导管，导管留置时间均不是感染的独立危险因素。 (六)CVCs 由于

44、小儿体表可供穿刺点有限，必须尽量避免频繁更换导管。一项研究考察了儿科ICU患者中心静脉导管留置时间与并发症的关系，发现所有患者（n=397)中，无感染发生的导管留置时间平均值为23.7天。此外，导管留置时间与每日感染发生几率之间无明确相关性，证明常规更换CVCs不能有效降低相关感染发生率。 (七)穿刺点的护理 小儿使用含有氯己定的纱布覆盖穿刺点可降低感染发生率，但数据有限。一项病例数为705例新生儿的随机对照试验发现，与普通纱布覆盖穿刺点相比，导管尖端细菌定植率显著降低（15%vs24%)，而CRBSI和来源不明的BSI发生率无明显差别。含有氯己定的纱布能够引起低出生体重新生儿接触性皮炎，发生

45、率为15%（15/98)，而体重超过1000g的新生儿，接触性皮炎发生率为1.5%（4/237)，两者有显著差异。孕周26，出生后8天内即置管患儿，发生皮炎的可能大。 (八)可行性预防感染措施 降低CRBSI措施包括：（1)相关医务人员的教育；（2)插管过程中实施最大可能的无菌操作；（3)使用氯己定制剂消毒皮肤；（4)当导管不为医疗所必需时尽早拔除。可根据各单位具体情况调整相关措施。   七、为预防感染和其他并发症，对血管内导管相关操作的一般建议 采取预防导管相关感染的措施，应该综合考虑以下因素：本单位发生的感染类型，留置导管的其他并发症（血栓，出血，血气胸等)，插管人员的技术水平等

46、。本文针对以下几个方面提出建议：（1)常用血管内导管；（2)特殊装置；（3)具体医疗环境，例如小儿患者的插管，专门用于静脉营养或血液透析的血管导管等。同时讨论更换导管、敷料、输液器和液体的时间间隔等问题（见附录B)。按照常规，本文所提建议按可靠性、建议强烈程度进行分级，具体见下。 Category A：强烈建议采纳此建议，有设计科学严谨的实验、临床试验或流行病学调查结果有力支持此建议。 Category B；强烈建议采纳此建议，有实验、临床试验或流行病学调查支持此建议，有可靠的理论依据。 Category C：此建议为国家或者卫生部门制订的法规、制度或标准所要求。 Category ：建议采纳

47、此建议，部分临床试验或流行病学调查支持采纳此建议，有一定的理论依据。 Unresolved issue：由于支持此建议的依据不充分，或者效果不肯定，是否采纳此建议尚无定论。 (一)医务人员的教育和培训 1.内容包括：留置血管内导管的适应症，规范的插管操作，规范的护理操作，预防导管相关感染的措施等。Category A 2.定期对所有的相关医务人员（包括插管、护理和其他使用导管者)进行考核，评估知识掌握和标准执行情况。Category A 3.为了降低CRBSI发生率，确保ICU护理人员的数量和技术水平。Category B (二)临床观察 1.目视观察穿刺点，或者隔着敷料触诊穿刺点，根据患者具

48、体情况确定观察频率和方法。如果患者出现穿刺点触痛、不明原因的发热，或者其他局部或者血流感染的症状体征，此时应该移去敷料，仔细、彻底检查穿刺点。Category B 2.询问患者穿刺点有无异常变化或其他不适，鼓励患者出现异常时及时通知医务人员。Category 3.制定一个规范的表格，记录插管、拔除导管、敷料更换的具体时间，插管操作者、护理人员姓名等。Category 4.常规培养导管尖端是没有必要的。Category A (三)洗手 1.进行如下操作必须严格按照规定洗手：对穿刺点触诊前后，置管、更换或调整导管前后，更换敷料前后，使用导管输液、取血样、测定血流动力学参数等操作前后。消毒后不可再行

49、触诊，除非操作后重新消毒或者能够保证无菌。Category A 2.即使带无菌手套操作，洗手这一环节也不可省略。Category A (四)插管和护理过程中的无菌操作 1.插管和护理过程中必须注意无菌操作。Category A 2.遵照护理规范等规章制度，带洁净或无菌手套。Category C。外周静脉插管时，如果皮肤消毒后手不再接触穿刺点，可带洁净手套，而不一定带无菌手套。进行动脉、中心静脉置管时必须带无菌手套。Category A。 3.更换穿刺点敷料时，带洁净或者无菌手套。Category C。 (五)留置导管 除非必要，不可常规通过血管切开（cutdown)的方法留置导管。Catego

50、ry A (六)导管护理中的皮肤消毒 1.留置导管前，更换敷料时，使用适宜制剂消毒皮肤。2%氯己定制剂消毒效果最好，碘酊、70%乙醇（国内为75%)和聚维酮碘亦可。Category A 2.2月以下小儿是否可使用氯己定制剂尚无定论。Unresolved issue 3.穿刺前消毒皮肤时，皮肤上的消毒剂应该自然风干，必须等到消毒剂充分发挥作用后再行操作。聚维酮碘必须作用2分钟以上，如果药液未干，必要时可等其风干。Category B 4.穿刺前、更换敷料过程中，穿刺点皮肤避免接触有机溶剂（例如丙酮、乙醚等)。Category A (七)穿刺点的敷料 1.穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明的、透气

