全套安全表格46张

1、施工企业:工程名称:被考核人职责范围1.2.3.4.5.6.7.考 核 结 果华润燃气建设工程施工现场平安保证资料平安生产责任制考核表No：性别年龄责任制考核内容工程平安管理保证休系的建立各级平安指标完 成的考核。工程管理人员平安责任制考核定期组织平安例会，制定措施研 决平安生产中的问题。执行施工方案及平安技术交底的 核。组织平安检杳、文明施工检杳等 动。组织平安培训教育。考核人:职务职称考核日期工程经理年月曰责任制考核情况究解年 月曰参加工程部制疋有关安王制度、扌日施，提出建设 遇见主持开展每月平安例会，并邀请领导参加，做好 录，上报每月平安报表参加公司、工程部的各项检查，检查验收资料与 进

2、度同步开张施工现场平安巡查，防止“六大伤害事故 对新进场和转冈人员的二级平安教育及平安 底。工程参加技术交华润燃气建设平安监督管理站监制华润安表2华润燃气建设工程施工现场平安保证资料责任目标考核表No工程名称工程经理部施工单位工程经理被考核人考核日期年 月日序号考核工程考核情况1伤亡事故控制 指标实现“三零目标即 事故为零，月轻伤事故控:工伤事故为零、火灾事故 制在为零、其他重大责任1.5 % .2平安达标合格工程3文明施级别H目标1创立市级平安文明工地4其它考核结果年 月日华 润 燃 气 建 设 安 全 监 督 管 理 站监 制华润安表3华润燃气 建设工程施工现场平安保证资料隐患整改及复查结

3、果登记表No施工企业: 工程名称:下达通知日期通知编号主要内容被通知单位复杳时间及结果整改负责人填表人：时间：年 月曰华润燃气建设平安监督管理站监制隐患整改通知单No 1工程名称施工单位检查日期2021年11月5日工程部位上东苑 13# 14 # 17 # 18 # 19 # 20 # 21 # 22 # 1# 2#楼外架检查部门工程部检杳形式日常检查参加检查人：吴福良、赵裕明、胡锡贤、向圣培、江永堂经检查，发现你方存在以下冋题：1、屋面部位无外架临边防护；2、楼层凹进部位外架不能满足施工；3、外架平网 挂设不标准；4、外架小横杆伸进楼层影响一次砌体；5、洞口、临边防护不标准、不到位，防护钢管

4、应刷标志油漆；6、外架拉结不到位，外架挑板清理往返至作业层。7、卸料平台立杆加双杆，与墙体应有拉结点。落实整改人：检查负责人：年 月曰年 月日复查意见复查人：年 月曰华润燃气建设平安监督管理站监制隐患整改反应表No工程名称施工单位存在问题项数施工部位整改负责人完成时间年 月曰其它 需要 说明 的问 题整改负责人：年 月 日华润燃气建设平安监督管理站监制华润安表7华润燃气建设工程施工现场平安保证资料施工现场违章违纪登记表No工程名称施工单位工程经理施工负责人违章人员姓名年龄性别身份证号操作证号1违 早 违 纪 情 况2处 理.、八意见3违 早 违 纪 处 理 依 据违章人签字：平安员：施工单位负

5、责人：工程负责人：年 月日华润燃气建设平安监督管理站监制华润安表8华润燃气建设工程施工现场平安保证资料工程部管理人员教育登记表页咅称目名目员项咅育期企日年復日月序号名性1龄务职称职受教育 者签名567912k9Q填表人：日期：年 月曰华润燃气建设平安监督管理站监 制华润安表9华 润燃气建设工程施工现场平安保证资料生产作业人员教育登记表工程咅名称年月日序:号1名 姓性龄t *中受教育者签名0工3-5-678912L填表人：日期：年 月曰华润燃气建设平安监督管理站监 制华润安表10华 润燃气建设工程施工现场平安保证资料管理人员上岗复印件No序号001所属单位工程部名称4-JU 亠冈位序号002所属

