绵阳师院贫困生认定相关表格

1、高等学校学生及家庭情况调查表学校： 绵阳师范学院院（系）： 文学与对外汉语学院专业： 语文教育班级：09级 7班学姓名江小娇性别女学号0901010214民族汉身份证手机入学前生51312419910623176415280989367农村本号码号码户口人政治家庭人是否基团员6无是否单亲否本面貌口数孤残情是否有是否有特是否有优是否烈士况否否否低保证困救助证否子女抚证家庭详细通讯地址四川省绵阳市三台县中太镇北斗村七组8 号邮编621102通息是否来自国家级贫困县否联系电话姓名年龄与学生就业状年收入健康状关系工作（学习）单位（学校）态 1（元）况 2江忠41父女绵阳市三台

2、县中太镇务农5000良好家张万42母女绵阳市三台县中太镇务农4000良好庭琼成江永员22兄妹雅安市汉源县打工7000良好情鑫况谢四59爷孙绵阳市三台县中太镇无业无良好5 芳陈善64婆孙绵阳市三台县中太镇无业无极差能家庭人均月收入220（元）。学生本学年已获资助情况无。影响3 ： 遭受地震家庭家庭遭受自然灾害情况。家庭遭受突发意外事件：爷爷生病。经济家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：爷爷、奶奶年迈而劳动力弱。状况4 ： 爷爷体弱多病，患有支气管炎，常年吃药，前年住院用去三万多快有关家庭成员长期患重病情况信息钱。家庭因何原因欠债情况：爷爷治病，我交学费而欠债， 共欠 20000 元其他情况：遭

3、受地震灾害。学生家庭经办人签字：签学生学生家长所在地乡江小娇江忠章本人单位名称：（加盖公章）或监护人镇或街道民政部门年月日民政详细通讯地址四川省三台县中太镇北斗村七组8 号部门621102信息邮政编码联系电话（区号）填表说明： 1 就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；2 健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；3 自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；4长期患重病：白血病、尿毒症、癌症等；5家庭成员，包括同住的祖父（母）/外祖父（母） 。高等学校家庭经济困难学生认定申请表姓名江小娇性别女出生年月1991 年 6民族汉月 23日学身份证政治面家庭人均生513

4、124199106231764团员2600 元本号码貌年收入人语文教育基绵阳师范学院文学与对外专业班本学院专业 09级学号0901010214情汉语学院级7 班况宿舍房间磨家 6幢 303在校联系电爸和妈妈在家务农，收入偏低，哥哥还未成家，打工工资不高，爷爷患有严重的支气管炎，常年要吃药，而且所吃的药偏贵。前年因肺气肿，在绵阳市第三人民医院住院半个月，花去三万多学 块钱，此后一感冒就要住院，每次在镇上的医院要住一周左右，又会花去几千，使得家里的开支加生陈大。奶奶年纪大了也不能做重活，在家料理家务。我读书要交学费，还有住校费、生活费，使得家述里开始欠债。在5.12 地震

5、中，家里的房子也遭受到一定的损坏。因此，我申请助学金。申请认学生签字：江小娇2011年5月11日定注：应说明家庭成员基本情况，以及导致家庭贫困的原因等，可另附详细情况说明。理由本人保证填写的家庭情况调查表、认定申请表及自我评议表真实有效，并承诺积极参加到勤工诚信助学、公益实践、公共活动当中去。在活动中接受教育、锻炼自己，不断进取，努力成为全面发展承的优秀学生。诺学生签字：江小娇2011年 5月 11日该生经评议小组测评结果如下：经评议小组推荐、本学院认真审核，运用家家庭经济测评权重分值 （ X）: 30；庭经济困难学生测评计算公式，得出家庭困难程民民主评议测评权重分值 （ Y）: 22.2学院

