血滤治疗中几个参数及其意义

1、血滤治疗中几个参数及其意义1 、动脉压 ( AccessPressure , PA)为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。动脉压力测量位置在血泵之前， 是测量当血液离开病人血液通路（例如双腔导管 ）时的压力 （体外的） 。动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸，典型压力是-50 至-150mmHg 。动脉压报警常见以下原因：动脉管道被夹住或扭结；导管内 凝血或导管在血管内位置偏移、 贴壁等；病人正在 移动身体或身体被移动； 血液流速太 快；患者血流量不足或低血容量状态；动脉压感受器失灵。|2、滤器前压 ( Pre-filterP

2、ressure ， PBF)测量血液进入滤器时的压力，也就是滤器入口处血液管路内的压力。测量位置在血泵之后， 滤器之前，是体外循环中压 力最高处，数值是正值，典型压力值为+100 至+250mmHg 。滤器前压与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关， 血流量过大，滤器凝血及空心纤 维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。 n3、静脉压 （ ReturnPressure ）血液回输体内的压力，又称回路压，测量位置在血泵之后，是反映静脉回流通畅与否的指标， 通常为正值，典型压力值 为 +50 至+150mmHg 。静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力。静脉压报警常见原因为： 静脉管道

3、被夹住或扭结； 导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁；病人正在移动身体或身体被移动；血液流速太快；静脉压力感 受器失灵。 4、超滤液侧压 ( FiltratePressure ， PF)是测量废液管中当滤出液离开滤器时的压力，也即超滤液管路内的压力，又称废液压，测量传导产生，为正压；另一部位置在滤器之后，超滤液泵之前。由二部分组成，一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液分由超滤液泵产生，为负压。根据所选用的治疗方案和超滤率的+50 至-150mmHg 。不同，废液压力可以是正压或负压，通常为负压，典型压力值为5、滤过压差 （ Filterpressure Drop , P Filter ）即滤

4、器入口压力与出口压力之差， PFilter= 滤器前压 -静脉压，是用来衡量滤器通畅状态的 指标。随着 CRRT 的持续进行，由于凝血块、微血栓或其它因素使血液流经滤器中空纤维 时阻力逐渐增大，超过一定 限度时屏幕上就会显示 Filter pressure Drop 升高，应及时处理， 加强抗凝或冲洗滤器，否则无法继续进行治疗。正常范围为 0-150mmHg , 150-200mmHg 属偏高， 200mmHg （最高限值 250mmHg ）以上应考虑更换配套。常见报警原因为管道夹 住或扭结、传感器失灵、 漏气等，如降低血流速 （成年人治疗血流速不要少于100ml/min ）无有效降低，应在

5、15min 内更换配套或停止治疗。 当 AP 已达到 250mmHg 并不能有效降低 时请勿回血以免引起血栓栓塞。TMP )6、跨膜压 ( Trans-MembranePressure Drop体从压力高的一侧通过CRRT 中的 CVVH、CAVH、HVHF 主要是通过对流的原理来清除溶质的，所谓对流是指液 半透膜向压力低的一侧移动， 液体中的溶质以等渗性对流转运和水一 起穿过半透膜。这种方式与血液透析相比， 更接近人体肾小球的生理状态， 滤器相当于肾小 球。TMP 是指滤器中空纤维膜（半透膜）两侧（内外）的压力差，即血液侧与超滤液侧的 压力差，是滤器要完成目前 所设定超滤率必须的压力差， 由

6、血泵对血流的挤压作用及超滤液 泵的抽吸作用而产生， 是液体移动的驱动力。 可根据脱水量的多少而设定跨膜压的高低， 正 常范围 0-300mmHg 。由于血液侧压力从滤器的入口（动脉端）到出口（静脉端）是递减的，而超滤液侧压力从入口到出口也是递减的， 所以跨膜压不是简单的两者相减， 应等于（血液 入口压力 +出口压力） /2- （置换液入口压力 +出口压力） /2，即滤器平均血液侧压与平均超 滤液（透析液）侧压之差。 CVVH 时，实际 TMP = 1/2 （滤器前压 +静脉压） -超滤液侧压（超 滤液侧压通常为负值，实际为绝对值相加） ，而 CVVHD 时 TMP=[ （ Pb

7、 in+Pb out ） /2]-[ （ Pdin+Pd out） /2] ，其中 Pb、Pd 分别为滤器入口及出口处血液侧及超 滤液（或置换液、 透析液）侧压力。透析时，若患者出现寒战、发热等致热源反应时，同时 跨膜压出现负值应该考虑到存在 反超滤”这 种可能性，及时找出原因并处理。影响跨膜压的 因素包括：静脉压；滤器的选择；超滤率及时间的设置， 如短时间内设置超滤量过大， 易使跨膜压超过限度而 报警； 滤器内产生气堵现象； 若抗凝药物用量不足， 则易出现滤 器内凝血，表现为 TMP 急剧上升而报警；超滤液侧压力传感器损坏。 TMP 最高限值通

