肾内科常见病鉴别诊断

1、鉴别诊断一、急性肾炎 1肾病综合征：肾病综合症与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征，但肾病以大量 蛋白尿为主，伴低蛋白血症及高脂血症， 其浮肿多为指凹性。 急性肾炎则以血尿为主， 不伴 低蛋白血症及高脂血症，其浮肿多为紧张性。2IgA 肾病：多于急性上呼吸道感染后12 天内即发生血尿，有时伴蛋白尿，多不伴水肿及高血压。 但其病情常反复发作， 与急性肾炎不同。 部分病例鉴别困难时， 需行肾活检。3原发性急进性肾炎起病与典型的急性肾炎很相似，但表现为进行性少尿、无尿及迅速发展的肾功能衰竭， 终至尿毒症。 急性肾炎综合征表现持续一个月以上不缓解时， 应及 时行肾活检与本病相鉴别。4紫癜性肾炎：过敏性

2、紫癜肾炎也可以急性肾炎综合征起病。但其多伴对称性皮肤紫 癜、关节肿痛、腹痛、便血等全身及其他系统的典型症状或和前驱病史。5急性泌尿系感染：约 10可有肉眼血尿、但多无浮肿及血压增高，有明显发热及全 身感染症状，尿检有大量的白细胞及尿细菌培养阳性为确诊的条件。6慢性肾炎急性发作： 既往有肾脏病史， 多于感染 1 2日后诱发， 随即出现临床症状， 多有较重的贫血及持续高血压， 故常伴有心脏及眼底改变， 尿比重固定， 尿中有时可见宽大 的肾衰管型， B 超检查时可见肾脏体积缩小。二、慢性肾炎1、急性肾炎：往往有前驱感染， 13 周以后才出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等症 状，血中补体 C3 降低；而

3、慢性肾炎急性发作多见于成人，多有感染后2 3 天内出现临床症状，可有肾炎史或曾有较明显血尿、水肿、高血压等症状，病情多迁延，且常伴有不同程 度的贫血、肾功能不全等表现，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。2、系统性红斑狼疮：大都同时伴有全身或其他系统疾病表现，入发热、皮疹、关节痛、 肝肿大、血象改变、血清中免疫球蛋白增高等，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。3、慢性肾盂肾炎：多见于女性，多有泌尿系感染病史，肾功能的损害多以肾小管间质 损害为主， 而且进展很慢，多次中段尿培养可发现致病菌，静脉肾盂造影、 同位素肾图及肾 扫描、肾 B 超可发现两侧肾脏有不对称表现等有助于诊断。4、原发性高血压肾损害（良性小动脉

4、性肾硬化症）：多 40 岁以后起病，有长期的高血压病史（至少 10 年），原先无肾脏病病史，尿改变轻微，尿蛋白量少 <1.0g/d ，远端肾小管 功能损害（如夜尿增多、尿液浓缩功能减退）较肾小球功能损害出现早，常伴有较重的心、 脑血管并发症，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。5、Alport 综合征（ 眼-耳-肾综合征 ）：多于 20 岁30 岁的 青少年， 以血尿、感音神经性耳 聋及进行性肾功能减退为临床特点的遗传性肾脏疾病，一般有 家族史。三、肾病综合征 （NS）1、原发性肾病综合征： “三高一低” ，即尿蛋白大于 3.5g/d、血浆白蛋白低于 30g/d、水 肿及血脂升高，需除外继发性病

5、因和遗传性疾病，肾穿刺活体组织检查可确诊。2、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑便， 多在皮疹出现后 1-4W 左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别。3、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，以粟多系统受损的临床表现和免疫学 检查可见出多种抗体，活动期 IgG 增高，补体 C3 下降，一般不难鉴别。4、糖尿病肾病 （DN） ：好发于中老年， NS常见于病程 10 年以上的糖尿病患者，早期可 发现尿微量白蛋白排除增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、 NS 。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。5、乙型肝炎病毒相关性肾炎：好发于儿童及青少年，以蛋白

