循证医学与临床实践

1、循证医学与临床实践临床医师的挑战总结临床实践经验 临床流行病(临床科研设计、测量与评价)应用临床实践经验 循证医学为什么要开展EBM新的证据产生十分快；新的证据产生十分快；我们需要新知识和证据解决临床问题；我们需要新知识和证据解决临床问题；问题是：问题是： 我们不一定能获得它：如我们不一定能获得它：如365365天每天天每天阅读阅读1919篇文章，才能全面了解本领篇文章，才能全面了解本领域进展。域进展。 我们如何选择它：是与非、利与弊、我们如何选择它：是与非、利与弊、有效与无效有效与无效临床研究的特殊性临床研究的特殊性临床研究不同于基础研究：临床研究不同于基础研究： 伦理道德的因素；伦理道德的

2、因素； 临床医师掌握医疗技术的差别；临床医师掌握医疗技术的差别； 观察对象的随心所欲观察对象的随心所欲(如退出观察和更如退出观察和更换观察组等换观察组等)； 各种其他因素的影响。各种其他因素的影响。临床研究的重要性临床研究的重要性基础研究的结果不能直接应用于临床；基础研究的结果不能直接应用于临床； 临床研究是循证医学证据的来源。临床研究是循证医学证据的来源。实践实践EBM的步骤的步骤从病人存在的情况提出临床要解决的问题；从病人存在的情况提出临床要解决的问题；收集有关问题的资料；收集有关问题的资料；评价资料的准确性和有用性；评价资料的准确性和有用性；在临床上应用这些有用的结果在临床上应用这些有用

3、的结果。证据的强度等级证据的强度等级 系统综述系统综述/Meta-/Meta-分析分析 有明确结论的有明确结论的RCT RCT 队列研究队列研究 病例对照研究病例对照研究 横断面研究横断面研究 病例报告病例报告 减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研究结果：床研究结果： 严格的临床科研设计方法；严格的临床科研设计方法； 采用合适的统计学方法。采用合适的统计学方法。临床研究评价临床流行病学临床研究评价临床流行病学设计、测量与评价方法设计、测量与评价方法不同临床问题需要不同的研究设计不同临床问题需要不同的研究设计临床问题临床问题最佳的研究设计最佳的研究设计疗效评价

4、疗效评价RCT治疗的不良反应治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较与金标准进行盲法比较预后评价预后评价队列研究队列研究无法进行无法进行RCT或有伦理问或有伦理问题的疗效评价题的疗效评价队列研究队列研究暴露不良环境的危害暴露不良环境的危害病例对照研究病例对照研究不同临床问题的相似评价标准不同临床问题的相似评价标准研究结果科学性：是否真实可信研究结果科学性：是否真实可信?研究结果是什么研究结果是什么?有多大有多大?研究结果能否应用于我的病人，解研究结果能否应用于我的病人，解决临床问题。决临床问题。研究结果的科学性诊断试验评价 是否同参照标准是否同参照标准(金标准金标准

5、)进行独立的盲法比较；进行独立的盲法比较； 研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病；研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病； 所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施；所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施； 诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。研究结果的科学性治疗措施评价 有无对照；治疗分配是否随机？ 随机化方法随机化方法是否正确；两组基线是否一致(可比可比性性)； 是否用双盲双盲； 是否交待全部研究结果； 随访的完整性完整性，有无干扰和污染； 需要治疗的病人数 (Number needed to treat ，NNT) NNT=1/AR

6、R 相对危险度的下降 (Relative risk reduction，RRR) RRR(对照组事件治疗组事件)/对照组事件 绝对危险度的下降 (Absolute risk reduction ，ARR) ARR%对照组事件治疗组事件治疗结果的评价研究结果的科学性预后研究评价 患者是否在病程的相同起点相同起点开始随访； 随访的完整性完整性：从纳入研究到研究规定的终点，失访率高低直接影响研究结果的真实性； 结果评定标准的客观性客观性：定义结果的测量或评价标准，评价标准要有足够的客观性； 对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚型，不同特征的患者人群。预后问题的三要素 定性的：会有什么样的

7、结果发生； 定量的：这些结果发生的可能性有多大； 时序的：这些结果发生在何时。TIME140120100806040200Cum Survival1.0.8.6.4.20.0GROUP 2 1 0结果是否有助于处理我的病人结果能否用于自己的病人检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大是否考虑到临床上所有的重要结果治疗的利与弊 治疗作用； 不良事件； 费用临床研究中最佳最新资料系统回顾(Systemic review)或荟萃分析(Meta analysis) ；临床实践指南系统综述特点 针对具体临床问题； 系统全面地收集临床研究文章； 用统一的科学评价标准、筛选出符合质量