6、单位工程部名称4-JU 亠冈位填表人：日期：年 月曰华润燃气建设平安监督管理站监制华润安表11华润燃气建设工程施工现场平安保证资料施工企业：工程一级教育记录No工程工程部教育负责人教育类别：入场教育教育日期年 月曰教育地点主讲人受教育单位人数平安教育内容：见附页受教育单位负责人：工程负责人：填表人：时间：年 月曰华润燃气建设平安监督管理站监制华润安表12华润燃气建设工程施工现场平安保证资料各工种平安培训记录No工程工程部施工单位序口P考核日期姓名年性t二？ 弓一rnu原工种现工种学习及考核内容考核分 数1234567891011121314151617备注填表人：时间：年 月曰华润燃气建设平安

7、监督管理站监制华润安表13华润燃气建设工程施工现场平安保证资料班前平安活动记录施工企业：工程名称：No：班组出勤人数施工内容日期年 月曰活动内容天气平安技术交底：制定措施：班组负责人：填表人：时间：年 月曰华润燃气建设平安监督管理站监 制华润安表14 华 润燃气建设工程施工现场平安保证资料平安例会记录施工企业：中天建设集团天津分公司工程名称：上东苑小区工程 No：会议时间年 月曰会议地点工程会议室会议内容参加人数会议范围主持人会议记录记录人：华润燃气建设平安监督管理站监 制华润安表15华润燃气建设工程施工现场平安保证资料伤亡事故登记表施工企业：No工程名称施工部位事故发生时间年月日时分事故类别

8、主要原因分析伤姓伤害情况死、重、伤性另二?手一rnu年 龄备注III1其它 需要 说明 的问 题整改负责人：年 月 日华润燃气建设平安监督管理站监 制华润安表16华润燃气建设工程施工现场平安保证资料平安标志登记表施工企业:工程名称:No :序号标志牌内容数量使用情况123456789101112131415备注填表人：时间：年 月曰华润燃气建设平安监督管理站监 制华润安表17华润燃气建设工程施工现场平安保证资料消防平安专项检查表No工程名称工程地点施工单位检杳时间施工负责人参加检查人消防负责人序检查工程检查记录1消防责任 制2消防操作 规程3消防工作 检杳记录4焊接作业5用火和电 源6宿舍防火

9、7消防管理资料8其它检查结果检查负责人：年 月 日华润燃气建设平安监督管理站监制华润安表18华润燃气建设工程施工现场平安保证资料动火作业申请表施工企业：工程名称:作业班组 动火时间作业人监护人No：灭火器材数量月曰至月曰作 业 部 位 及 简 图作 业 性 质防 护 措 施清理四周易燃物，设专人看火，配火火器，活完清理火源，拉闸断电。监护人：审 批 意 见保卫部门负责人：年 月曰华润燃气建设平安监督管理站监制华润安表19华润燃气建设工程施工现场平安保证资料动火监护记录施工企业：工程名称：No工程工程作业班组作业时间作业性质灭火器材品种数量监护人备注填表人：时间：年 月曰华润燃气建设平安监督管理

10、站监制华润安表20华润燃气建设工程施工现场平安保证资料施工不扰民群众来访登记施工程名称：工企业：No：来访时间反映问题解决措施解决时间完成负责人年 月曰年 月日年 月曰年 月日年 月曰年 月日华润燃气建设平安监督管理站监制华润安表21华润燃气建设工程施工现场平安保证资料施工方案变更表No：工程名称施工单位变更部门变更日期年 月曰变更主要内容：设计变更人：审核人：建设单位负责人：年 月曰年 月曰年 月曰备注华润燃气建设平安监督管理站监 制华润安表22华润燃气建设工程施工现场平安保证资料电工平安技术交底施工企业：No：1工程名称工种电工施工部位现场用电交底时间交底内容一、操作要求：1、线路上禁止带

11、负荷接电或断电，禁止带电操作，必须按照规程严格执行;2、在高压带电区域，严禁非专业人员进行接近与操作，旁边应设警示牌，配电房由专人管理；3、 配电室、外高压中分及线路停电工作时应切断有关电源，操作受柄应上锁或挂警示牌，验电时应戴绝缘防 护用品，检修完毕并全面检查无误后，方可撤除临时短路接地线；二、设备与安装安装：1、在安装多台赔电箱和配电盘时，手指不得放在两盘的接合位置处，不得触摸连接螺丝孔；2、 作业人员在做内线安装与操作时必须佩带工具，控制保证好电源的切断，管子穿线时，不得对管子呼唤、 吹气、防止带线弹出勾眼；三、电气调试：1、在天气恶劣，雷电交加时，应禁止测定线路的绝缘；2、 当电气材料