51、的贴膜。Category A。 2.隧道式中心静脉导管穿刺点愈合良好时可不覆盖敷料。Category 。 3.如果患者存在出汗、穿刺点出血或者渗出等情况，应该使用无菌纱布覆盖，避免使用贴膜。Category 。 4.敷料出现潮湿、松动或者沾污时应该更换。Category B。 5.成人和青少年患者敷料至少每周更换一次，更换频率根据患者具体情况和单位情况确定。Category 。 6.穿刺点不可局部涂抹消毒霜膏，但不包括透析用导管，原因是局部用药可促发霉菌感染和细菌耐药。Category A。 7.为了防止细菌污染导管，避免导管体外端浸水。患者洗浴时尤其应该注意，必要时使用防水贴膜覆盖导管和肝素

52、帽。Category 。 (八)导管的选择和更换 1.综合考虑血管内导管的用途（例如输入液体类型等)、使用时间的长短、导管相关并发症（感染和非感染)的风险等因素，选择导管种类、穿刺技术和穿刺点。Category A。 2.当血管导管不再为医疗所必需时，立即将其拔除。Category A。 3.不要单纯地为了降低感染发生率而定期更换中心静脉导管和动脉导管。Category B。 4.对于成人患者，为了预防静脉炎，每间隔至少7296小时更换外周静脉导管一次。对于儿童患者，外周静脉导管可一直留置到静脉输液治疗结束，或者出现并发症（例如静脉炎、液体渗出等)。Category B。 5.如果在紧急条件下

53、留置血管内导管，当时未能执行严格的无菌操作，事后应该尽快更换导管，最晚不可超过48小时。Category 。 6.当临床怀疑导管为感染源时，谨慎决定是否拔除或者更换导管，不要患者一出现发热就拔除导管。当患者出现菌血症或者霉菌血症时，但感染源不太可能是静脉导管时，不要常规地拔除导管。Category 。 7.如果穿刺点出现化脓提示感染时，立即拔除此短期使用的中心静脉导管。Category B。 8.如果患者出现血流动力学不稳定，并且怀疑存在CRBSI时，立即拔除所有中心静脉导管。Category 。 9.如果怀疑患者存在导管相关感染，不可以通过导丝更换导管。Category B。 (九)给药装置

54、、无针式给药装置和静脉输液的更换 常规意义上的给药装置，主要是指输液管路，包括穿刺进入输液瓶的针头到导管体外端的所有输液装置。血管内导管体外端可连接一延长管，可被看作导管的一部分，便于更换给药装置时消毒操作。 1.给药装置的更换 更换给药液路，包括所有连接到导管体外端的所有装置，间隔不小于72小时，除非怀疑或者肯定存在导管相关感染。Category A。 如果输液液路用于给予血液、血液制品、脂肪乳（包括与氨基酸、葡萄糖按照3：1比例混合者，或者单独给予者)，从开始输液计时，24小时内必须更换。Category B。如果输液中仅含有氨基酸和葡萄糖，更换间隔可不短于72小时。Category 。

55、用于输注丙泊酚的给药装置，每6小时或者12小时更换一次，根据具体使用情况和厂家建议决定。Category A。 2.无针给药装置的更换 无针给药装置尽量与输液管路同时更换，必要时可间隔更短时间。Category 。 更换接头（cap，肝素帽)的间隔时间可不短于72小时，或者根据厂家建议。Category 。 各组件适配性好，确保液路系统发生渗漏、破裂的可能最小。Category 。 使用适宜消毒剂、敷料擦液体入口（access port)，而不是简单涂抹，将污染的可能降至最低，进入或连接液体入口（access port)的器械必须是无菌的。Category B。 3.更换静脉输液液体（从此种药

56、物开始输液时计算时间) 含有脂肪乳的液体（例如按照3：1配制的静脉高营养)必须在24小时内输注完毕。Category B。 脂肪乳单独输注时，应该在12小时内输注完毕，如果容量大必须延长时间，也应控制在24小时内。Category B。 血液和血液制品必须在4小时内输注完毕。Category 。 其他液体更换时间尚无具体建议。Unresolved issue (十)静脉给药加药口（IV-injection ports) 1.使用前必须用70%乙醇或者聚维酮碘消毒加药口。Category A。 2.三通阀（stopcock)不使用时应封闭（cap)。Category B。 (十一)静脉输液的混合

57、和质量控制 1.静脉用药物的混合配制工作应该在药剂科层流洁净室中进行，实施无菌操作。Category B。 2.静脉给药如果出现肉眼浑浊、漏液、破裂、出现沉淀、超过有效日期等情况，不可使用。Category B。 3.尽可能使用单剂量包装的静脉用药物。Category 。 4.同一品种、单剂量包装药物剩余部分不可混在一起留做后用。Category A。 5.多剂量包装药物的配制请参考以下建议： 多剂量包装制剂启用后，如果厂家建议，剩余部分可冷藏保存。Category 。 抽取药液前，应该使用70%乙醇消毒瓶塞。Category A。 使用无菌注射器抽取药液，注意无菌操作。Category A。 如果不能保证无菌状态，剩余药液应该丢弃。Category A。 (十二)内置式过滤器 不必使用液路内置式过滤器来预防感染。Category A。 (十三)专职静脉输液人员 选派训练有素的人员承担穿刺和导管护理工作。Category A。 (十四)预防