《狼疮肾炎诊疗规范》(2021)要点

1、狼疮肾炎诊疗规范（ 2021 ）要点狼疮肾炎是系统性红斑狼疮（SLE）引起的肾脏损害。免疫复合物沉积于肾小球毛细血管襻，免疫复合物通过激活补体而引起免疫复合物性肾小球 肾炎。狼疮肾炎可同时伴有肾小球足细胞、肾小管间质或肾血管病变。约50%的SLE患者有肾损害的临床表现， 而肾组织病理检查发现肾脏病变者 可达 90% 。狼疮肾炎是我国终末期肾病的常见病因之一。在我国，现有的诱导治疗方案对增殖性狼疮肾炎的完全缓解率偏低，且狼 疮肾炎容易复发。科学、规范地诊断和治疗狼疮肾炎十分重要。一、临床表现狼疮肾炎临床表现多样， 轻者可表现为无症状性蛋白尿和 / 或血尿，重者可 出现肾病综合征或急进性肾小球肾炎

2、。病变持续和复发还可导致慢性肾功 能不全甚至肾衰竭。患者可出现尿量异常（少尿或夜尿增多）、血尿、泡 沫尿、水肿及高血压等表现。 多数有镜下血尿。 蛋白尿最常见， 轻重不一。 患者可出现血压升高，合并肾血管病变时其血压升高更显著。二、辅助检查狼疮肾炎患1. 尿液检查： 尿液检查对狼疮肾炎的筛查和评估非常重要者尿液检查可见血尿、蛋白尿、白细胞尿（脓尿）或管型尿等。2. 肾功能检测： 血清肌酐 / 尿素氮水平检测对评估肾功能简单易行，但 其在肾小球滤过率（GFR ）下降早期不敏感，当血肌酐值高于正常参考值 范围时， GFR 已显著下降。3. 肾组织活检： 狼疮肾炎的临床表现轻重不一， 肾脏病理表现亦

3、多样化， 病变轻者仅出现肾小球轻微病变，重者可表现为弥漫增生，甚至新月体性 肾炎。病理类型是狼疮肾炎治疗方案选择的基础。肾脏病理对狼疮肾炎诊 断、活动性评估、 治疗选择及预后判断有重要意义。 对初诊狼疮肾炎患者， 尤其是持续性尿蛋白1.0g/24 h （或尿蛋白0.5g/24h 伴有血尿和/或管 型尿）和/或不明原因 GFR 下降者，均推荐行肾组织活检以明确病理类型。 对顽固性狼疮肾炎（活动性狼疮肾炎接受初始免疫抑制治疗后肾损害加重 或诱导缓解治疗 6 个月无效）、狼疮肾炎复发并怀疑肾脏病理类型发生转 换、或不能确定肾损害是活动性还是慢性病变所致时，应考虑重复行肾组 织活检。4. 其他： 如血

4、清抗双链 DNA 抗体、补体检测。抗双链 DNA 抗体升高 和补体下降尤其是补体 C3 低下常与狼疮肾炎活动性相关。三、狼疮肾炎诊断标准2012 年美国风湿病学会（ ACR ）关于狼疮肾炎的筛查、诊断和治疗指南对狼疮肾炎的定义做出相应修改：（ 1）单次 UPCR>500mg/g 可代替24h 尿蛋白定量；（ 2 ）活动性尿沉渣（排除感染情况下尿红细胞>5 个/高倍或尿白细胞 >5 个/ 高倍，或红细胞管型，或白细胞管型）；（3）肾组织活检显示符合狼疮肾炎病理改变的免疫复合物性肾小球肾炎，是诊断 狼疮肾炎最可靠的标准。四、治疗方案及原则狼疮肾炎治疗包括诱导缓解和维持治疗两个阶段

5、，治疗目标是减少尿蛋 白、保护肾脏、阻止或延缓肾功能恶化和改善患者预后。（一）基础治疗糖皮质激素（以下简称激素）和羟氯喹为治疗狼疮肾炎的基础用药。1. 激素： 激素用法和剂量尚无统一意见，应根据肾病理类型、活动性、严重程度及其他脏器受累情况个体化使用。一般口服泼尼松0.51.0mg kg-1 d-1 ,根据病情使用46周幵始减量，每12周减量10% 至最低维持剂量 G 7.5mg/d ）维持治疗。2. 羟氯喹：般剂量不超过 5mg kg-1 d-1，分12次口服。羟氯喹安全性较高，主要不良反应是视网膜毒性，应注意监测（二）免疫抑制剂免疫抑制剂的选择主要根据肾脏病理类型和病变活动性，并结合肾外病