12、和设备有要求需要放电时，应穿戴绝缘防护用品，用绝缘棒平安放电；3、 在进行耐压实验装置的金属外壳必须接地，被试设备或电缆两端如不在同一地点时，另一端应有人看守或 闭锁。人员撤离后，方可升压；4、 对电力传动装置系统及上下压各型开关调试时，应将有关的开关手柄取下或上锁，防止误合闸；四、工程作业考前须知：1、 在外线工程操作，登杆作业时，平安带应拴于瓷瓶或横担上，工具、材料应用绳子吊递、禁止上下抛扔；2、架线时在线路上每2-3千米应接地一次，送电前必须撤除。遇雷雨时应停止工作；被交底人；交底人：平安员：年 月曰年 月曰年 月 日华润燃气建设平安监督管理站监华润安表23华润燃气建设工程施工现场平安保

13、证资料脚手架验收表No :工程名称施工单位架体种类架体高度验收日期月 日架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人参加验收人员验收工程施工方案要求验收情况脚手架有 关技术资 料设计搭设简图、专项 安 全技术措施、平安技术 交底等。架体根底应平整、夯实、垫 板、装底座、绑 杆，有防水措施& 诵木 耶扫地五。架体支撑系统立杆、大横杆、小 架设应符合设计。卜横杆体 稳定架剪刀撑设置，架体与建 筑结构拉结应符合设计 要求。平安装置架体防护应按标准做好施工层护栏， 脚手板铺设等。验收结果搭设负责人工程负责人平安技术主管门年 月曰年 月曰年 月曰华润燃气建设平安监督管理站监制华润安表24华润燃气建设

14、工程施工现场平安保证资料模板工稈 检查记录No：工程名称滨海咼新区研发、孵化和综合服务中心检杳时间部位施工单位检查负责人参加检查人检查记录检查负责人:华润燃气建设平安监督管理站监制华润安表25华润燃气建设工程施工现场平安保证资料作业人员登记表No :单位名称登记日期年 月曰序姓名工种工龄等级发证单位证件编号备注1234567891011121314151617181920填表人：时间：年 月曰华润燃气建设平安监督管理站监 制华润安表26 华 润燃气建设工程施工现场平安保证资料作业人员操作证复印件序号001所属单位)工程部名称工种序号002所属单位工程部名称工种填表人：日期：2004年 月 日华

15、润燃气建设平安监督管理站监制华润安表27华润燃 气建设工程施工现场平安保证资料 品登记表No生产经销单位产品类别及 型号经销负责人四证名称编号序号产品进货情况使用部位使用情况负责人签字时间数量123456789101112131415华润燃气建设平安监督管理站监制华润安表28华润燃气建设工程施工现场平安保证资料基坑支护验收表No :工程名称滨海咼新区研发、孵化综合效劳中心工程施工单位结构类型支护面积深度验收日期年 月曰工程经理参加验收人员验收工程施工方案要求验收情况资料应有设计计算书、 施工详图、平安措 施。选用材料灌注桩、环梁、工字钢按方案施工。沉降观测按时对建筑物沉降 情况进行观测。其丿、

16、它验收结果工程负责人：平安技术主管部门1：年月日年 月日华润燃气建设平安监督管理站监制华润安表29华润 燃气建设工程施工现场平安保证资料模板工程验收表No工程名称天津滨海高新区研发孵化综合效劳匚=r施工单位模板类型验收部位验收日期年 月曰工程经理参加验收人员验收工程施工方案要求验收情况资料有设计计算书 及施工图，混凝 土输送方法及措 施应符合设计要 求，严格平安计 术交底。支撑稳疋支撑系统要符 合强度和稳定要 求。施工荷 载模板上应均匀 堆料不超载，设 专用走道垫板。其它验 收 结 果工程负责人：质量技术主管部门：平安主管部门：质量员平安员年 月曰年 月曰年 月曰华润燃气建设平安监督管理站监制

