电子版讲义尿路感染

1、2019/7/1问题1：泌尿系常见致病微生物定义：由病原微生物直接引起的急、慢性炎症。病原体可细菌、真菌、支原体、衣原体、等 (九版新增)：上（肾盂肾炎）下（膀胱炎）临床特点：刺激征（尿急、尿频、）、血尿、脓尿大纲要求1.的病因和发病机制、临床表现、和其他检查、鉴别和治疗。2019/7/1Ø 机体防御能力 排尿的冲刷作用膀胱粘膜的抗菌能力 尿液中高浓度尿素，高渗透压和低PH值中含有抗菌成分出现后，胞可迅速进入部位，起清除细菌的作用 输尿管膀胱连接处的活瓣具有防止尿液、细菌反流进入输尿管的作用。机体防御功能减弱，也会引起的发生。 女性乳酸杆菌菌群对限制致病病原体的繁殖有重要作用 (九版

2、新增）l 血行：病原菌通过血液流经肾脏，引起肾脏及其他的。较少见，多发生于一些合并基础疾病（如）及运用免疫抑制剂的患者。最常见的病原体为金黄色葡萄球菌。l 直接：少见。泌尿系统周围组织发生时，病原菌可直接侵袭泌尿系统。l 淋巴道：罕见。发病机理Ø 途径l 上行：占所有的95%。病原菌由上行至膀胱、输尿管、肾盂引起的为上行。这些病原菌多为口或口定植的正常菌群，在正常情况下不致病，在某些因素的作用下上行至膀胱或肾盂才会引起炎症发生，这些因素：、梗阻、导尿及其他医源性操作。病原微生物Ø 最常见：革兰杆菌，其中大肠埃希菌最常见，约占85%。大肠埃希菌多见于无症状性细菌尿、杂性及首次

3、发生的。Ø 其他特殊致病菌：变形杆菌多见于伴有者；铜绿假单胞菌多见于 器械检查后；金黄色葡萄球菌则常见于血源性；腺 可在青少年、儿童中引起急性 性膀胱炎。2019/7/1Ø 细菌致病力不是所有致病菌都会引起症状性尿感，如大肠埃希菌，能引起 的仅少数菌株。大肠杆菌可通过菌毛将菌体黏附于特殊的上皮细胞受体，使粘膜上皮分泌炎症介质，诱导上皮细胞凋亡脱落。 医源性因素：导尿、留置尿管等，留置1天，率50%， 留置3天，率90% 泌尿系统结构异常：肾发育不良、肾盂及输尿管畸形等 遗传因素 机体免疫力低下：合并基础疾病和长期适应免疫制剂的患者，均易发病 神经源性膀胱：支配膀胱的神经功能

4、，引起尿液潴留， 容易诱发本病，同时，神经源性膀胱患者多需要导尿治疗，导尿也增加了患病风险 妊娠：孕期会出现输尿管蠕动功能减退、暂时性膀胱-输尿管活瓣关闭不全、增大使尿液不畅与性活动Ø 易感因素梗阻：尿液排空，引起细菌集聚，且不易被清除， 同时梗阻部位肾组织缺损，发生 膀胱输尿管反流：输尿管膀胱连接处的活瓣功能异常时，细菌可跟随尿液从膀胱反流至输尿管，肾盂；2019/7/1l 慢性肾盂肾炎：临床表现不典型，可表现为低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部 酸痛，可伴夜尿增多、尿比重减肾小管受损的表现，有时也 可仅表现为无症状性菌尿，不是所有患者均有急性肾盂肾炎病史。慢性肾盂肾炎急性发作时临床

5、表现同急性肾盂肾炎。Ø 肾盂肾炎l 急性肾盂肾炎：起病急，多见于育龄期女性。ü 全身症状：发热（38，多为弛，也可为稽留热或间歇热）、寒战、头痛、腰痛、可有消化道症状。ü 泌尿系统：可有膀胱刺激症状（尿频、尿急、，其中最关键），腰痛多为酸痛或胀痛。ü 体格检查：一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛；肾区叩击痛。临床症状Ø 膀胱炎：占的60%以上，主要表现为刺激症状，有下腹部胀痛、低热（38）排尿不适等症状。尿液常浑浊并有异味， 部分患者可出现血尿，致病菌多为大肠埃希菌。与肾盂肾炎相 比，全身症状较轻，局部症状更突出。问题2：泌尿系的种类及区分2019

6、/7/1和其他检查Ø 尿常规：外观常浑浊，有异味；可出现胞尿（尿沉渣镜检WBC5个/HP）、血尿（尿沉渣镜检RBC多为3-10 个/HP，少数急性膀胱炎可见肉眼血尿）、蛋白尿。 其中，肾盂肾炎患者可出现胞管型（特征性表现）Ø 尿的细菌学检查Ø 影象学检查： B超、X线静脉肾盂造影（IVP）并发症Ø 肾坏死l 高热l 剧烈腰痛l 血尿l 可发生肾绞痛l IVP：肾坏死区有“环形征”Ø 肾周围脓肿l 肾盂肾炎症状加剧l 出现明显的单侧腰痛，侧弯腰疼痛加剧Ø 复杂性( 九版新增 )在伴有泌尿系统结构/功能异常（ 异物），或免疫低下的发生的复