6、变 来选择。1. 型和型狼疮肾炎：对尿蛋白 <0.5g/24h 的型和型狼疮肾炎,激素和免疫抑制剂的使用应根据肾外器官损害情况而定。 尿蛋白 >0.5g/24h 者可单用激素或激素联合免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤）治疗。尿蛋白 >3.0g/24h 者，按狼疮足细胞病治疗。2. 增生性狼疮肾炎：型±型和型±型狼疮肾炎的诱导缓解方案采用激素联合吗替麦考酚酯或激素联合环磷酰胺。增生性狼疮肾炎的维持治疗采用吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤，前者疗效稍优。目前狼疮肾炎维持治疗的趋势是尽量使用更低剂量的激素（泼尼松2.55.0mg/d ）来维持。狼疮肾炎完全缓解后维持治

7、疗持续最少3年,后可尝试逐渐减停药物，一般先停激素，后停免疫抑制剂，但停药后仍需 密切观察,如有复发,需及时治疗。羟氯喹可长期使用,并根据肾功能调整药物剂量，并监测其视网膜毒性。3. 型狼疮肾炎：型狼疮肾炎的治疗首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） /血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）类药物来降低尿蛋白。型狼疮肾炎的维持治疗同增生性狼疮肾炎。4. 狼疮足细胞病： 目前，狼疮足细胞病是否作为狼疮肾炎一个独立的亚 型尚有争议。狼疮足细胞病对激素敏感，治疗上先单用激素，但其诱导缓 解后易复发。对激素无效、复发或病理改变类似原发性局灶节段肾小球硬 化者，可考虑加用钙调神经磷酸酶抑制剂。有报道，狼疮足细

8、胞病可用利 妥昔单抗治疗。5. 狼疮 TMA ：狼疮肾炎伴 TMA 者往往提示其肾脏预后不良，需早期识别和治疗。狼疮肾炎伴 TMA 的免疫抑制治疗方案根据狼疮肾炎病理类型和肾损害程度选择，肾损害严重者优先选择静脉注射环磷酰胺作为初始 治疗。除激素和免疫抑制剂治疗外，如出现肾功能进行性下降或严重肾功 能不全时，需行肾脏替代治疗，亦应考虑联合血浆置换。（三）其他治疗尿蛋白 >0.5g/24h 的狼疮肾炎患者均应使用 ACEI/ARB 类药物，血压控制在 <130/80mmHg。根据血脂和冠状动脉风险评估结果考虑使用他汀类药物。抗磷脂抗体阳性的狼疮肾炎患者加用小剂量阿司匹林。大量蛋白尿

9、而血白蛋白 <20g/L 的狼疮肾炎患者血栓风险较高，可考虑抗凝治疗。贝 利木单抗已被批准用于 SLE 的治疗，有助于控制肾外狼疮活动和减少激素 用量，但尚未有专门针对狼疮肾炎的适应证。（四）终末期肾病治疗狼疮肾炎患者出现严重肾功能不全时需行肾脏替代治疗，此时免疫抑制剂 治疗方案取决于肾外病变。 肾衰竭导致药物从肾排泄减少， 毒副作用增加， 免疫抑制剂需要减少剂量。肾移植较其他肾脏替代治疗长期预后更好，应 在肾外病变停止活动 6 个月以上尽早进行。（五）狼疮肾炎与妊娠无狼疮活动、尿蛋白正常、 GFR>50ml/min 且停用妊娠禁忌药物（如吗 替麦考酚酯、环磷酰胺、来氟米特、甲氨蝶

10、呤等） 6 个月以上者可考虑妊 娠。妊娠期间可用小剂量激素和羟氯喹维持。复发风险高的患者可联用硫 唑嘌呤或钙调神经磷酸酶抑制剂。五、疗效评估目前临床上普遍采用的疗效评估标准，完全缓解指尿蛋白正常（尿蛋白定 量<0.5g/24h 或 UPCR<500mg/g ），无活动性尿沉渣，血清白蛋白35g/L ，血肌酐正常或升高不超过基线值10% 。部分缓解指尿蛋白较基线值下降超过 50% 且尿蛋白定量 <3.0g/24h ，血清白蛋白 >30g/L ，血肌酐 升高不超过基线值 10% 。治疗无反应指治疗后未达到完全缓解或部分缓 解。六、预后 近年来，随着狼疮肾炎治疗方案改进和个体化，狼疮肾炎治疗缓解率显著 提高，我国狼疮肾炎的10年肾脏存活率约81%98%，但狼疮肾炎复发率仍较高（33%40% ），导致肾脏慢性损伤甚至进展至终末期肾病。治疗要点1. 狼疮肾炎的治疗应根据病理类型和病理活动性/慢性化