17、华润安表30华润燃气建设工程施工现场平安保证资料模板工程拆模申请表 NO :工程名称施工单位模板类型撤除部位申请日期年 月曰工程经理参加验收人员序工程验收内容量化其它内容1方案拆模时间年 月曰2混浇注时间年 月曰凝送样时间年 月曰r报告时间 R年 月曰试混度 验凝等 验土级 告强告3混凝土试验单编号4撤除时强度5屮工程负责人质量技术人员平安技术人员批准 意 见年 月曰年 月曰年 月曰备 注华润燃气建设平安监督管理站监制华润安表31华润燃气建设工程施工现场平安保证资料平安网支挂验收表No工程名称天津滨海咼新区研发、孵化和综合效劳中心施工单位架体高度支挂部位支挂形式验收日期月 日工程经理参加验收人

18、员验收情况验收结果经验收符合JGJ59-2021检查标准的要求。搭设负责人：工程负责人：平安负责人：年 月曰年 月曰年 月曰华润燃气建设平安监督管理站 监制华润安表32华润燃气建设工程施工现场平安保证资料“三宝、四口 及临边防护验收表No :工程名称施工单位结构类型栋号层数验佥收层数1验收日期月曰工程经理参加验收人员验收工程防护标准要求验收情况验收结果搭设负责人:工程负责人：平安负责人：年 月曰年 月 日年 月曰华润燃气建设平安监督管理站监华润安表33 华润燃气建设工程施工现场平安保证资料施工用电线路系统验收表No工程名称施工单位敷设形式验收日期工程经理参加验收人员验收工程施工组织设计要求验收

19、情况配电线路敷 设干线埋设应采用五芯电 线，埋深砖砌缆 沟，电缆上下铺0.1m厚细 砂，盖砖保护。接地与接零 保护接地极米用50角钢或直径 48mm钢管，埋地长度不小于 2.5m且距自然地面60cm，接 地接零线用黄 绿双色线电阻不 大于10欧姆。承运人现场 照明线路照明要保证足够亮度，距地 咼度不小于2.4m。其它验收结果安装负责人：工程负责人：电气负责人：安技负责人：年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰华润燃气建设平安监督管理站 监制华润安表34华润燃 气建设工程施工现场平安保证资料 电气设备安装验收表No工程名称施工单位验收负责人验收日期年 月曰设备名称及编号参加验收人员电气设备安装标准要求

20、验收情况1?采用标准系列电闸箱，铁皮 厚度 玄1.5m m,有标识及分路图。2闸箱门与箱体应进行电器连 接。3.箱内电器兀件元好，安装板符合标准应做保护接零。4.导线截面应符合设计，绝缘 良好， 接头紧固。5.漏电保护器匹配灵敏有效。6.箱体安装应距地高。7.其它安装电工：设备负责人：平安负责人：年 月曰年 月曰年 月曰华润燃气建设平安监督管理站 监制华润安表35华润燃 气建设工程施工现场平安保证资料 接地电阻测试记录No工程名称施工单位仪表型号测试日期年 月曰测试单位天气情况测试内容测试人签字工 作 接 地重 复 接 地防 雷 接 地特 殊 接 地其丿、它华 润 燃 气 建 设 安 全 监

21、督 管 理 站监 制华润安表36华润燃气 建设工程施工现场平安保证资料漏电保护器测试记录No工程名称天津滨海咼新区施工单位中建三局漏电保护器编号闸相编号安装日期年 月曰测试负责人参加测试人员型号相线级额定动作电流序测试运仃测试方式运仃动作情况试验人号日期按钮周仪表月漏电动作电流漏电动作时问123456789101112备注华润燃气建设平安监督管理站监制华润安表37华润燃气建设工程施工现场平安保证资料电工日巡查维修记录No工程名称施工单位巡视人姓名巡视日期年 月曰序号巡查1情 况2维修情况维修人：年月日3结 论 情 况电气负责人：年 月日备注华润燃气建设平安监督管理站监制华润安表38华润燃气建设