8、常 为 450mmHg , 当减低置换液流速、减低病人每小时脱水量或增加抗凝血剂输注量后仍无法 使 TMP 下降，操作人员 应考虑在半小时内更换配套或停止治疗。7、治疗剂量治疗剂量是指 CRRT 过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。关于治疗剂量目前 尚无统一的标准，主要指标 有 24 小时的置换液总量、 24 小时滤出液的总量、 单位时间使用 置换液的量（常以每小时每公斤体重置换液量来表 示） 等。这些方法均不能精确反映实际治 疗剂量。目前多数学者用超滤率（ ml/kg/h ）来表示治疗剂量（透析除外）。有人认为超滤量大于 75L/d 的血液滤过才能称为高容量血液滤过（HVHF ）,

9、而 Hon ore 等于 2004 年提出：超滤率低于 35ml/kg/h 为极低容量血液滤过 （VLVHF ）;超滤率 35-50ml/kg/h 为低容量血液滤过 （LVHF ）;超滤率 大于 50ml/kg/h 为高容量血液滤过 （HVHF ）。目前多数 学者将超滤率 35ml/kg/h 以上定义为 HVHF 。较为权威的 Ro neo 教授提出 CRRT 剂量应分为：替代肾脏治疗的剂量”2 圧 35ml/kg/h ,用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡；治疗脓毒症的剂量>42.8 ml/kg/h ，用于清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质。&超滤率 ( Ultraf

10、iltrationrate, UFR)超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是 ml/kg/h 。目前多以超 滤率来表示 CRRT 的治疗剂量。计算公式如下： UFR=BFR in -BFR out=Lp X AXA P=Kuf X<AP 其中 Lp 为膜的超滤系数，单位为 ml/h/mmHg/m 2, 与膜的材料结构有关； A 为膜面积，单 位 m2; AP 为跨膜压，即 TMP。 Kuf 为滤器的超滤系数， Kuf=Lp X A,单位为 ml/h/mmHg , 即 1mmHg 的跨 膜压下，每小时通过膜超滤的液体的毫升数。 后稀释 UFR 的计算UFR= ( RF

11、R-液体平衡 )/体重例 1 : CVVH , BWt75kg , HCT 30% , BFR 150ml/min , RFR2000ml/h ，完全后稀释，平衡 -100ml/h ，贝 U UFR= ( RFR-液体平衡 ) /体重=2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h ，即相当于给这 个患者装了一个肾小球滤过率为 31.25ml/min 的肾脏。 前稀释 UFR 的计算比较烦琐，需要计算稀释比例，分三步：例 2: CVVH ， BWt75kg ，HCT 30% ，BFR 150ml/min ，RFR2000ml/h ，完全前稀释，平衡 -100ml/h 。第一步：首先按照完

12、全后稀释方式计算超滤率： UFR=2100/75ml/kg/h= 28ml/kg/h 。第二步：计算稀释比例： BFR 150ml/min , HCT30% ，血浆流量 Qp=15( X ( 1-30% )=105ml/min , 前稀释 RFR=2000ml/h=33ml/min ,稀释比例 A=Qp/ ( Qp+RFR ) =105/ (105+33 ) =76% 。第三步：计算校正后超滤率：28X76%=21.3ml/kg/h 。注：由上可知，同样的置换液流量的情况下， 后稀释的超滤率要高于前稀释。由于前稀释流 量与血浆流量相比所占比例并不大， 所以同样流量的前稀释的滤过率仅略低于后稀释

13、， 一般 70-80% 左右。例 3: CVVH , BWt60kg , HCT 30% , BFR 150ml/min ，全部前稀释，平衡 -100ml/h ，要保 证超滤率 35ml/kg/h ，如何设置 RFR ?设 RFR 为 Xml/kg/h第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率： UFR= ( X+100 ) /60ml/kg/h 。第二步：计算稀释比例： BFR=150ml/min , HCT=30% , Qp=15( X ( 1-30% ) =105ml/min , 前稀释 RFR=Xml/h=X/60 ml/min ，稀释比例 A=Qp/ ( Qp+X/60 ) =105/

14、 ( 105+X/60 ) 。第三步：计算校正后超滤率 UFR= ( X+100 ) /60 X105/ ( 105+X/60 ) =35ml/kg/h ，计算 X=3000ml/h 。 前稀释 + 后稀释 UFR 的计算例 4: CVVH ,BWt60kg , HCT 30% ，前稀释 1500ml/h ，后稀释 1500ml/h ，血流量 150ml/min , 平衡 - 100ml/h ，求 UFR ?由于滤出液全部来自经过稀释的血浆，所以计算方法与全部前稀释相同：第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：=51.7ml/kg/h 。UFR= ( 1500+1500+100 ) /60m