7、杂性显著增加治疗失败的风险，增加疾病的严重 人的临床变现可为多样，从轻度的泌尿系统症状，到膀胱炎、肾盂肾炎、严重者可导致菌血症、败血症Ø 无症状性细菌尿指患者有真性菌尿，可无症状、无尿常规明显异常， 多见于老年女性。Ø 导管相关性在全球范围内最常见，是指置留导管或先前48h内置留导管者发生的。最有效的防治措施是避免不必要的导管留置，不可避免的应用时，也尽早拔除。2019/7/1Ø 硝酸盐还原实验l 原理：革兰杆菌可将尿液中的硝酸盐还原为亚硝酸盐l 做此实验应满足ü 致病菌含足量的硝酸盐还原酶ü 体内适量硝酸盐ü 尿液在膀胱中有充足的停

8、留时间（4h），足够发生还原反应Ø 病原菌检查：l 涂片细菌检查：清洁中段尿沉渣图片，非高倍镜下计算10个视野细菌数，取平均值1个或细菌，提示l 细菌培养ü 膀胱穿刺尿培养：最可靠，阳性即可真性细菌尿ü 清洁中段尿定量培养：有临床症状+培养105/ml或无症状+ 两次培养105/ml+两次均为同一菌种，称为真性细菌尿。若培养在104-105/ml之间， 为可疑阳性，104/ml，可能为污染问题3：泌尿系培养的标准Ø 胞排泄率：留取3h尿液，立即进行尿胞计数，正常人2×105/h，若3×105/h为阳性介于（2-3）×105/

9、h为可疑。Ø 胞酯酶实验：中性粒细胞可产生胞酯酶，该试验检测尿中是否中性粒细胞，已经被破坏的中性粒细胞 (九版新增)Ø 其他: 急性肾盂肾炎血胞，N核左移。ESR。肾浓缩功能轻度，治疗后恢复2019/7/1位置全身表现腰痛 肾区叩击痛尿胞管型尿蛋白灭菌膀胱冲洗实验抗体包裹细菌肾功能检查X线静脉肾盂造影膀胱炎无/轻无无无/ 微量细菌无少多（-）无无肾盂肾炎突然畏寒、寒战、高热有有有细菌量无变化（+）有肾盂肾盏 变形肾积水。Ø 影像学检查对病因学帮助较大。可用来检测有无复杂性尿感的。 急性期者不宜做静脉肾盂造影（IVP），可做B超检查； 反复发作或治疗7-10天无效的

10、女性患者应行IVP检查。Ø 血液检查l 血常规：急性炎症发生时，可有WBC、中性粒细胞核左移，血沉。l 肾功能：慢性肾盂肾炎肾功能受损时，可出现GFR、血肌酐。Ø 其他l 急性肾盂肾炎患者，病变可累及肾小管，上皮细胞受累后，可出现尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高。l 慢性肾盂肾炎患者可有肾小管功能异常，主要表现为尿比重减低和夜尿增多，还可出现肾性糖尿及肾小管酸。2019/7/1l 急性膀胱炎：3日疗法 可选择磺胺类+磺胺增敏剂（如甲氧苄啶）+ 碳酸氢钠（目的：碱化尿液）。停用抗生素7d后进行尿细菌定量检测，结果仍为阳性应继续给与2w抗生素治疗。l 肾盂肾炎：2周

11、疗法 可选择喹诺酮、半青霉素或头孢菌素类。治疗14天后，若尿菌仍为阳性，应选择敏感抗生素继续治疗4-6周。对于慢性患者治疗关键在于积极寻找、消除易感因素。Ø 抗治疗：l 用药原则：ü 选用敏感抗生素ü 抗生素在尿和肾中浓度高ü 选择肾毒性小的抗生素ü 单一治疗失败、较重、混合、细菌耐药时应联合用药ü 不同部位应给与不同的用药时间（膀胱炎一般是3日疗法，肾盂肾炎则需2周）。治疗Ø 治疗急性期多饮水多排尿，注意能量供应。膀胱刺激征明显者可口服碳酸氢钠片。问题4：泌系的治疗（时程）2019/7/1l 妊娠期选择肾毒性小的，如阿莫西

12、林、呋喃妥因或头孢菌素。孕妇合并急性膀胱炎治疗3-7天，合并肾盂肾炎治疗2周。反复发作者也可行长程低剂量抑菌治疗。l 无症状性菌尿以下患者需要治疗：ü 妊娠无症状性菌尿ü 学龄前儿童ü 曾出现有症状者ü 肾移植、梗阻及其他复杂性尿感者。主要采用3日疗法以下情况可不治疗：ü 中年女性无症状性菌尿ü 老年人无症状性菌尿l 复杂性(九版新增）因基础性疾病不同， 的部位，细菌种类和疾病的严重程度不一样，因此需要个体化对待，同时尽量根据尿培养结果选择用药。如采用经验治疗，4872小时后应对疗效进行评估，根据尿培养结果调整用药。同时积极治疗基础疾病（九版更新）l 再