6、度测评权重总分值（ M）： 52.2。初步确定该生为家庭经济困难学生，推荐结主推荐同意推荐！果见下栏。评议意见工作组组长签字：评议小组组长签字：李光秀年月日2011年5 月11日经学生所在学院提请，本中心认真核实，并根据学校具体情况：认定学校同意工作组和评议小组意见。学生认工作资助定组推决家庭经济困难服务负责人签字：定荐结中心果年月日意见（加盖部门公章）高等学校家庭经济困难学生复核申请表姓名江小娇性别女出生年月1991 年 6民族汉月23日学身份证政治面家庭人均生团员2600 元码貌年收入人语文教育基绵阳师范学院文学与对外专业班本专业 09级090101

7、0214学院学号情汉语学院级7 班况宿舍房间6 303在校联系电年哥哥没有出去打工，由政府支助去成都学习了电脑技术，无收入。爸爸感觉身体不舒服，学去检查、吃药用了2000 多。爷爷感冒了两次，用去3000 多。我交学费用了5000 多，生活费用了生2000 多。爸爸去年收入为 6000元，妈妈收入为5000 元，再加上平时家里开支，家里已经没有剩陈述余的钱了。因此，我申请助学金。复核申学生签字：江小娇2011年 5月 11日请 注：应突出说明家庭成员、经济收入和支出等在过去一年内变化的情况等，可另附详细情况说明。理由个人本人拥有如下物品：物手机：有品牌、来源：杂牌、买

8、入价：200元、旧品。 学生签字： 江小娇 2011年 5月 11申其他高档生活用品需要说明的：无日报该生经评议小组测评结果如下：家庭经济测评分值 （X）: 30；学院民民主评议测评分值 （ Y）: 22.2 。主同意推荐！推荐评议意见评议小组组长签字：李光秀2011年5 月 11日认定学校学生认工作资助定组推决服务荐结定家庭经济困难果中心意见经评议小组推荐、本学院认真审核，运用家庭经济困难学生测评计算公式，得出家庭困难程度测评分值（ M）： 52.3。初步确定该生为家庭经济困难学生，推荐结果见下栏。工作组组长签字：年月日经学生所在学院提请，本中心认真核实，并根据学校具体情况：同意工作组和评议

9、小组意见。负责人签字：年月日（加盖部门公章）一级指标特殊情况学生生源地学生家庭情况（一）绵阳师范学院学生家庭经济情况测评指标体系二级主要观测点参考备注分数指标权重1.1烈士子女民政部门救济的701.2孤儿无经济来源的70城乡居民最低生活保障家庭101.3低保家庭特困救助家庭8优抚对象家庭61.4残疾学生家庭经济困难的残疾学生34000 元以下（含）01.5学费标准4000 元以上 8000 元以下28000 元以上（含）5东部地区的县市12.1东部地区东部地区的村镇3东部地区的国家级贫困地区6中部地区的县市22.2中部地区中部地区的村镇5中部地区的国家级贫困地区8西部地区的县市42.3西部地区

10、西部地区的村镇10西部地区的国家级贫困地区15双亲家庭0单亲家庭（因父母离异- 监护人为父亲）2单亲家庭（因父母离异- 监护人为母亲）4其他情况的3.1家庭双亲情单亲家庭（因父母离异- 监护人为其他人）6参考权重为况单亲家庭（因一方亡故- 监护人为父亲）404单亲家庭（因一方亡故- 监护人为母亲）10单亲家庭（因一方亡故- 监护人为其他人）12关于单亲家庭学生抚养费支付其他情况4父母都务农6父工母农2母工父农43.2家庭经济类父母都工作0其他情况的母亲工作 - 父亲下岗4参考权重为型父亲工作 - 母亲下岗202父母双方下岗且都未再就业6父母双方下岗其中一方已再就业4关于家庭经济其他情况2父母身

11、体状况良好0父亲身体状况偏差4单亲父亲身体状况偏差63.3父母健康状母亲身体状况偏差2单亲母亲身体状况偏差8可多选况父亲身体状况极差8单亲父亲身体状况极差12母亲身体状况极差6单亲母亲身体状况极差10父母都是残疾人103.4父母身体状父亲残疾人5单亲父亲残疾人8况母亲残疾人3单亲母亲残疾人10父母壮年（父50 岁或母45 岁以下）0父母年迈父 51 岁-60岁23.5父母年龄情父 61 岁-70 岁3父 71以上4可多选况母 46 岁-55 岁1母 56 岁-65 岁2母 66 岁以上3赡养祖父2学3.6家庭赡养赡养祖母2赡养外祖父2（外）祖父母情可多选生赡养外祖母2况家（外）祖父（母）身体状

