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文档简介

1、丙型肝炎病例流行病学个案调查表调查单位编号一、患者情况l、姓名：户主姓名：家庭住址：2、性别： (1) 男(2)女3、出生日期：年 月 日/ /4、与户主关系：(1)户主 (2)父子(女)(3) 母子(女)(4)兄弟姐妹(5) 其他 5、首次就诊日期年月日/ /6、本次就诊单位：(1)省级 (2) 地级(3)县级(4)乡级(5)村级7、诊断依据：症状体征： (0)无(1)有肝功能： (0) 正常丙肝病毒感染标志： (1)HCR RNA(1)异常阳性IU/L(3)未做(2)抗 HCV阳性或口11、本次发病前是否是丙肝病毒携带者(0)是(1)不是(2)不详以下项目仅调查既往无丙肝病史、初次发病的丙

2、肝病人。二、有关因素调查(一)接受医疗服务情况(发病前 2个月内 )1.发病前 2 月内是否接触过丙肝患者(0)无 (1)有2、手 术 (0) 无 (1)有何种手术：手术时间： / /手术单位： (1)省级 (2)地( 区)级(3)县级(4) 乡级3、受血史(0)无 (1) 有受血次数： 次累计受血量： 毫升受血起止时间： 年月日至 年 月 日医疗单位： (1)省级 (2)地 (区 )级(3)县级 (4) 乡级4、献血史： (0) 无 (1)有献血次数： 次献血单位：献血类型： (1)献全血 (2) 献血浆(3)两者均献6、有无注射史( 1)有(2)无(3)不详(二)家庭接触情况家庭内丙肝病人或丙肝病毒携带者：(0)无(1) 有 (2) 不详与患者关系 (1)父子(女)(2)母子(女) (3) 兄弟姐妹(4) 其它共用牙刷：

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