8、标准的文献； 用统计方法进行综合，得到定量结果； 及时更新。临床实践指南专家讨论：临床疾病及用药的指导原则；针对每一疾病、病原菌或某一特定药物等；按照证据来源等级，对每一种意见提出强烈推荐、推荐、可采用、不用等；证据来源于系统综述、研究原著(RCT试验)、报告、专家意见等。循证医学与临床实践确定需要回答的临床问题；寻找可以回答上述问题的最佳证据；评价证据的正确性和有效性；在临床上实施这一有效结果，回答临床问题。循证实践一循证实践一1、患者，男性，患者，男性，60岁，咳嗽咳痰岁，咳嗽咳痰1月。月。X片示右肺上中片示右肺上中叶阴影。痰涂片结核杆菌阳性。诊断为三型肺结核。叶阴影。痰涂片结核杆菌阳性。

9、诊断为三型肺结核。2、患者无高血压、糖尿病史，无肝炎史及酗酒史，无肝、患者无高血压、糖尿病史，无肝炎史及酗酒史，无肝肾疾病家族史。肾疾病家族史。3、肝肾功能正常，乙肝表面抗原阴性。、肝肾功能正常，乙肝表面抗原阴性。3、诊断为三型肺结核。拟、诊断为三型肺结核。拟6个月的抗结核标准化治疗方个月的抗结核标准化治疗方案。案。简易问题：该不该给患者处方预防性保肝药物？简易问题：该不该给患者处方预防性保肝药物？构建问题构建问题1、预防性保肝药物具体有哪些药？预防性保肝药物具体有哪些药？2、这些药物的预防效果如何？、这些药物的预防效果如何？3、这些药物的安全性如何？、这些药物的安全性如何？4、哪种或哪类药物

10、的疗效最佳？安全性最好？、哪种或哪类药物的疗效最佳？安全性最好？PICO患者（患者（P）干预（）干预（I） 比较（比较（C） 结局（结局（O） 结核病结核病 预防性使用保预防性使用保 1.安慰剂或空白安慰剂或空白 肝损害发生率肝损害发生率 肝药物肝药物 对照对照 2.其他保肝药其他保肝药问题类型：治疗性问题问题类型：治疗性问题 设计类型：系统评价或设计类型：系统评价或RCTRCT证据检索 二次研究证据：Pubmed tuberculosis+hepa+prevent 原始研究证据：CNKI、中华医学会期刊数据库 检索步骤一 对不同检索关键词进行组合，以寻找敏感性和特异性均较高的检索策略。 包括

11、四个方面的词汇 1.结核相关词汇：结核、TB、痨 2.保肝药相关词汇：保肝、护肝 3.肝损害相关词汇：肝损伤、肝损害、药物性肝炎肝功 能异常 4.预防相关词汇：预防、防治 全部包括虽特异性高，但易丢失较多信息检索步骤二 关键词“结核and药物”，2000-2013，模糊匹配检索 阅读查到文献的标题及部分综述文章确定主要保肝药物的药名及商品名。包括硫普罗宁、凯西莱、诺宁、水飞蓟冰、当飞利肝灵、可予宁、益肝灵、甘草酸、美能、甘利欣、谷胱甘肽、泰特、护肝片、古拉特、甘草甜素。 “上述药物名称and结核”作为关键字再次检索。检索步骤三 纳入标准： 1.研究对象为应用抗结核药治疗的结核病患者，年龄、性别

12、不限，用药前肝功能正常。 2.预防用药定义为保肝药与抗结核药同时应用，疗程、剂量不限，给药途径为口服或静脉滴注。 3.试验药物为一种保肝药或多种药物联用，对照组为安慰剂、空白或其它阳性对照 4.研究设计类型为随机或非随机的临床对照试验。检索步骤四 排除标准： 1.无对照试验。 2.历史性对照研究。 3.病例对照研究。 4.综述。 5.动物或细胞组织学研究。 6.因非预防性目的接受保肝药物治疗的研究。检索结果评价证据JADAD评价表评价表评价结果 现有研究均为无安慰剂对照、非盲法的试验，采用肝损害判断标准不尽合理，总体质量不佳。可能会受到各种偏倚的影响。因此无法提供可靠的疗效和安全性证据。实践决策 证据：目前尚无针对这一问题的优质证据 医生角度：治疗益害的定性 患者角度：病人的观念。后效评估 2周、1月、2月查肝肾功能、血