肺癌生活质量量表

1、就是,就是否感到困难？1211?1没有稍有121231221231232312312312221213欧洲癌症研究与组织生命质量核心量表+肺癌特定部分 （ RTC QLQ- +QLQ- C13)否,如搬运重得购物袋或旅行箱1、当您做一些费力得工作2、长途步行您就是否感到困难？2、在屋外短途散步 ,您就是否感受到困难？24、您就是否在日间得大部分时间卧在床上或躺在椅子上 、您就是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所2在过去得一周内 : 较多 极多 6、您就是否觉得您得工作或日常活动受到限制？4、您就是否觉得您喜欢得或其它得闲暇活动受到限制？48、您有过气促吗？ 39、您有疼痛吗？3 410、您

2、曾需要休息吗 ?411、难以睡眠吗 ?412、您曾感到虚弱吗？413、您曾感到缺乏食欲吗 ?14、您曾感到恶心吗 ?4 5、您曾呕吐过吗？3 4 16、您曾有便秘吗？317、您曾有腹泻吗 ?348、您感到疲乏吗？ 319、疼痛防碍了您得日常生活吗?42、您难以集中精力做事吗?21、您曾感到紧张吗？1313 4、您有担心吗 ?1243、您感到易怒吗？123424、您感到压抑吗？12325、您感到记事困难吗？12346、您得身体状况或医疗防碍了您得家庭生活吗?12347、您得身体状况或医疗防碍了您得社交活动吗?12348、您得身体状况或医疗导致您经济困难吗？以 下 问 题 , 请 在 1 到 间

3、圈 出2最适于您得号码:很差极好29、您怎样评价您过去一周内得总体健康情况？730、您怎样评价您过去一周得总体生命质量？145 61234 5肺癌特定部分 :完全没有有一点大多数经常3、您有没有咳嗽？13 432 、您有没有咯血 ?12333、当您休息得时候有没有觉得气短、呼吸困难?143、当您走路得时候有没有觉得气短、呼吸困难？123435、当您爬楼梯得时候有没有觉得气短,呼吸困难？2343、您觉得您得舌头与口腔疼痛吗？123437 、您觉得吞咽困难吗？12438、您觉得手脚痹痛吗？23439、您有掉头发吗？124、您觉得胸部疼痛吗？123 441、您觉得您得手臂或肩膀疼痛吗？442、您就是

4、否还觉得有其她部位得疼痛?4 如果有 ,哪里123343、您有没有服用止痛药治疗 ?12341 没有 2 有 如果有 ,止痛药得效果如何？患者姓名 :性别:年龄 :岁门诊或住院号 :医生 /护士: ATL 生活质量评分量表最近 7 天内 :一点有一有几颇有非常日常活动也不点点分一些 多1.我缺乏精力 . 0342. 我 有 呕吐 . 01241233.我不能胜任家庭得日常生活 、 44、我有疼痛 . 034235 。我被因治疗引起得毒性反应所困扰 . 04 . 通常我很虚弱 。 01347.我不得不卧床 、13社交/家庭生活 .我得到了朋友得亲近 . 、 、013123。我从家庭中得到精神支持

5、 。 0423、我得到了朋友得支持 、 41234 、我得家庭接受我得疾病 . 0、我对与家庭间关于病情得交流感到满意 。 01346、我觉得与我得伴侣很亲近 （或就是我认为最重要得人 ）1 237。撇开您现在得性欲活动 ,请您回答下面得问题 ,如果有不愿意回答 ,清在这儿做个标记回 答下一个环节。我满意我得性生活 、 0 4情绪1 、我很悲伤 、 4。我很自豪我能面对疾病 、。 。 043. 在与疾病斗争中 ,我感到失望 、。 . 044。我感到紧张 .、 .05。我害怕死亡 . 。6。我担心我得情况会变得更坏 、 .4活动能力。我能工作 （包括在家里进行得工作 ） . 0 4 . 我工作得很充实 （包括在家里工作 。 03。我此时此刻还十分享受生活 404、我能接受我得疾病 45. 我睡眠好 4323332 3232 322323232236。我进行以前得休闲活动7。我目前很关心我得生活质量4其她因素1、我感到气短 042。我得体重在下降 43.我思维清晰 4、我有咳嗽 3 45。我为脱发而烦恼 . 我得食欲很好 47