22、工程施工现场平安保证资料进场验收记录机械编号：No工程名称施工单位生产单位进场时间年 月曰合格证号工程经理参加验收人员序工程验收情况1有关资 料2各类部 件3动力系 统4平安装 置1、5其它验 收 结 果设备负责人：平安负责人：年 月曰年 月日华润燃气建设平安监督管理站监制华润安表39华润燃气建设工程施工现场平安保证资料物料提升机安装验收记录机械编号：No工程名称施工单位安装高度锚固形式安装时间工程经理参加验收人员工程施工方案要求验收情况根底按设计填写根底尺寸，底脚螺 栓间距,有排水措施。架体吊 篮架体连接应紧固，垂直度> 3%，吊篮应符合规 范，揽 风绳玄？ 9.3mm,地锚、导轨 应

23、符合标准要求。平安装 置应设停靠装置，吊篮设平安 门、上料口设防护棚，超咼限 位、吊篮越程不小于6m,信 号联络系统等应符合标准。其它验收结 果安装负责人：设备负责人：平安负责人：年 月曰年 月曰年 月曰华润燃气建设平安监督管理站监制华润安表40华润燃气建设工程施工现场平安保证资料外用电梯安装验收表机械编号：No工程名称施工单位电梯型号安装高度验收曰期年 月曰工程经理参加验收人员验收工程施工方案要求验收情况根底地耐力脚螺栓丁报告，砼实验报告，根底尺寸，底&，排水设施。结构导轨架垂直度不超过万分之五。附 墙支撑 x道。水平度不大于5度。平安装 置上、下限位装置、上限位平安越程不小于1.8

24、m、吊笼门限位上极限限 位与上限位的 平安越程不小于 0.15m。料口门、吊笼门 及顶部出口门设连锁装置。对重钢丝绳设 断 绳保护。限速器、缓冲器。接地电组应不大于4Q。钢丝绳 轮钢丝绳，绳卡规格、数量、安装距离、紧固、滑轮。载荷试 验空载、额定载荷、超载试验。其它验收结果安装负责人：设备负责人：工程负责人：平安负责人：年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰华 润 燃(华润安表气 建 设 安 全 监 督 管 理 站监 制4 1) 华润燃气建设工程施工现场平安保证资料塔式起重机安装调试记录No工程名称施工单位调试负责人调试人机长塔型编号安装高度臂长起重力矩最大其中量调试高度平安装一调调试内容调试方法调

25、试情况力矩限位器吊重T,按力矩要求调试不少于3次重量荷载限位器M点内吊重T试变幅限位器小车向前后运动行走限位器塔吊向前后行走超上下限位器起钩距大臂落钩距地面回转限位器大臂朝一方向转动荷 载 实 验工程安载试验额疋何载试验超载试验结构臂杆尖端保持水平面以上M提升机构升降正常，制动灵敏回转机构运转平稳，制动有效行走机构行走正常其丿、它验 收 结 果调试人：安装负责人：年 月曰年 月曰验收工程施工方案要求验收情况华润燃气建设平安监督管理站监制华润安表42No机械编号：华润燃气建设工程施工现场平安保证资料塔式起重机根底验收表工程名称施工单位起重机型号验收时问年 月曰安装负责人参加验收人员基础应有地耐力

26、报告，砼试 验报告。按图纸要求进行底脚安 装。根底环境根底周围无杂物并设置 排水沟。其它验收结果安装负责人工程负责人平安负责人年 月曰年 月曰年 月 日华润燃气建设平安监督管理站监制华润安表43华润燃气建设工程施工现场平安保证资料塔式起重机安装验收表No工程名称施工单位安装负责人参加验收人员塔型编号验收日期年 月曰安装高度臂长起重力矩最大起重量验收项 目安装方案要求验收情况结构部 分各部件、附件、连接件按顺序 位置、 螺栓和销轴安装紧固，防松防退装置 完好齐全，塔身垂直误差度不得大于 0.3%应符合标准。电气部 分塔吊电气设备绝缘电阻不小于 0.5兆 欧。线缆规格，无破损。仪表、照明、显示、报警系 统。电气各种平安 保护装置。 应齐全可靠。平安保险装置力矩限制器其综合误差不大于 额定值 的8%;重量限制器其误差不大于额定 值5%;回转限位 器回转角度不大