6、尿或NS 为主要临床表现，应有血清 HBV 抗原阳性，血中球蛋白如 IgG、IgA 等升高，肾活检切片中找到 HBV 抗原能 确诊。6、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性 淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌） 、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于 慢性化脓性感染、 结核、 恶性肿瘤等疾病， 主要累及肾、 肝和脾等器官。 肾受累时体积增大， 常呈 NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。7、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表 现，如骨痛、贫血、学清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有 M 蛋白及尿本周蛋白阳性，骨 髓象显示将

7、细胞异常增生，并有质的改变。累及肾小球时可出现NS。四、系统性红斑狼疮性肾炎 （LN）1、原发性肾小球疾病：多无关节痛或关节炎，无皮损，无多脏器损害表现，血中抗 ds-DNA 抗体阴性。2、混合性结缔组织病：是一种可兼有LSE 、硬皮病与多发性肌炎症状的疾病，根据本病皮肤发硬，很少出现肾损害， ENA 抗体阳性， Sm 抗体缺乏，抗荧光素标记抗体纯粹为斑 点型，血清补体正常或升高等有助于鉴别。3、系统系硬皮病：常有雷诺征，关节痛或关节炎，可有胃肠道、心、肺、肾等器官受 累。ANA 阳性（ 78），LE细胞阳性（ 8），但本病有特征性的皮肤发硬，尤以肢端明显， 另外胃肠道钡餐检查，可见食管下端扩

8、张，收缩功能减弱等，这些可与 SLE 鉴别。4、皮肌炎：常易误诊为 SLE ，有紫红色斑疹， ANA 及 LE 细胞可出现阳性，且可合并 有各系统的损害。但本病的紫红色泽较黯，且较弥散，没有典型的蝶状分布。皮肌炎的肌肉 损害明显， 常有吞咽困难及声音嘶哑等情况。 最具诊断的特点是两眼睑有浮肿的红斑。 此外 本病的白细胞常增高，血清补体正常或增高，肾损害不明显，也可与 SLE 相鉴别。5、药物性狼疮：发病年龄较大，临床表现少，累及肾、皮肤和神经系统少，但胸膜、 肺和心包受累者较多；抗组蛋白抗体阳性率可达95%，但抗 dsDNA 抗体和 Sm 抗体阳性率<5% ；血清中补体不低；相关药物停用

9、后病情可自行缓解。6、慢性活动性肝炎：本病也可出现多发性关节炎、疲劳、浆膜炎、抗核抗体阳性、狼 疮细胞阳性、全血细胞下降，也可有肾炎样尿改变，但一般肝肿大明显，有蜘蛛痣、肝病面 容及肝掌等肝病表现，必要时可行肝穿刺活检。7、发热应与并发感染鉴别： SLE 并发感染时，经仔细检查可发现感染病灶，无其他疾 病活动的表现，如关节痛、皮疹等，同时，并发感染时血沉和 C 反应蛋白均可升高，而狼 疮活动时，血沉可升高，而 C 反应蛋白不变或轻度升高。五、过敏性紫癜性肾炎1、急性肾炎：当紫癜性肾炎发生于皮疹已消退时需与本病鉴别。此时应追讯病史，包 括回顾性皮疹形态、分布、关节和胃肠道症状，有助于紫癜性肾炎的

10、诊断。缺乏上述症状， 早期有血清补体降低有助于本病的诊断。必要时可作皮肤活检和肾活检作鉴别。2、Goodpasture 综合征（肺出血 -肾炎综合征） ：当紫癜性肾炎伴肺出血、咯血时应注 意与本病鉴别。由于紫癜性肾炎有典型皮疹和关节、胃肠道症状，血清 IgA 增高等，鉴别 并不困难， 必要时可作肾活检， 两者有截然不同的免疫荧光表现， 本病免疫荧光为典型线状 IgG 沉积。3、狼疮性肾炎：由于系统系红斑狼疮可有皮疹、关节痛和肾损害，故须与紫癜性肾炎 鉴别，但两者皮疹在形态和分布上均有显著区别，诊断并不困难。两病肾活检有不同之处， 如免疫荧光检查，本病虽然也有 IgA 沉积但常有大量其他免疫球蛋

