速碧林复习骨科与非vte预防

1、A9 专刊FOR INTERNAL USEONLY2012 年 2 月 7 日，国际权威医学杂志 CHEST 公布了美国胸科医师学会循证临床实践指南第 9 版 (A9)本期 newsletter 将接受骨科和非骨科手术患者的9 在 A8 基础上新增和改动VTE 预防，与大家A部分的摘要，供大家学习和参考。2.1.1. 对于接受全髋关节置换（THA）或全膝关节矫形（TKA）的患者，我们建议使用下述 中的一种进行预防至少10至14天，：低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、阿哌、加群、利伐、低剂量普通肝素（LDUH）、调整剂量维生素K拮抗剂（VKA）、匹林（均为1B级），或间歇充气加压器械（IPCD

2、）（1C级）。内部材料，个人学习使用有效期至：2015 年 9 月CNRX/NAD/0016/13骨科手术VTE预防的推荐意见概要前言Medical Information E-newsletterIssue 17A9 VTE 指南更新 ISep 2013（骨科与非骨科手术 VTE 预防）A9 专刊FOR INTERNAL USE ONLY说明：对于住院和门诊患者，我们建议只使用便携式、电池供电的IPCD，以便能每天准确和报告住院和门诊患者的配带时间。应努力每天使用18小时以上。一个组的成员强烈认为，不应把单用匹林作为选择之一。2.1.2. 对于接受髋部骨折手术（HFS）的患者，我们建议使用下

3、述预防中的一种至少10至14天：LMWH、磺达肝癸钠、LDUH、调整剂量VKA、匹林（均为1B级）或IPCD（1C级）。说明：我们建议只使用便携式、电池供电的IPCD，以便能每天准确和报告住院和门诊患者的配带时间。应努力每天使用18小时以上。一个匹林作为选择之一。组的成员强烈认为，不应把单用2.2. 对于接受骨科大手术（THA、TKA、HFS）且接受LMWH作为 预防措施的患者，我们建议在术前12小时或以上开始用药，或在术后12小时或以上开始用药，而不是在术前4 小时内或术后4小时内（1B级）。2.3.1. 对于接受THA或TKA手术的患者，不论是否同时使用IPCD或治疗时间多长，我们建议优先

4、选用LMWH，可选其他替代：磺达肝癸钠、阿哌、加群、利伐、LDUH（均为2B级）、调整剂量VKA或匹林（均为2C级）。说明：如果在术前开始给予LMWH，我们建议在手术前12小时。那些重视每天注射LMWH带来的不便，且轻视替代局限性的患者，很可能会选择替代。替代的局限性有：增加的可能性（磺达肝癸钠、利伐和VKA），可能降低疗效（LDUH、VKA、匹林和单用IPCD），及缺乏长期安全性数据（阿哌、加群和利伐沙班）。而且，那些重视避免治疗。并发症且轻视其不便的患者，很可能会选择IPCD优于2.3.2. 对于接受HFS手术的患者，不论是否同时使用IPCD或治疗时间多长，我们建议优先选用LMWH，可选的

5、其他替代有：磺达肝癸钠、LDUH（2B级）、调整剂量VKA或匹林（均为2C级）。说明：对于手术时间很可能推迟的患者，我们建议在入院和手术之间的时间开始给予LMWH，但是建议LMWH给药时间要在手术前至少12小时。那些重视每天注射LMWH带来的不便，且轻视替代局限性的患者，很可能会选择替代。替代的局限性有：增加的可能性（磺达肝癸钠），可能降低疗效（LDUH、VKA、匹林和单用IPCD）。而且，那些重视避免物治疗。并发症且轻视其不便的患者，很可能会选择IPCD优于药2.4. 对于接受大型骨科手术的患者，我们建议预防延期至患者出院后，最长至术后35天，而不是仅10至14天（2B级）。内部材料，个人学

6、习使用有效期至：2015 年 9 月CNRX/NAD/0016/13A9 专刊FOR INTERNAL USE ONLY2.5. 对于接受大型骨科手术的患者，我们建议在住院期间给予和IPCD的双重预防（2C级）。说明：我们建议只使用便携式、电池供电的IPCD，以便能每天准确和报告住院和门诊患者的配带时间。应努力每天使用18小时以上。那些重视预防和IPCD预防措施带来的不良后果的患者，可能会拒绝使重预防措施。2.6. 对于接受大型骨科手术且风险升高的患者，我们建议使用IPCD或不给予预防，而不是治疗（2C级）。说明：我们建议只使用便携式、电池供电的IPCD，以便能每天准确和报告住院和门诊患者的配

7、带时间。应努力每天使用18小时以上。那些重视IPCD带来的不便和不适且轻视药物带来的的小幅度绝对风险的患者，当只有一项风险出现（特别是连续使用抗血小板）的情况下，选择预防血栓形成优于IPCD。2.7. 对于接受大型骨科手术且拒绝或不配合注射或使用IPCD的患者，我们建议使用阿哌或加群（如果没有阿哌或加群，可以用利伐或剂量调整VKA代替），而不是其他形式的预防措施（均为1B级）。2.8. 对于接受大型骨科手术伴风险升高或对于和机械预防都有的患者，我们不建议植入下腔静脉过滤器（IVC）作为初级预防（2C级）。2.9.对于接受骨科大手术后没有症状的患者，我们建议在出院前不要进行复式超声筛查（DUS）