12、况良好0庭（外）祖父（母）身体状况较差4情哥哥或姐姐在学（研究生阶段除外）3况哥哥或姐姐务农1可多选，其他（3.7家庭成员哥哥或姐姐打工0情况的参考二（哥哥或姐姐）哥哥或姐姐正式工作0）权重为 02哥哥或姐姐身体状况较差（含残疾人）4关于哥哥或姐姐其他情况说明2弟弟或妹妹辍学（ 18岁以下）（ 1 个）6弟弟或妹妹在读初中或小学（1 个）23.8家庭成员弟弟或妹妹在读高中（1个）4可多选，其他弟弟或妹妹在读大学（1个）3情况的参考（弟弟或妹妹）弟弟或妹妹身体状况较差（1 个）2权重为 02弟弟或妹妹是残疾人（1个）4关于弟弟或妹妹其他情况说明24.1学生家庭经济遭受特大自然如洪涝、雪灾、旱灾等

13、3-5视情况确定灾害，生活无保加多少分证加4.2 学生家庭成分员中有长期患重如白血病、尿毒症、癌症等10情况病的，正在治疗4.3学生家庭有近期有突发事件造成家庭经济困难的视情况确定突发事件3-5加多少分 54.4学生家庭欠因上学、 治病、突发事件致使借外债万元以上的视情况确定债情况5-10加多少分 10总分50权重分（总分× 60%）30绵阳师范学院家庭经济困难学生民主评议表学院： 文学与对外汉语学院年级：09 级 7班日期： 2011年 5月11 日申请人姓名江小娇性别女政治面貌团员学号0901010214家庭住址四川省绵阳市三台县中太镇北斗村七组8 号电

14、次观测点项目1.1 热爱所学专业，刻苦钻研，勇于创新，敢于实践，积极参加课外科技活动（满分 4 分）学1.2积极提高基本技能 （外语、 计算机能力等） ，积极参加“四杯”等学科竞赛（满分 4分）习态1.3遵守课堂纪律， 上课专心听讲， 认真做纪录， 不抄袭作业 （满度分 4分）1.4积极参加体育锻炼和健康的文化活动，积极参加晨读晨练（满分 3 分）2.1热爱学校，遵守学校规章制度，自觉维护公共秩序（满分4分）遵2.2自觉遵守公寓内行为准则，模范执行公寓内卫生规范，安全防火责任强，不用违禁电器。（满分 4分）纪守2.3,见义勇为（满分1 分）法自觉遵守校园秩序管理制度，讲正气2.4自觉遵守图书馆

15、有关管理规定，爱惜图书， 不损坏和偷盗图书（满分 1 分）3.1积极参加卫生大扫除， 认真做好宿舍卫生， 保持教室、 实验室、阅览室整洁（满分3 分）讲3.2在食堂自觉排队， 文明就餐， 就餐后将餐具放回指定处，保持食堂的整洁（满分2 分）究卫3.31生不随地吐痰，不乱扔废弃物，保持校园清洁（满分分）3.4仪表端庄 ,服饰整洁，宿舍内积极做好个人卫生（满分4 分）4.1 诚实守信，诚信贷款，诚信还贷，及时缴纳学费，考试不作弊（满分 4 分）品4.2尊敬师长、尊重他人，团结友爱、关心集体（满分4 分）德修4.34 分）养男女交往，举止得体，自尊、自重、自爱（满分4.4说话有事实依据， 办事从实际出发， 能正确开展批评与自我批评（满分 3 分）勤5.1热爱劳动，积极参加社会实践，积极参加公益劳动（满分5分）劳俭5.2 生活节俭，衣着朴素， 把助学金、