11、白沉积，且有 C1q 沉积， 肾小球毛细血管壁白金环样变也有助于鉴别。 两者皮肤活检也不同， 本病可见狼疮带而紫癜 性肾炎可见 IgA 沿小管壁沉积。4、多动脉炎：本病在临床上类似紫癜性肾炎，但血清IgA 多不增高，皮肤和肾活检也无 IgA 沉积，免疫荧光除纤维蛋白外均为阴性。此外，本病少见于5 15 岁。六、糖尿病肾病1、功能性蛋白尿：剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全均可引起尿蛋白增加， 可通过详讯病史、观察临床表现、实验室检查及其他相关检查，协助诊断。2、原发性肾病综合征：糖尿病肾病的肾病综合征（前者）与糖尿病肾病并发原发性肾 病综合征（后者）很难鉴别：前者常有糖尿病史 10 年以

12、上，而后者则不一定有那么长时间； 前者每同时有眼底改变， 必要时作荧光眼底造影， 可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化， 后者则 不一定有； 前者每同时有慢性多发性神经炎、 心肌病、 动脉硬化和冠心病等， 后者不一定有； 前者尿检通常有红细胞， 后者可能有；前者每有高血压和氮质血症，后者不一定有；对鉴别 诊断有困难的肾病综合征，应作肾活检。3、肾淀粉样变性：偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色。4、NDRD （非糖尿病性肾脏疾病） ：明显血尿及管型，病史 10 年；突然出现大量蛋白 尿，但肾功能良好且 DM 病情稳定者；突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿 者；病史 10 年，出现肾脏病变而无视网

13、膜病变；血清型胶原水平增高不明显。七、急性肾衰1、急性肾炎：多有急性链球菌感染病史，常在感染后1 3 周发病，起病急，病程轻重不一，尿常规可见蛋白尿、血尿（镜下或肉眼血尿） 、管型尿，临床常有水肿、高血压或 短暂的氮质血症， B 超下肾脏无缩小，大多预后良好，一般在数月至1 年内自愈，与急性肾衰不同，可资鉴别。2、急性间质性肾炎：本病多有金黄色葡萄球菌或链球菌感染性败血症病史；或使用磺 胺类、半合成青霉素类、苯妥英钠、保太松、利福平、速尿及噻嗪类利尿剂史。经免疫反应 所致肾间质病变，临床多有寒战、高热、疲乏无力、食欲减退，肾区有自发痛或叩击痛，尿 量减少，尿中出现少量或中量蛋白、红细胞、白细胞

14、及管型，有不同程度的肾功能损害；药 物过敏所致者还可出现皮疹、 关节肿痛、 淋巴结肿大等。 肾活检其肾小管基膜上可找到抗肾 小管基膜抗体（ IgG ）呈线条状沉积。部分病人血清中 IgE 明显增高，有助于鉴别诊断。3、肾静脉血栓形成：本病可发生于肾病综合征患者，由血液凝固造成肾静脉栓塞。临 床表现不一，急性症状多剧烈、急骤，突发腰痛、发热，血中白细胞升高，少尿、血尿、蛋 白尿常见， 部分病人有血压升高，肾功能多有改变，腹部平片见肾影增大， 肾血管造影或放 射性核素肾血管 照像，有助于本病的诊断。4、肾动脉栓塞：肾梗死的诊断主要依据有左房室瓣狭窄，心房纤颤，感染性心内膜炎 或心脏动脉粥样硬化，主动脉瘤，因外伤引起的主动脉内栓子，肿瘤栓子等病史， 及腰部剧 烈疼痛、 血尿等体征来判断。 若乳酸脱氢酶升高， 放射性核素肾血管 照像与急性肾衰不同， 有助于本病的诊断。八、慢性肾衰1、急性肾衰：一般来说，急性肾衰多急性起病，有急性的病因，如血容量不足、急性B 超检药物中毒、严重感染，多脏器功能衰竭等；实验检查，如血液变化相对较轻、双肾 查无明显缩小， 高磷低钙不明显。 但一些急性肾衰临床表现不典型， 根据临床常规检查进行 鉴别诊断有一定困难，此时进行指甲肌酐测定有较大的鉴别意义