8、（1B级）。超声波或3.0. 对于需要下肢制动的单纯下肢损伤的患者，我们建议不给予预防（2C级）。4.0. 对于没有VTE史的膝关节镜检查患者，我们建议不给予预防（2B级）。内部材料，个人学习使用有效期至：2015 年 9 月CNRX/NAD/0016/139 专刊AFOR INTERNAL USE ONLY非骨科手术VTE预防的推荐意见概要3.6.1. 对于接受和腹腔-盆腔普通外科手术、且VTE发生风险极低（<0.5%；Rogers评分，<7；Caprini评分，0）的患者，除尽早下床活动外，我们推荐不给予特殊的或机械（2C级）性预防措施。（1B级）3.6.2. 对于接受腹腔-盆

9、腔普通外科手术、且VTE发生风险较低（1.5%；Rogers评分，7- 10；Caprini评分，1-2）的患者，我们建议给予机械预防措施，首选间歇充气加压（IPC），优于不给予预防（2C级）。3.6.3. 对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且伴VTE中度风险（3.0%；Rogers评分，10；Caprini评分，3-4）、但没有大高度风险的患者，我们建议低分子肝素（LMWH）（2B级）、低剂量普通肝素（LDUH）（2B级）、或机械预防（首选IPC）（2C级），优于不给予预防。说明：对这类患者，7名作者中有3名强烈（1B级）推荐给予LMWH或LDUH优于不给予预防。3.6.4. 对于接受腹腔-盆

10、腔普通外科手术、且伴VTE中度风险（3.0%；Rogers评分，>10；Caprini评分，3-4）、同时伴大高度风险或一旦后果十分严重的患者，我们建议给予机械预防（首选IPC）优于不给予预防（2C级）。3.6.5. 对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且伴VTE高度风险（6.0%；Caprini评分，5）、但没有大高度风险的患者，我们推荐LMWH（1B级）或LDUH（1B级）预防优于不给予预防。我们建议在预防的基础上同时给予弹力袜（ES）或IPC等机械预防措施（2C级）。3.6.6. 对于VTE高度风险、因需要接受腹腔-盆腔手术、且没有其他大高度风险的患者，我们建议给予LMWH延期性预防（

11、4周）优于限期预防（1B级）。说明：对于重视门诊费用的患者，如果延期预防的费用由患者负担，他们可能更愿意接受限期预防，而不是延期预防。3.6.7. 对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且伴VTE高度风险、同时伴大高度风险或一旦后果十分严重的患者，我们建议给予机械预防（首选IPC）优于不给予预防，直到 风险降低，再开始给予预防（2C级）。3.6.8. 对于接受普腹腔-盆腔普通外科手术、且伴VTE高度风险（6.0%；Caprini评分，5）、且有LMWH和普通肝素或没有供应、且没有大高度风险的患者，我们建议给予低剂量匹林（2C级）、 *、或机械预防（首选IPC）（2C级）优于不给予预防。内部材料，个人

12、学习使用有效期至：2015 年 9 月CNRX/NAD/0016/13A9 专刊FOR INTERNAL USE ONLY3.6.9. 对于接受腹腔-盆腔普通外科手术的患者，我们建议不能将下腔静脉（IVC）过滤器作为VTE的初级预防措施（2C级）。3.6.10. 对于接受腹腔-盆腔普通外科手术的患者，我们建议不应进行定期静脉加压超声波检查（VCU）（2C级）。4.4.1. 对于接受心脏外科手术、且术后处理不复杂的患者，我们建议给予机械预防（首选最优配置的IPC）优于不给予预防（2C级）或预防（2C级）。4.4.2. 对于接受心脏外科手术、且因一项或多项非我们建议在机械预防的基础上增加LDUH或

13、LMWH性手术并发症预防（2C级）。时间的患者，5.4.1. 对于接受胸腔外科手术、VTE中度风险、手术期间没有高度风险的患者，我们建议给予LDUH（2B级），LMWH（2B级）或机械预防,优选IPC（2C级）优于不给予预防。说明：对这类患者，7名作者中有3名强烈推荐（1B级）给予LMWH或LDUH优于不给予预防。5.4.2. 对于接受胸腔外科手术、VTE高度风险、手术期间没有高度风险的患者，我们建议给予LDUH（1B级）或LMWH（1B级）优于不给予预防。另外，我们建议应在预防的基础上增加ES或IPC机械预防（2C级）。5.4.3. 对于接受胸腔外科手术、且伴大高度风险的患者，我们建议给予机

