Colles骨折医治进展

1、Colles骨折医治进展【关键词】Colles骨折Colles骨折即伸直型模骨远端骨折， 在1814年Colles第一描述了模骨远端骨折，由于该骨折所特有的骨折移位和临床表现，被称为Colles骨折。其在骨科临床较为常见1,以老年患者占多数，传统的医治理念以保守医治为主，以为即便发生畸形愈合也不阻碍腕关节功能。最近几年来随着医疗水平的进展，对Colles骨折的医治熟悉不断提高。本文将最近几年来关于Colles骨折的分类、医治及尚存在的一些问题做一综述。1 Colles骨折的分类Colles骨折分类多采纳Frykman法2,将模骨远端骨折分为8个类型，I型：关节外骨折；II型：I型伴尺骨远端骨折

2、；出型：骨折累及模腕关节；IV型：II型伴尺骨远端骨折；V型：骨折累及下棋尺关节；VI型：V型伴尺骨远端骨折；羽型：骨折同时涉及模腕关节和下模尺关节；m型：羽型伴尺骨远端骨折。此分类方式注重有无归并涉及下尺模关节损伤及尺骨远端骨折，能够较好的指导临床诊断医治。“ACJ系统分类法那么依照形态学特点和位置及骨损伤程度将模骨远端骨折分为3组(A,B,C),同时又依照形态学复杂性、医治难度及预后分为9个要紧的分型(A1,A2,A3,B1,B2,B3,C1,C2,C3)及亚型(1,2,and3),总共27类3。同时还有Mathoulin,LetrosneandSaffar分型、McMurtryandJu

3、piter分型、MayoClinic分型、Fernandez分型等等，相较较而言，AO#类较全面和完善，目前被应用较多。2 Colles骨折的非手术疗法关于无移位的稳固骨折或有移位但复位后可维持稳固的骨折，宜采纳闭合复位石膏(夹板)外固定。而关于大多数有移位的Colles骨折，可采纳闭合复位、外固定的方式医治。但这种方式往往不能维持前臂处于良好的位置，Wadswoflh4以为固定必需避免远侧骨片再移位。为此，他提倡应用镶嵌式石膏固定，用宽度10cm的石膏条，从背侧掌指关节，经前臂背侧绕过肘后，再由前臂掌侧至掌横纹。使前臂旋前，腕关节掌屈20。，稍尺偏。3周后改换肘下石膏托固定2周，医治成效中意

4、。但骨折复位后腕关节固定哪一种位置最正确尚无定论。目前临床观看更偏向于腕背伸位，因为解剖上腕关节要紧力经受支柱包括模骨远端关节面、月骨近端2/3舟状骨、头状骨、小多角骨和第二、三掌指关节。Colles骨折破坏了这一支柱的持续性，如此使经受支柱的要紧肌肉，即附着第二、三掌骨基底屈腕肌和伸肌整个力的作用方向发生改变而阻碍了骨折位置。Colles骨折后不管腕关节处于什么位置，屈腕肌作用促使骨折远端的复位，伸腕肌那么偏向于增加骨折远端向背侧移位。 而腕模侧伸肌力量比模侧屈肌大，如此为了使Colles骨折达到良好复位固定，使伸腕肌作使劲减少，最正确的位置是背伸位。 另外， 腕关节背伸时， 掌侧模三角韧带

5、和模头状韧带拉紧，如此模骨与二排腕骨相对稳固，而且形成对模骨骨折远端的掌侧牵引作用，从而可对抗任何形变力。另外形变力的作用方向也与骨折移位方向不一致，而有助于骨折的复位。相反掌屈时形变力的作用方向与移位方向一致。选择在骨折端屈曲腕背伸位将能有助复位后位置的维持，降低再移位率，降低腕管综合征的发生，功能恢复更佳，患者中意度更高5。3 Colles骨折手术医治方式的选择4 .1经皮穿针固定医治经皮穿针医治Colles骨折已有近百年的历史，它具有手术简单、二次掏出容易、较少阻碍肌腱功能等特点。关于有移位的Colles骨折，当没有严峻的粉碎或骨质疏松时，经皮穿针固定是一种良好的固定方式6。其适应证要紧