15、l/kg/h第二步：计算稀释比例： BFR=150ml/min ,HCT=30% ,Qp=150< ( 1-30% )ml/min=105ml/min前稀释 RFR=1500ml/h=25ml/min，稀释比例 A=105/ ( 105+25 ) =80.77%第三步：计算校正后超滤率UFR=51.66X 80.77%ml/kg/h =42ml/kg/h。注：从上计算可知，实际上UFR 并不等于分别计算前稀释和后稀释的 UFR 之和，因为所有滤出液都是血浆先经过前稀释而超滤出来的。例 5: CVVH , BWt60kg , HCT 30% , BFR150ml/min ，平衡 -100m

16、l/h , RFR3000ml/h ，如 何保证超滤率 40ml/kg/h ?设前稀释比例为 pre% 。第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率： UFR=3100ml/h=51.7ml/kg/h第二步：计算稀释比例： BFR=150ml/min , HCT=30% , Qp=15 < ( 1-30% ) =105ml/min , 前稀释 RFR=300 < pre%ml/h=50 < pre% ml/min ，稀释比例 =Qp/ ( Qp+50< pre% ) =105/ ( 105+50X pre% ) 。第三步：计算校正后超滤率：UFR=51.7 < 10

17、5/ ( 105+50X pre% ) =40ml/kg/h ，计算得Pre%=60% 。因此，前稀释RFR=1800ml/h ，后稀释 RFR=1200ml/h 。9、滤过分数 ( Filtrationfraction , FF)单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数。 计算公式： FF=Quf/Qp 。 Quf 为每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量，单位 ml/h ; Qp 为每小时流经滤器的血浆 量，单位为 ml/h 。换句话说，滤过分数就是血液流经滤器被浓缩的程度。滤过分数增加意味着血液浓缩，易出现滤器内凝血，应当限制基于血浆的滤过分数 <30% 。限制滤过

18、分数的 核心是限制滤器后或者滤器中血液的HCT ,防止由于血液过度粘稠而致凝血。HCT 在 40%以下是可以接受的。一般情况下认为滤过分数超过 30% 则会明显增加滤器凝血风险，通过 下例说明。例 6: CVVH , BWt60kg , HCT 30% , BFR150ml/min , 后稀释， CRRT 时滤过分数为 30% 。血浆流量： 150X( 1-HCT )=105ml/min ，经超滤后剩余血浆流量 105X( 1-30% )=73.5ml/min , 则血液流出滤器 时的 HCT 变为( 150 X 30% ) / ( 73.5+150 X 30% ) =38% ，已与 40%的

19、上限 接近，因此， CRRT 时滤过分数 不应超过 30% 。需要讨论的是，CRRT 患者之所以要计算 FF ，主要目的是限制滤器后或者滤器中血液的HCT过高， 防止由于血液过度粘稠而导致凝血。 对于完全前稀释而言， 血液浓缩的问题几乎可以忽略， 因为血液浓缩量 ( 也即净超滤量 ) 和血浆流量相比微不足道。只要提高前稀释置换液流量， FF 就会增加，甚至可以超过 30% ，但血液基本不会被浓缩， 滤器内血液 HCT 基本 接近体内血液的 HCT 。因此计算前稀释的 FF 毫无意义。举例如下 :例 7: CVVH ,BWt75kg , HCT 30% , BFR150ml/min , RFR

20、2000ml/h，前稀释，平衡 -100ml/h , 怎么计算FF ?先计算 UFR : 负平衡为 100ml ，故而每小时实际经滤器滤出的液体是 2000ml+100ml , 即 2100ml ，初步计算 UFR=2100/75ml/kg/h =28 ml/kg/h ; 因前稀释有一个血液被稀释而滤过 效率下降的问题， 稀 释比例 105/ ( 105+33.3 ) =75.9% ，故校正后的 UFR=2 採 75.9% =21.25 ml/kg/h 。每分钟从血浆中实际滤出的 液体为 21.25 X 75/60=26.6ml ，贝 U FF=26.6ml/105ml =25.3% 。若将

21、RFR 提高到 3000ml/h ，贝 U FF=33.3% ，而实际上血液浓缩并未增加。有人给出前稀释时 FF 的计算公式：每小时液体负平衡 /&#91;BFR X BWtX (1-HCT ) &#93; ，这 其实是错误的，这样算出来的根本不是滤过分数， 而是血液流经滤器的浓缩分数， 本例中浓 缩分数为 100/105=1.59% ，与 RFR 无关，而仅仅与平衡情况有关， 而且 1.59% 的浓缩几乎 可以忽略。对于前稀释 +后稀释的情况，计算滤过分数有多少意义呢？举例: 例 8: CVVH , BWt75kg , HCT 30%BFR150ml/min ，前稀释 RFR 2000ml/h ，后稀释 RFR2000ml/h ，平衡 -100ml/h ，计算 FF ?先计算 UFR : 负平衡为 100ml ，故而每小时实际经滤器滤出的液体是 2000ml +2000ml +100ml ，即 4100ml ，初步计算 UFR=4100/75ml/kg/h =54.67ml/kg/h ; 因前稀释有一个血 液被稀释而滤过效率下降的问题( 注意，所有 4100ml 滤出液均来自被前稀释所稀释后的血浆)