14、械预防（首选最优配置的IPC）优于不给予预防，直到风险降低，再开始给予预防（2C级）。6.4.1. 对于接受开颅术的患者，我们建议给予机械预防（首选IPC）优于不给予预防（2C级）或预防（2C级）。6.4.2. 对于接受开颅术、且伴VTE极高度风险（如，因行开颅术）的患者，我们建议，一旦充分止血且风险降低，则在机械预防的基础上增加预防（2C级）。7.4.1. 对于接受脊柱手术的患者，我们建议给予机械预防（首选IPC）优于不给予预防（2C级），普通肝素（2C级）或LMWH（2C级）。7.4.2. 对于接受脊柱手术、且伴VTE高度风险（或前后联合入路手术）的患者，我们建议，一旦充分止血且风险降低，

15、则在机械预防的基础上增加预防（2C级）。8.4.1. 对于严重创伤的患者，我们建议给予LDUH（2C级），LMWH（2C级）或机械预防（首选IPC）（2C级）优于不给予预防。8.4.2. 对于严重创伤、且伴VTE高度风险（急性脊髓损伤、外伤性脑损伤和脊柱手术治疗）的患者，我们建议，如果没有下肢损伤的，则在预防的基础上增加机械预防（2C级）。8.4.3. 对于严重创伤、且有LMWH和LDUH的患者，如果没有下肢损伤的，我们建议机械预防（首选IPC）优于不给予预防（2C级）。如果风险降低或肝素用药的消失，我们建议增加LMWH或LDUH预防（2C级）。内部材料，个人学习使用有效期至：2015 年 9

16、 月CNRX/NAD/0016/13A9 专刊FOR INTERNAL USE ONLY8.4.4. 对于严重创伤的患者，我们建议不应将IVC过滤器作为VTE的初级预防措施（2C 级）。8.4.5. 对于严重创伤的患者，我们建议不应定期进行VCU检查（2C级）。为了保持相关指南全貌，本文中可能涉及有关未批准的适应症和用法用推荐按中文说明书上的规定进行处方。量。内部材料，个人学习使用有效期至：2015 年 9 月CNRX/NAD/0016/13在外科手术中，用于静脉血栓形成中度或高度的情况，预防静脉血栓栓塞性疾病；治疗已形成的深静脉血栓；联合匹林用于不性心绞痛和非 Q 波性心肌梗塞急性期的治疗；

17、 在血液透析中预防体外循环中的血液块形成。本品用于进行下肢骨科手术如髋关节骨折、膝关节手术或者髋关节置换术等患者，预防静脉血栓栓塞的发生。用于无指征进行紧急(< 120 分钟)侵入性治疗(PCI)的不性心绞痛或非ST段抬高心肌梗死(UA/NSTEMI)患者的治疗。用于使用溶栓或初始不接受其它形式再灌注治疗的 ST 段抬高心肌梗死患者的治疗。补充9 专刊AFOR INTERNAL USEONLYI. Rogers 评分表*RVU 详见附件内部材料，个人学习使用有效期至：2015 年 9 月CNRX/NAD/0016/13评分与内分泌无关的手术类型呼吸及血液系统胸腹膜动脉瘤，栓子清除术/血栓

18、清除术，静脉重建，内修复术动脉瘤974口腔，上颚4胃肠道疝432麻醉学家学会ASA 体格状态3，4，5221女性1工作相对值RVU*>17310172下列条件符合 2 点转移性肿瘤手术 30 天内因化疗术前血钠>145mmol/L术前 72 小时内输袋装红细胞悬液>4 需要机械通气2下列条件符合 1 点创伤分级（清洁/污染）1术前血细胞比容38%术前胆红素>1.0mg/dl 呼吸白蛋白3.5mg/dl符合下列条件 0 分ASA 体格状态I 级RVU<100男性A9 专刊FOR INTERNAL USEONLYII. Caprini 评分表-VTE 高危评分表合计评

19、分内部材料，个人学习使用有效期至：2015 年 9 月CNRX/NAD/0016/13高危评分病史检查手术141-60（岁）计划小手术肥胖（BMI>25）不明死产，习惯性（3次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限妊娠期或产后（一月内）口服药或激素替代治疗卧床的内科患者炎症性肠病史下肢水肿静脉曲张严重的肺部疾病，含肺炎（一月内）肺功能异常，COPD急性心肌梗塞充血性心力衰竭（1 月内）败血症（1 月内）大手术史（1 月内）其他高危因素26174（岁）石膏固定（1 月内）患者需要卧床大于 72 小时（既往或现患）3>=75（岁）抗心磷脂抗体阳性中心静脉置管深静脉血栓/肺栓塞史凝血酶原 20210A 阳性腹腔镜手术（>45 分钟）血栓病史因子 V leiden 阳性大手术（>45 分钟）肝素引起的血小板减少 HIT狼疮物阳性关节镜手术未列出的先天或后天血栓形成血清同型半胱氨酸升高5脑卒中（1 月内）选择性下肢关节置换术急性脊髓损伤（瘫痪）（1 月内）髋关节，骨盆或下肢骨折多发性创伤（1 月内）总分9 专刊AFOR I