6、为：年龄<65岁的关节外骨折、伴有干箭端轻微粉碎的骨折或无移位的关节内骨折。禁忌证：骨质疏松，严峻移位粉碎的关节内骨折。Kapndji于1976年第一利用的骨折间经皮穿针撬拨复位技术。在牵引下，完成前臂石膏覆盖无菌敷料并包埋于石膏内，1周复查有无再移位，持续固定68周。该方式已被欧洲众多研究者所采纳，均取得了较好的成效。Brady7等对22例通过穿针固定医治Colles骨折病人进行随访，依照影像学表现和临床病症，以为优良率高，该方式是一种对涉及关节面、粉碎的不稳固Colles骨折的良好方式。3 .2外固定支架的应用外固定支架能够持续维持骨折端轴向的牵引，克服模骨背侧皮质粉碎骨折端

7、重叠移位乃至嵌插， 和模骨短缩等无益于稳固的因素而持续维持复位。因此，严峻的粉碎性Colles骨折， 模骨短缩明显， 外固定支架是首选的方式。 目前应用较多的为Hoffman、Orthofix等支架。Abbaszadegan和Jonsson8选用单棒霍夫曼支架，用2对3mm勺自攻霍夫曼短螺钉，通过皮肤小切口钻入第2掌骨中部和模骨骨折的近侧端57cm处， 可同时应用连接棒来减少固按期间发生移位， 外固定3140天，疗效中意。McQuee壮9等利用一种非桥式外固定器，将远程的固定针置于模骨远端关节软骨下，不仅能知足腕关节初期活动，而且远端的固定针能恢复和维持掌倾角。取得了中意的临床成效。经60例患

8、者对照分析，非桥式外固定器在模骨长度的维持、成角校正腕关节功能恢复等均优于桥式外固定器。外固定支架医治的要紧并发症有：骨的再移位、针道感染、针部骨折、晚期塌陷及反射性交感神经营养障碍10。4 .3切开复位内固定医治关于模骨远端关节内移位的粉碎性骨折及模骨远端偏尺侧骨折端向掌侧或背侧完全移位或严峻移位、闭合复位石膏固定、经皮穿针内固或外固定支架医治假设选不到关节解剖复位的要求，那么需选择开放复位内固定，同时依照需要选择钢板及螺钉11。锁定加压接骨板(1ockingcompressionplate,LCP)的最近几年来临床应用较多12,13,LeungE通过实验研究说明，用LCP钢板螺钉掌侧固定用

9、于模骨远端骨折， 其生物力学稳固性优于其他“T”型钢板在掌侧或背侧的固定。最近几年也依照医治需要设计、生产了一些特殊钢板，关于固定远折端存在碎小骨块的粉碎性骨折，能够用远端有一些细小的钉孔供小的螺钉和克氏针固定的特殊钢板， 例如与模骨远端背侧加倍贴附的pi-钢板14及为减少内植物对背伸肌腱的刺激和迟发性断裂的并发症发生而设计的薄型钢板（low-profile钢板）15等。目前其他可供选择的固定材料还有：小“T型钢板、螺钉、克氏针、AOF”形钢板、DV郎板等15。关于手术入路，最近几年来临床观看发觉，固定于模骨远端背侧的钢板引发伸肌腱磨损或断裂的概率很高， 即便采纳解剖型钢板并配合带有滑腻螺帽的

10、螺钉作为内固定物，亦不能将上述并发症的发生率降到理想水平。由于腕掌侧关节囊显现张力，骨折块趋于向背侧旋转，那么采纳掌侧入路，同时松解腕管。在屈肌腱与尺动脉间暴露掌侧关节囊。Kaman海报告用掌侧入路钢板内固定医治模骨远端背侧移位的骨折33例，所有患者均愈合，无一例发生伸肌腱损伤16。骨及骨替代物移植Colles骨折假设移位而反复多次闭合复位，复位后背侧骨片仍缺乏皮质骨支持，容易再移位。有时有必要行骨及骨替代物移植，其要紧的适应证有：（1）严峻的粉碎性骨折。干箭端的松质骨受紧缩，复位后形成局部的缺损，关节面容易发生下沉，骨或骨替代物移植可提供对关节面的支撑和填充骨折复位后的间隙；(2)严峻的骨质

11、疏松，容易造成各类内固定物松动而引发骨折再移位或畸形愈合，骨替代物的植入能增加局部骨质强度。其目的是为关节内骨折块提供支撑，而且能够诱导骨生长，增进骨愈合，减少外固按时刻，为及早开始功能锻炼减少并发症制造条件。 而Hidaka17等对7例Colles骨折闭合复位后，骨折经皮穿针或外固定，通过背侧的小切口将CPCS入松质骨缺损，所有患者的功能和放射学表现3个月后评级为良或优，1年后全数为优，平均制动时刻为3.5周，模骨平均缩短2.3mm国外学者Sotelo18随访了110位Colles骨折复位后在骨缺损处充填骨水泥的患者，其初期运动恢复及患者中意率等均较单纯手法复位高且恢复快，其术后一年中意率达

12、最近几年来，可吸收材料、加有BMP的胶原及某些生长因子的复合物也相应报导，并慢慢应用于临床， 但自体骨移植仍是金标准，寻求与之相当的骨替代物也是进一步尽力的方向。5Colles骨折的并发症、后遗症及预防有关Colles骨折中肌腱、血管、神经等损伤及功能障碍的并发症,最近几年来文献报导愈来愈多。肌腱损伤可涉及屈指肌腱和伸指肌腱，最多见的是肌腱间或肌腱与腱鞘间粘连形成。其要紧缘故有：骨折后血肿、骨折块移位、 瘢痕组织形成、 拇外展长肌和伸拇短肌肌腱肿胀等。 为避免这种并发症，初期手指活动、减轻肿胀和骨折愈合后手的功能锻炼是很有利的。Colles骨折也可并发正中神经、尺神经和模神经损伤，其中以正中神

13、经损伤最为常见，Colles骨折后正中神经损伤发生率约0.2%-7.9%,继而可引发急性腕管综合征 19 ,显现模侧三个手指端麻木或疼痛，持物无力、感觉异样等的一组病症及体征，经保守医治后大部份痊愈，少数患者需作手术医治。Colles骨折也存在骨折愈合不良的问题，高辉等20利用牵拉骨生成技术医治20例临床和影像学上均提示骨愈合不良的患者，17例患者在9周内痊愈，所有患者均表示在影像学及病症学上的中意。另外，模骨远端骨折并发前臂急性骨筋膜距离综合征尽管少见但国外仍有报导，.Williams等21。 分析了急性骨筋膜距离综合征164例， 其中%(16/164)归并模骨远端骨折，占同期模骨远端骨折的

14、(16/395)。另外，有报导骨折医治后由于观看不认真，患者发生坏死毒素性肌炎22,因此在医治进程中随时维持谨慎的态度亦显得尤其重要。Colles骨折常规石膏固定后常显现腕部疼痛、僵硬和腕手功能障碍等并发症。因此骨折后是不是应当即主动和被动活动一直存有争辩，有作者不赞同复位后当即活动，以为会使骨折再移位和过量的骨痂形成，可增加骨折部疼痛，以致致使模骨长度的缺失。但是，顽强的固按时刻太长，必将引发肌肉萎缩、关节僵硬等不良后果，因此多数学者以为循序渐进的活动是必要的。McQuee巾23等对8例健康志支具中皮肤与石膏或支具之间的界面压力。在整个医治期间，Aberdeen支具界面压力持续高于石膏内的界

15、面压力， 显示Aberdeen支具对骨折部位具有更有效的固定能力，既能维持复位后的位置，又许诺腕部有更大范围的活动，说明初期活动医治结果更好。总之，关于Colles骨折，咱们应该清楚地熟悉到医治的目标是通过简单而且性价比高的技术使骨折达到靠得住的愈合，从而使患者及早地恢复应有的功能13。同时，Colles骨折常发生于伴有骨质疏松的老年女性，因此做好对骨折发生的预防工作，如做好病人和医生的二级预防教育工作24、测量骨密度、增加钙的摄入医治骨质疏松等能有效减少骨折的发生25。【参考文献】1 CharlesM,Court-Brown.Epidemiologyofadultfractures:Arev

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